Объективное исследование

При внешнем осмотре обратить внимание на его внешний вид, положение в постели, окраску кожных покровов, манеру держаться, говорить.

Вынужденное положение занимает пациент при приступе бронхиальной астмы- сидя, опираясь на руки; вынужденное положение, лежа на одном боку занимают пациенты с преиму­щественно односторонним поражением органов дыхания.

Пациент с хроническим обструктивным заболеванием легких нередко дышит, особенно выдыхает воздух, через полусомкну­тые губы. Можно выявить изменение голоса (охриплость, афо­ния), замедленную, прерывистую речь при разговоре.

Кожные покровы могут быть цианотичными, бледными, ги-перемированными, с герпетическими высыпаниями. Цианоз яр­че выражен на губах, мочках ушей, щеках, ногтевых ложах, но может быть диффузным. Диффузный (центральный) цианоз особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конеч­ностях.

При осмотре шеи у больных с диффузной эмфиземой, легоч­ным сердцем можно выявить набухание вен шеи. У больных с хроническими нагноительными заболеваниями легких часто вы­является утолщение концевых фаланг пальце рук (симптом «ба­рабанные палочки») с характерной деформацией ногтевых пла­стинок в виде «часовых стекол».

Осмотр грудной клетки проводится в положении пациента стоя или сидя, последовательно сверху вниз, спереди назад, со здоровой стороны на больную.

Определяют форму грудной клетки. Учитывая соотношение переднее-заднего и бокового размеров, выраженность над- и подключичных ямок, величину эпигастрального угла, ход ребер в боковых отделах, расположение лопаток.

Форма грудной клетки может быть физиологической и пато­логической.

Физиологические формы грудной клетки:

• Нормостеническая (коническая) грудная клетка у лиц нормостенического телосложения, переднезадний раз­мер грудной клетки больше бокового, надключичные ямки выражены незначительно, эпигастральный угол приближается к 90 градусам, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

• Гиперстеническая грудная клетка у лиц гиперстениче-ского телосложения имеет цилиндрическую форму, пе­реднезадний размер грудной клетки приближается к боковому, надключичные ямки отсутствуют, эпигаст­ральный угол больше 90 градусов, направление ребер вбоковых отделах приближается к горизонтальному, ло­патки плотно прилегают к грудной клетке, грудной от­дел туловища по своей высоте меньше брюшного.

• Астеническая грудная клетка у лиц астенического те­лосложения удлиненная, узкая (уменьшен как передне-задний размер грудной клетки), так и боковой), над­ключичные ямки отчетливо выражены, эпигастраль-ный угол меньше 90 градусов, ребра в боковых отделах приобретают вертикальное направление, межреберные промежутки расширены лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, грудной отдел туловища по своей высоте больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки:

• Эмфизематозная грудная клетка- укороченная, резко расширенная, бочковидная, приподнята как в положе­нии максимального вдоха. Ребра расположены гори­зонтально, плечи высоко подняты, шея короткая. На­блюдается при бронхиальной астме, при эмфиземе лег­ких.

• Паралитическая грудная клетка - резко удлинена, уп­лощена, опущена, как при положении максимального выдоха. Ребра сильно наклонены книзу, ключицы резко выступают, над- и подключичные ямки западают. На­блюдается при туберкулезе легких, раке легкого, у рез­ко исхудавших лиц астенического телосложения.

• Рахитическая грудная клетка - имеет два характерных признака: резко выдающуюся вперед грудную кость в виде вертикального («куриная грудь), или горизон­тального выступа, четкообразные утолщения на месте перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»).

Выделяют деформацию грудной клетки: выбухание или за-падение частей грудной клетки, неправильное расположение ключиц, лопаток, искривление позвоночника.

Искривления позвоночника: вбок (сколиоз), назад (кифоз) с образованием горба, вперед (лордоз), сочетанные искривления в сторону и сзади (кифосколиоз). Эти деформации грудной клетки ведут к тяжелым нарушениям функции органов дыхания.

Односторонние деформации грудной клетки:

• Увеличение в размерах одной из половин грудной клетки из-за скопления жидкости в плевральной полос­ти (гидроторакс), из-за скопления воздуха в плевраль­ной полости (пневмоторакс).

• Уменьшение в размерах одной половины или части грудной клетки из-за удаления части или всего легкого (лобэктомия, пульмоэктомия) при туберкулезе легких, раке легкого, ателектазе (спадении) легкого, при плев­ральных спайках.

При осмотре обращают внимание на участие обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Отставание одной из половин может наблюдаться при крупозной пневмонии, абсцессе легко­го, плевритах и др.

Определяется тип дыхания, ритм, частота дыхательных дви­жений.

Тип дыхания. Физиологические варианты: грудной (ребер­ный), брюшной (диафрагмальный), смешанный.

• Грудной тип дыхания определяется, если дыхательные движения осуществляются за счет сокращения межре­берных мышц. Такой тип дыхания чаще встречается у женщин.

• Брюшной тип дыхания определяется, если дыхатель­ные движения осуществляются главным образом диа­фрагмой. Он чаще встречается у мужчин.

• Смешанный тип дыхания- дыхательные движения производятся за счет сокращения межреберных мышц и диафрагмы. Встречается у лиц пожилого возраста.

Проводится подсчет частоты дыхания. Нормой для взрослого человека в покое являются 16-20 дыхательных движений в 1 минуту. Учащение частоты дыхания (тахипноэ) в норме отме­чается при физическом и нервно-психическом перенапряжении, а также при лихорадке, при большинстве заболеваний органов дыхания (пневмония, эмфизема легких, ателектаз, бронхиты, плевриты и,др.). Урежение дыхания (брадипноэ) наблюдается во сне, а также при сужении гортани или трахеи, во время приступа бронхиальной астмы.

Определение ритма дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное. Нарушения ритма дыхания возникают чаще всего при расстройствах функции дыхательного центра, дыхание ста­новится периодическим.

Варианты периодического дыхания: дыхание Чейн - Стокса (после продолжительной дыхательной паузы сначала появляется поверхностное дыхание, которое быстро нарастает, достигает максимума на 5-7 вдохе, а затем последовательно убывает и за­канчивается очередной кратковременной паузой); дыхание Био-та (ритмические, глубокие дыхательные движения чередуются с продолжительными дыхательными паузами).

Ритм может нарушаться за счет изменения глубины дыхания, например, глубокое редкое дыхание, сопровождающееся гром­ким шумом - дыхание Куссмауля появляется при глубокой ко­ме. Редкое поверхностное дыхание может встречаться при рез­ком угнетении функции дыхательного центра, при выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели, трахеи.

Пальпация грудной клетки проводится с целью выявления локализации болезненных участков, ее распространенность при патологии ребер. Плевральные боли при пальпации не выявля­ются. Они усиливаются при наклоне туловища в здоровую сто­рону и уменьшаются в положении лежа на стороне поражения.