Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

Примеры: аддиктивные расстройства, анорексия, булимия и т.д.

Расстройство пищевого поведения

Основные варианты расстройства пищевого поведения:

• Нервная анорексия - расстройство пищевого поведения, характеризующееся преднамеренным снижением веса, вызываемым и поддерживаемым самим пациентом в целях похудения или для профилактике набора лишнего веса. Приводит к болезненному истощению. Снижение на 15% от ожидаемого снижения массы тела – анорексия. Варианты анорексии:

1. Ограничительный тип – снижение массы тела достигается исключительно отказом от еды.

2. Очистительный тип – самоограничение дополняется использованием дополнительных средств (препараты, вызывание рвоты)

Наблюдается: искаженная схема тела. Психологические особенности: повышенная требовательность к себе (комплекс отличницы), трудности межличностных отношений, что трактуется как результат внешнего вида, непринятие собственной женственности (внутренний протест в отношении матери; мать, как неприемлемый образец женского начала). Нервная анорексия часто сочетается с депрессией, что осложняет психотерапию. Заболевание психогенное.

• Нервная булимия – очистительный вариант нервной анорексии, при нормальной весе.

• Психогенное переедание – расстройство пищевого поведения, связанное с невозможностью контролировать объемы приема пищи, связанные с импульсивным, неконтролируемым приемов чрезмерных объемов пищи.

Концепции возникновения психосоматических заболеваний

• Конверсионная модель

В понимании Фрейда благодаря конверсии неприятное представление становится безвредным потому, что его «сумма возбуждения» переводится в соматическую сферу. Симптом связывает психическую энергию и оставляет непереносимое представление неосознанным, однако требует дополнительного внимания и вторично приводит к усилению либидинозного замещения и, таким образом, имеет характер как удовлетворения, так и наказания. Фрейд всегда отстаивал свою позицию, согласно которой необходима «соматическая готовность» – физический фактор, который имеет значение для «выбора органа» и который можно представить себе в процессе его возникновения, начиная от генетической диспозиции, в виде существующей на данный момент перегрузки органа вплоть до ранних детских следов в рамках особого телесного опыта. Хотя вследствие общественного развития такие конверсионные симптомы стали более редкими, теоретическая и терапевтическая действительность этой модели у определённых пациентов с истерическими симптомокомплексами, параличами, нарушениями чувствительности или эмоциональности неоспорима.

Истерия как психопатологический синдром вызывается, по мнению З. Фрейда, неразрешенным эмоциональным конфликтом (психической травмой), осознание которого не поощряется социальными нормами. Другими словами, вместо того чтобы быть отреагированными в спонтанном выражении, испытываемые человеком отрицательные эмоции, возникающие при травмирующем событии, подавляются. Однако вызываемое аффектом энергетическое напряжение никуда не девается и обращается в болезненный симптом. Отсюда возникает представление о конверсионном (conversion — обращение, переход из одного состояния в другое) механизме истерических расстройств, когда болезненный симптом выступает символическим выражением эмоционального конфликта. Нарушение телесной функции есть соматизированное выражение несовместимых с осознаваемым «Я» идей.

Неотреагированный вытесняемый эмоциональный (внутриличностный) конфликт становится энергетическим резервуаром, подпитывающим болезнь. Следовательно, для прекращения истерического расстройства необходимо осознание этого конфликта, добиться чего можно за счет актуализации личностных ресурсов самого пациента. Дальнейшее развитие этой идеи пошло по пути поиска и совершенствования метода актуализации личностных ресурсов. Поэтому психосоматические нарушения в психоанализе долгое время отождествлялись только с конверсионным психическим расстройством.

