Качество ориентировки

При острых экзогенно-органических расстрой­ствах, таких как отравление фенилциклидином или электролитный дисбаланс, может возни­кать нарушение всех видов ориентировки — в собственной личности, месте, времени и ситу­ации, а также чувстве пространственного рас­положения окружающих предметов. Резкая дез­ориентировка личности в ситуации ведет к ут­рате возможности понимать суть происходящего. При нарушении других видов ориентировки личность может сохранять способность к рас­судительному согласию. Практический врач должен определить наличие и степень наруше­ния в каждом из видов ориентировки. При су­щественном нарушении как памяти, так и ори­ентировки дееспособность больного должна считаться как минимум ограниченной или же полностью утраченной. Для получения досто­верного заключения необходимо периодически проводить повторную оценку состояния боль­ного, поскольку выраженность подобных рас­стройств может колебаться с перемежающими­ся ухудшениями и улучшениями. В целом за­ключение о том, что больной в состоянии дать согласие на лечение, предполагает относительную сохранность памяти и ка­чества ориентировки.

Рис. 2.1. Оценка способности к принятию больным согласия на лечение. Адаптированный вариант Janicak PG, Bonavich PR. The borderland of autonomy: medical-legal criteria for capacity to consent. J Psychiatry & Law 1980; 8: 379

Интеллектуальные функции

Необходимо также проводить качественную оценку интеллектуальных способностей в контексте индивидуального уровня образова­ния и полученного социально-культурного опыта. Больной должен как минимум уметь вы­ражать понимание проблемы, сопоставимое с большинством людей с обычным интеллекту­альным уровнем. Познавательные процессы можно оценить, предлагая больному обобщить и по-новому сформулировать и высказать суж­дение, проблему или ситуацию, изложенные ис­следователем. Для этого требуется клинический подход как в выборе задания, на которое будет отвечать больной, так и в оценке интеллекту­ального уровня, проявленного в его ответах. Ве­роятность клинического субъективизма будет тем выше, чем сложнее исследуемый познава­тельный процесс. В этом смысле врач в состоя­нии оценить ответ больного только исходя из собственного представления об образце "разум­ного" суждения. Точкой отсчета адекватности интеллектуального функционирования яв­ляется ответ, который демонстрирует со­хранность последовательности мышления и способности к абстрактному мышлению.

Оценка восприятия действительности

Далее определяют способность понимания дей­ствительности и качество содержания мыш­ления. Это можно продемонстрировать на при­мере депрессивного больного, у которого идеи самообвинения и самоуничижения определяют его отношение к окружающему и соответствен­но искажение понимания предписываемых ему назначений. С точки зрения врача, целью пред­ложенных рекомендаций является купирование вегетативных проявлений депрессии. Больной в тяжелом депрессивном состоянии исходя из искаженных болезненных представлений о происходящем относится к этим назначениям как к заслуженному наказанию. Для того чтобы определить состояние этой сферы психической деятельности, необходимо сначала детально рассказать больному о том, на что именно на­правлено лечение и как оно будет проводить­ся, а затем попытаться выяснить отношение больного к этому.