Тяжелая или неясной этиологии диарея

Водная диарея большого объёма, необъяснимая мальабсорбция, воспалительная или малого объёма водная диарея.

Сбор кала (48–72 часа) на фоне обычного питания, затем в течение 48 часов голодания

Измерение нейтрального жира, натрия, калия, подсчет осмотического разрыва, исключение приема слабительных

Стул более 1 л в сутки и часто более 3 л в сутки.

Нет ответа на голодание. Нормальный осмотический интервал

Стул менее 500 мл в сутки. Уменьшается при голодании. Функциональная диарея, нет осмотического интервала

Стул 500–3000 мл в сутки.

Различный ответ на голодание

Злокачественные эндокринные новообразования:

1. Гастринома (↑ уровня гастрина в крови)

2. Випома (↑ уровня ВИП в крови, более 3 л в сутки)

3. Карциноид (↑ 5-ОИУК в моче)

4. Глюкагонома (↑ глюкагона в крови)

5. Медуллярный рак щитовидной железы (↑ уровня кальцитонина в крови)

Неэндокринные злокачественные опухоли:

–Мастоцитоз (↑ уровня гистамина в моче)

–Ворсинчатая аденома (гипокалиемия, диагноз при колоноскопии и биопсии)

Стимуляция секреторной диареи:

–Чаще женщины

–Следы слабительных в кале

Хроническая идиопатическая диарея: диагноз исключения

Воспалительная диарея: Микроскопический колит, эозинофильный гастроэнтерит, ВЗК

Нет осмотического интервала, диагностика при эндоскопии и биопсии

Диабетическая или алкогольная диарея:

Анамнез, дианоз исключения

Стимуляция осмотической

диареи:

Осмотический интервал,

↑ магния и фосфатов

Рисунок № 3. Алгоритм диагностики болезней тонкой кишки

ВЫЯВИТЬ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ

Хроническая диарея

Энтеропатия с потерей белка

Кровотечения

Синдром нарушенного всасывания

Синдром хронической непроходимости

Гистологич. исслед-я

Рентгенологич. исслед-я

Эндоскопич. исслед-я

Иммунология.исслед-я

Признаки болезней

Норма; дистрофич.изм-я

Норма; дискинетич.изм-я

Признаки болезней

Признаки болезней

Норма

Норма

Признаки болезней

Глютеновая энтеропатия. Болезнь Уиппла. Амилоидоз. Первичная лимфангиоэктазия. Эозинофильный гастроэнтерит.

Болезнь Крона, опухоли, туберкулёз кишечника, дивертикулёз, аномалии ротации кишечника, лимфома. Мезентериальная ишемия.

Общая вариабельная гипогаммаглобулинемия. Болезнь тяжелых альфа-цепей. Глютеновая энтеропатия.

Синдром раздраженного кишечника, энтеропатии, дисахаридазная недостаточность

Рисунок № 4. Алгоритм обследования и лечения больных с запорами

Запор – затрудненная, редкая (2 раза в неделю и реже) дефекация с ощущением неполного опорожнения

кишечника

Особенности питания

• Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки

• Малое количество жидкости

• Употребление термически обработанной пищи

Коррекция диеты

да

Сопутствующие заболевания (СД, гипотиреоз, гиперкальциемия, неврологические нарушения, психические расстройства)

Прием медикаментов

(опиаты, психотропные седства, блокаторы Са²⁺ каналов, противосудорожные)

нет

Лечение основного заболевания

Проведение ирригоскопии

да нет нет да

По возможности, отмена или замена препарата

Наличие патологических изменений

Функциональный запор

Болезнь Гиршпрунга, опухоли, суживающие просвет

нет да

Дивертикулы

Проведение пассажа по кишке с радиоактивной меткой в течение 5 дней

Хирургическое лечение

Замедление эвакуации менее 80% радионуклида за этот период

• Коррекция диеты

• Слабительные, увеличивающие объем каловых масс

• Осмотические слабительные

• Слабо абсорбируемые диолигосахара

• Прокинетики

да нет

Нарушение пропульсивной активгости толстой кишки

Изменения аноректальной области

• Коррекция диеты

• Слабительные, увеличивающие объем каловых масс

• Осмотические слабительные

• Слабо абсорбируемые диолигосахара

• Прокинетики

• Субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом

Подбор терапии осуществляется в специализированных учреждениях

(бифиббактертерапия, аноректальная миотомия)