Конверсионная модель особенно хорошо объясняет нарушения произвольной моторики (невротически обусловленные параличи и речевые нарушения). Она может быть также полезна для понимания психогенных расстройств чувствительности, нарушений походки, ощущения кома в пищеводе при истерии, определенных болевых состояний, мнимой беременности. При этом важно, что телесный симптом символизирует бессознательный конфликт пациента , имеющий, по Фрейду, преимущественно генитально-сексуальную (эдипальную) природу. В соответствии с конверсионной моделью, с появлением соматического симптома пациент испытывает эмоциональное облегчение благодаря смягчению гнета бессознательного конфликта. Крайне важным было обнаружение Фрейдом основы механизма диссоциации — активного процесса психологической защиты, феномена вытеснения из сознания угрожающих или нежелательных содержательных элементов. Эмоция, которая не могла быть выражена, оказывалась превращенной в физический симптом, представлявший собой компромисс между неосознаваемым желанием выразить мысль или чувство и страхом возможных последствий.

• Концепция потоков конверсий (Дойч)

Согласно концепции конверсионного потока, процессы конверсии не ограничиваются неврозами и органические симптомы предстают выражением невротических конфликтов так же, как и другие формы психогенных заболеваний. В каждой органической болезни в малом масштабе разыгрывается невроз, а переход в соматику происходит потому, что обеспечивает менее значительный расход психической энергии, чем при формировании невротических симптомов. Ф. Дойч утверждал, что если бы не существовало органической патологии, то неврозы стали бы угрожать людям в большей степени.

• Десоматизация – ресоматизация Шур

Психоаналитическая модель для объяснения психосоматических бо¬лезней, предложенная М. Schur (1897-1969) в 1955 году. В ее основе лежит понятие «регрессия» — возврат с высшей на низшую стадию развития. Развитие здорового ребенка Шур характеризует как про¬цесс «десоматизации». Он исходит из наблюдения, что грудные дети в силу их недоразвитых, недифференцированных психических и сома¬тических структур на внешние воздействия реагируют диффузно, прежде всего, соматически и бессознательно (первичные психичес¬кие процессы, по Фрейду).

Психический и соматический элементы в реакциях у них еще нерасторжимо связаны друг с другом. По мере взросления соматических форм реагирования становится меньше, и ребенок начинает позволять все более осознанные, когнитивные формы проработки опасностей и ситуаций страха (вторичные пси¬хические процессы, по Фрейду), т.е. он реагирует преимущественно через состояния психического возбуждения.

Шур рассматривал психосоматическую регрессию (ресоматизация) как шаг назад к первоначальному уровню, на котором душа и тело еще реагировали как единое целое, соматически разряжая на¬пряжение. Ресоматизация возможна при «слабости» и нестабильно¬сти «Я», когда в отягощающих ситуациях активизируются бессозна¬тельные, невротические конфликты и под давлением неуверенности в себе может наступить регресс на инфантильно-соматические, фи¬зиологические формы реагирования. Предполагается, что привыч¬ная фиксация таких форм реагирования удовлетворяет постулату специфичности.

Шур, личный врач Фрейд а и тоже психоаналитик, предложил модель десоматизсшии и ресоматизации, согласно которой в раннем детстве для человека характерно единое «психофизиологическое переживание» . Аффект ы еще в значительно й мере связан ы с сопровождающим и их соматическим и процессами. Например , ребенок испытывает страх (реакция на психическом уровне) и одновременно дрожит , потеет, учащенно дыши т (реакция на соматическом уровне). Шур описывает дальнейшее развитие ребенка как процесс десоматизации, в ходе которого либидонозные и агрессивные энергетические напряжения нейтрализуются, совершенствуются. П о мере взросления вегетативные процессы отвода либидонозного и агрессивного напряжения все более отходят на задний план. Шур считает, что активные действия и соматические реакции постепенно заменяются речью и внутренним и переживаниями.

Психосоматический симптом возникает, по Шуру, когда при сильной нагрузке нарушается психодинамическое равновесие и происходит внезапный прорыв бессознательного материала в форме преэдипальных или эдипальных инстинктивных желаний и механизмы защиты Я не срабатывают. Все формы психосоматических расстройств сопровождает «нарциссический регресс», который проявляется в органической симптоматике.