Поздние (тардивные) экстрапирамидные побочные симптомы

Поздняя (тардивная) дискинезия представляет собой следующие патологические насильствен­ные движения, обычно ассоциирующиеся с дли­тельной (не менее двух лет) нейролептической терапией [16]:

• Комплекс насильственных движений челюстно-лицевой мускулатуры.

• Движения губами по типу чмоканья, сосания (напоминает хоботковый рефлекс).

• Хореоатетоидные движения языка.

• Жевательные движения челюстей.

• Хорееподобные и атетоидные движения ко­нечностей и частей тела.

• Любая комбинация этих симптомов.

У некоторых больных поздняя дискинезия может проявляться в течение первого года ин­тенсивной нейролептической терапии. В работе Капе показано, что у больных молодого возрас­та (в среднем 29 лет) частота возникновения поздней дискинезии составила 4% ежегодно в течение первых 5 лет [17]. Этот процент не­сколько выше у больных пожилого возраста. При длительном наблюдении выясняется, что число больных с явлениями поздней дискине­зии становится постоянным, по всей видимос­ти, за счет того, что возникновение новых случаев осложнения уравнивается числом больных со спонтанным выздоровлением. Чаще всего появление поздней дискинезии связано с уменьшением дозировки или отменой нейро-лептического препарата. Симптомы осложне­ния исчезают во время сна, а их интенсивность колеблется в период бодрствования больного. У некоторых больных эти проявления усилива­ются в состоянии волнения и в психотравми-рующих ситуациях.

В большинстве случаев эта симптоматика не прогрессирует и проявляется достаточно умеренно, но у некоторых больных она может быть столь выражена, что ведет к инвалидиза-ции больного. В настоящее время не существует надежных предикторов вероятности возникно­вения поздней дискинезии, но при этом в не­которых работах указывается, что назначение атипичных антипсихотических препаратов (клозапин, рисперидон) может вызвать анти-дискинетический эффект у отдельных больных [17]. Совершенно очевидно, что оценка всех "за" и "против" должна являться важной частью пла­нирования профилактического нейролептического лечения.

Другие поздние синдромы

От поздней дискинезии следует отличать позд­нее (но в целом возникающие несколько раньше поздней дискинезии) проявление различной экстрапирамидной симптоматики — дистонии, акатизии и др. Распространенность поздней дистонии составляет 1,5%. Она достаточно ус­тойчива даже после отмены нейролептиков и, видимо, имеет иное происхождение, чем поздняя дискинезия, так как последняя ухудшается при назначении антихолинергических препаратов, эффективных при дистонии. Лечение поздней дистонии включает отмену (по возможности) нейролептика, назначение антихолинергичес­ких средств и препаратов, вызывающих истоще­ние дофаминовой системы, таких как резерпин или тетрабеназин.

Факторы риска

Ведущим фактором риска как в плане час­тоты возникновения, так и в плане тяжести и длительности поздней дискинезии, является возраст. Наибольшему риску подверга­ются женщины пожилого возраста, а также по­жилые больные, страдающие аффективными расстройствами. В последнем случае при диаг­ностических сомнениях предпочтительно ис­пользовать для профилактического лечения ста­билизаторы настроения, а не нейролептики.

Различные аспекты терапии

Для больных с повышенной чувствительностью к лекарственной терапии наиболее важным ас­пектом профилактического лечения является подбор минимально эффективной дозировки антипсихотического препарата. Применение антипаркинсонических средств может усиливать проявления поздней дискинезии, а назначение резерпиноподобных препаратов или средств, повышающих содержание ацетилхолина в голов­ном мозге (физостигмин, холин, лецитин), уменьшает их выраженность [18]. Трактовка ре­зультатов подобного лечения осложнений не­однозначна. Во многих случаях после отмены нейролептиков происходит спонтанное исчез­новение симптомов поздней дискинезии. С дру­гой стороны, у некоторых категорий больных частота спонтанного развития признаков по­здней дискинезии достигает 50% [19]. В то же, время еще за столетие до появления нейролеп­тиков Крепелин описал явления поздней д кинезии у больных шизофренией.

Атипичные антипсихотические препараты, острый экстрапирамидный синдром и поздняя дискинезия

Клозапин

Считается, что блокада дофаминовых ре­цепторов, вызванная применением нейро­лептиков, приводит к "денервации" и по­вышенной чувствительности с последую­щим увеличением количества рецепторов. Как уже отмечалось, клозапин не вызывает по­явления экстрапирамидной симптоматики. От­мечаемое в некоторых исследованиях наличие незначительной ЭПС у больных на фоне лече­ния клозапином скорее является следствием ошибочной диагностики, при которой некоторые психотические проявления принимаются за симптомы акатизии или ригидности. Если бы клозапин вызывал появление ЭПС, то в равной степени были бы свидетельства появления ди-стонии. В отдаленной перспективе существует возможность появления таких осложнений при применении клозапина, однако, значительно меньшая, чем при применении нейролептиков. Для выяснения этого вопроса требуется прове­дение контролированного (плацебо—клоза­пин) исследования с достаточной статистичес­кой значимостью (около 5 лет наблюдения и несколько тысяч больных в выборке).

В процессе нескольких исследований на­блюдали за небольшим числом больных, ко­торые были переведены на назначения клоза­пина на срок от трех недель до шести месяцев [20-23]. Состояние больных в плане интенсив­ности побочной симптоматики улучшалось, од­нако окончательного вывода по материалам этих исследований сделать нельзя. Теоретичес­ки можно предположить, что если клоза­пин не вызывает ЭПС, то он, следователь­но, не должен вызывать поздней дискине­зии. Другие атипичные антипсихотические препараты существуют на рынке недостаточно долго для того, чтобы можно было говорить об их способности вызывать позднюю дискинезию. Таким образом, можно согласиться с Casey, ко­торый недавно написал: "...Возможно, соедине­ния, ассоциирующиеся с низким уровнем ЭПС, так же редко вызывают позднюю дискинезию, но для подтверждения этого требуются обшир­ные проспективные исследования" [24]. Дей­ствие клозапина положительно сказывается на проявлениях как дистонии, так и поздней дис­кинезии, хотя для большинства нейролептиков справедливо другое — положительное действие на дистонию связано с повышением частоты появления поздней дискинезии [20, 25-27]. По­этому практический врач должен проявлять осторожность, выявляя поздние осложнения при лечении любым антипсихотическим пре­паратом. Осложнения нейролептической тера­пии могут быть купированы большими дозами клозапина. Антипсхотический эффект клозапи­на достигается при дозировках, намного более низких, чем те, которые теоретически можно также является производным дибензотиазепи-на. Квитиапин обладает сродством к многочис­ленным рецепторам головного мозга, при про­ведении доклинических испытаний не обнару­жил свойства вызывать экстрапирамидную симптоматику, предположительно оказывает антипсихотическое действие и не вызывает повышения уровня пролактина в плазме крови.