Методы диагностики гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни

Метод

Эндоскопия

24-часовая

РН-метрия

Манометрия

Рентгенологическое исследование

Тест Берштейна (появление симптоматики ГЭРБ при перфузии в пищевод 0,1N раствора HCl)

Пробный

курс ингибитора протонной помпы

Достоинства

Позволяет

выявить и классифицировать эзофагит,

выявить пищевод Баррета и провести забор биоптатов.

Позволяет

количественно описать РН и эпизоды рефлюкса,

оценить связь рефлюкса с симптомами.

Позволяет

определить давление нижнего пищеводного сфинктера, что имеет значение для решения вопроса об оперативном лечении ГЭРБ.

Необходимо при наличии дисфагии. Позволяет выявить органические изменения (стриктуру, язву, грыжу ПОД). Рефлюкс определяется у 10–50% больных ГЭРБ.

Позволяет определить чувствительность слизистой оболочки пищевода к кислоте. Может быть положительным при отсутствии изменений при эндоскопии или РН-метрии.

Один из методов диагностики эндоскопически негативной ГЭРБ.

Ограничения

Около 50–60% больных, страдающих от симптомов ГЭРБ, не имеют поражения пищевода, визуализируюмого при эндоскопии.

Не выявляет повреждение пищевода, дает нормальные показатели у 14–29% больных с эндоскопически подтвержденным эзофагитом.

Не позволяет оценить наличие эзофагита. Низкие значения давления нижнего пищеводного сфинктера часто встречаются у здоровых лиц.

Возможно выявление эзофагита, однако, чувствительность метода невелика.

Чувствительность теста составляет 42–100% (среднее – 77%),

специфичность 50–100% (средняя – 68%).

Несмотря на имеющиеся клинические исследования, препараты не зарегистрированы для такого показания.

Методы первичной диагностики

Схемы эрадикационной терапии

инфекции H. pylori

Неинвазивные

(не связаны с проведением ФГДС)

Инвазивные

(необходимо проведение ФГДС)

Тройные схемы первой линии:

• ингибитор протонной помпы или ранитидин висмут цитрат в стандартной дозе 2 раза в день

• + кларитромицин 500 мг 2 раза в день

• + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или

метронидазол 500 мг (или тинидазол в той же дозе) 2 раза в день

Тройная терапия проводится 10–14 дней.

Схемы второй линии

Тройная схема второй линии:

• левофлоксацин 0,5 в/в 2 раза в день

• ИПП в стандартной дозе

• амоксициллин1000 мг 2 раза в день

Квадротерапия:

• ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день

• + висмута субсалицилат/-субцитрат 120 мг 4 раза в день

• + метронидазол 500 мг 3 раза в день

• + тетрациклин 500 мг 4 раза в день

Терапия третьей линии

После неэффективной терапии второй линии лечение должно основываться на тестах чувствительности к антибиотикам, по возможности.

В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитро-мицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии.

После неудачи квадротерепии с препаратом висмута рекомендуется назначение тройной терапии с левофлоксацином.

• Дыхательный тест с мочевиной, меченной ¹³С

• ПЦР-диагностика в кале

• Определение антигена H. Pylori в кале (доступен в научных целях)

• Определение антител H. Pylori в сыворотке крови (для серологического исследования чаще всего используется иммуноферментный анализ)

• Быстрый уреазный тест

• Гистологическое исследование (препараты окрашены по Гимза, Грамму и др. методами)

• ПЦР-диагностика в биоптате мазки-отпечатки

• Бактериологическое исследование (доступно в научных целях)

Методы диагностики эрадикации

инфекции H. Pylori:

• проводятся спустя минимум 4 недели после курса антихеликобактерного лечения

• при использовании инвазивных методов обязательно исследование нескольких биоптатов из антрального отдела и из тела желудка

Неинвазивные

Инвазивные

• Дыхательный тест с мочевиной, меченной ¹³С (общепризнанный метод для контроля успешности эрадикации)

• ПЦР-диагностика в кале

• Определение антигена H. Pylori в кале (доступен в научных целях)

• Быстрый уреазный тест

• Гистологическое исследование (препараты окрашены по Гимза, Грамму и др. методами)

• ПЦР-диагностика в биоптате (мазки-отпечатки)

Бактериологическое исследование (доступно в научных целях)

Тип

диареи

Патогенетические

механизмы

Характеристика стула

I. Секреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)

1.1. Пассивная секреция

1.1.1. Увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла)

1.1.2. Увеличение гидростатического давления вследствие надостаточности правого желудочка сердца

1.2. Активная секреция

1.2.1. Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилциклаза–цАМФ

1.2.1.1. Желчные кислоты

1.2.1.2. Жирные кислоты с длинной цепью

1.2.1.3. Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки)

1.2.2. Секреторные агенты, связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами

1.2.2.1. Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло)

1.2.2.2. ВИП, глюкагон простагландины, серотонин, сурстанция Р

1.2.2.3. Бактериальные токсины (стафилококк, клостридиум перфрингенс и др.)

Обильный,

водянистый

II. Гиперосмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов)

2.1. Нарушения переваривания и всасывания

2.1.1. Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции)

2.1.2. Нарушение мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др.)

2.1.3. Нарушения полостного пищеварения

2.1.3.1. Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы)

2.1.3.2. Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки)

2.2. Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой

2.2.1. Резекция тонкой кишки

2.2.2. Энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона)

Полифекаля

Стеаторея

III. Гипер- и гипокинетическая (повышенная или замедленая скорость транзита кишечного содержимого)

3.1. Повышенная скорость транзита химуса по кишечнику

3.1.1. Неврогенная стимуляция (синдром раздраженного кишечника, диабетическая энтеропатия)

3.1.2. Гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин)

3.1.3. Фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенолфталеин)

3.2. Замедленная скорость транзита

3.2.1. Склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения тонкой кишки)

3.2.2. Синдром слепой петли

Жидкий или кашицеобразный, необильный

IV. Экссудативная («сброс» воды и электролитов в просвет кишки)

4.1. Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)

4.2. Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, салмонеллез)

4.3.Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки

4.4. Энтеропатии с потерей белка

Жидкий, необильный, слизь, кровь

Мальабсорбци первичная

Мальабсорбция вторичная

• Наследственные нарушения структуры слизистой оболочки кишечной стенки

• Генетически обусловленная кишечная ферментопатия (недостаток или отсутствие необходимых ферментов)

• Приобретенные вследствие перенесенных заболеваний структурные изменения слизистой оболочки тонкой кишки

• Синдром нарушенного пищеварения