Таблица № 17

ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ДЕФИЦИТА ЖИРОРАСТВОРИМЫХ ВИТАМИНОВ И МИНЕРАЛЬНЫХ ВЕЩЕСТВ

Витамины	Клинические проявления дефицита
Витамин А	Снижение сумеречного зрения («куриная слепота») Ксерофтальм (сухость роговицы)
Витамин D (D2 и D3)	Мышечная слабость Остеомадляция Нарушение минерализации костей Гипофосфатемия
Витамин К	Геморрагический синдром Нарушение свертывания крови Увеличение протромбинового времени
Витамин Е (-токо-ферол)	Миопатия дегенеративные изменения миокарда и скелетных мышц) Атаксия Ретинопатия Повышение проницаемости и ломкость капилляров
Минеральные вещества	Клинические проявления дефицита
Кальций	Мышечная слабость Остепороз и остеомаляция Судороги Аритмии
Магний	Парестезии Судороги Остеопороз Аритмии
Фосфор	Мышечная слабость Офтальмоплегия Остеомаляция Гемолитическая анемия
Медь	Депигментация кожи Анемия и нейтропения Дефекты соединительной ткани Слабость
Железо	Микроцитарная гипохромная анемия Глоссит Ломкость и истончение ногтей Ломкость волос Повышенная утомляемость, слабость
Цинк	Анорексия Потеря вкуса и запаха Диарея иммуносупрессия гиперкератоз

Таблица № 18

Алгоритм лечения панкреатической стеатореи (по Н.Б. Губергриц, 2000)

I этап Ограничение употребления жиров до 40-60 г/сут

Нет эффекта

II этап Коррекция желудочной секреции при гипоацидности

Нет эффекта

III этап Стимуляция препаратами кальция, ксантинами, холецисто-

кинин-октапептидом, депо-секретином и др. (при отсутст-

вии обструкции)

Нет эффекта

IV этап Назначить липазу 20000 ЕД/сут

Нет эффекта

V этап Увеличить дозу липазы в 2-4 раза

Нет эффекта

VI этап Убедиться в выполнении больным рекомендаций, уточнить

сроки годности препаратов

Нет эффекта

VII этап Деконтаминация тонкой и толстой кишки

Нет эффекта

VIII этап Ограничить употребление жиров до 20-30 г/сут

Нет эффекта

IX этап Уточнить диагноз

Рисунок № 6. Бристольская шкала изменений кала

(приводится по Г.Е. Ройтбергу и А.В. Струтынскому, 2007)

Тип 1. Отдельные твердые комки, как орехи, трудно продвигаются по кишечнику («овечий» кал)

Тип 2. В форме колбаски, но комковатый

Тип 3. В форме колбаски, но с ребристой поверхностью

Тип 4. В форме колбаски или змеи, гладкий и мягкий

Тип 5. Мягкие маленькие комки (или шарики) с ровными краями

Тип 6. Рыхлые частицы с неровными краями, кашицеобразный стул

Тип 7. Водянистый, без твердых частиц

А

1

2

3

4

Б

5

6

7

8

Рисунок № 8. Зоны пальпаторной болезненности живота.

А – линия, соединяющая правую подмышечную впадину и пупок

Б – линия, соединяющая пупок с серединой левой рёберной дуги

1 – пилородуоденальная зона (располагается между точкой Маккензи и солярной зоной)

2 – точка Маккензи желчного пузыря (на пересечении правой рёберной дуги и края прямой мышцы живота)

3 – точка Дежардена (находится на расстоянии 6 см от пупка по линии «А»

4 – зона Шоффара-Риве (на 6 см выше пупка справа между средней линией и линией «А»)

5 – точка Мейо-Робсона (на границе средней и наружной трети линии «Б»

6 – точка Кача (хвоста поджелудочной железы)

7 – зона Губергрица-Скульского

8 – пупок

Таблица № 28

АЛГОРИТМ РАЦИОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕВОГО АБДОМИНАЛЬНОГО СИНДРОМА (по В.Т. Ивашкину, 2002)

I ступень
Боли в животе при функциональной диспепсии, СРК лекого течения, дисфункции сфинктера Одди, обострении желнокаменной болезни и др.	дротаверин (неселективный миотропный спазмолитик) мебеверин (селективный миотропный спазмолитик, блокатор натриевых каналов) пинаверия бромид (селективный блокатор кальциевых каналов) гиосцина бутилбромид (высоко селективный М–холиноблокатор)
II ступень
Боль длительная, интенсивная и усиливающаяся, нарушается её восприятие (СРК средней тяжести и тяжелый, дисфункция или стеноз сфинктера Одди, обострение ЖКБ, хронического панкреатита и др.)	К терапии присоединяют: блокаторы серотониновых рецепторов НПВП ненаркотические анальгетики психотропные средства
III ступень
Боли сильные, интенсивные и устойчивые к лечению: хронический панкреатит тяжелого течения, хронические заболевания кишечника, онкопатология и др.,	В терапии применяются: психотропные средства ненаркотические анальгетики наркотические средства

Таблица № 29