•1.6. Из протокола № 426 патологоанатомического исследования трупа Тимофеевой Анны Александровны, 30 лет ОГУЗ АОКБ:

•«Наружное: Труп молодой женщины правильного телосложения, повышенного питания. Кожа бледная. Пигментация в области сосков и средней линии живота. Живот увеличен, напряжен, множественные стрии. Наглухо ушитая срединная операционная рана от пупка до лобка. Косопроходящий рубец в правой подвздошной области. Интубационные трубки в естественных отверстиях носа и рта с обильным выделением слизи. Внутривенные катетеры в правой подключичной области и в области левого локтевого сгиба. Катетер в уретре. Отек вен, пастозность стоп и голеней. Иктеричность гладких конъюктив. Зрачки круглые, одинаковые диаметром 0,3 см.

•Внутреннее: Подкожно-жировая клетчатка отечная, бледно-желтая, толщиной на груди и животе по 3,0 см. Послойные швы операционной раны состоятельные.

•Полость черепа: Кости свода черепа и мозговые оболочки без видимых изменений. Большие полушария симметричные, рельефные. Сосуды основания спавшиеся, стенки их тонкие, прозрачные. Подкорковые и стволовые ядра различимые, белое вещество влажное, липкое, отечное. Желудочки проходимые, ликвор – светло-желтоватый, прозрачный. Эпендима – гладкая, блестящая. В глубоких отделах правой затылочной доли округлый участок 4х3 см кашицеобразной консистенции, пропитанный кровью.

•Серозные полости: Расположение органов правильное. В полостях прозрачная светло-желтоватая жидкость: в правой плевральной – 400 мл, в левой – 200 мл, в сердечной сорочке – 50 мл, в брюшинной – до 700 мл (выделяется под напором). Плевра, перикард и брюшина гладкие, бледно- розовые, блестящие.

•Сердечно-сосудистая система: Перераспределение крови: практически пустые расширенные камеры сердца, жидкая темная кровь с мелкими рыхлыми кровяными сгустками в крупных венах. Вес сердца – 300 г. Левый желудочек – 1,5 см, правый – 0,3 см. Межполостные перегородки без дефектов. Признаков тромбоэмболии артерий малого круга кровообращения не выявлено. Эндокард гладкий, блестящий. Клапаны тонкие, подвижные, умеренное расширение клапанных отверстий. Миокард однородный, светло-коричневатый, дряблый. Интима крупных вен и артерий гладкая, блестящая. Стенки сосудов тонкие, эластичные, а просветы широкие и свободные (в том числе и в местах катетеризации вен).

•Органы дыхания: В дыхательных путях интубационная трубка, достигающая карины трахеи. Обилие пенистой, розоватой слизи. Слизистая оболочка гортани, трахеи и крупных бронхов гладкая, бледно-розовая, блестящая. Легкие тестоватые, темно-красные, с выделением пенистой, прозрачной кровянистой жидкости. Кусочки легких из нижних долей в воде тонут, а из верхних – плавают.

• Органы мочевыделения: Почки на обычном месте, дряблые, общей массой 450,0 г. Размеры: правая 13х5,5х4,5 см, левая – 13х5х4 см. Параметрий отечный, бледно-желтоватый, блестящий. Капсулы тонкие, легко снимаются с обнажением светло-сероватой поверхности. Последняя гладкая. При этом в левой почке множество желтоватых очажков не более 0,1 см в диаметре. В среднем сегменте в основании пирамидок очажки сливаются в участок 2,5х2 см. Структура пирамидок нечеткая, сосочки уплощены, своды малых чашечек сглажены. Чашечки, лоханки и верхние 2/3 мочеточников расширены до 2,5-3,5 см по периметру, содержат мутную мочу (слева с примесью фибрина). Стенки их истончены, слизистые оболочка тускловатые, гладкие, с расширенной сосудистой сетью. Двухстороннее искривление и извилистость мочеточников. Нижние их трети спавшиеся, с обычным диаметром. Устья свободные. Камней на протяжении мочевыводящих путей не выявлено. Анатомическая проходимость сохранена. В большей степени все изменения выражены в левых мочевыводящих путях. В мочевом пузыре катетер с баллончиком и около 30 мл кровянистой мочи. Слизистая оболочка мочевого пузыря отечная, полнокровная, с мелкоочаговыми кровоизлияниями в области мочевого треугольника. Кровоизлияния распространяются на слизистую оболочку короткой, проходимой уретры. Распределение почечных сосудов обычное, добавочных сосудов нет.

• Внутренние половые органы: Влагалище широкое, эластичное с синюшной, отечной поперечно-складчатой слизистой оболочкой. Варикозного расширения вен не обнаружено. Своды сглажены. Матка 17х12х8 см, с сформированным нижним сегментом. На передней поверхности нижнематочного сегмента наглухо ушитая операционная рана с состоятельным непрерывном швом, прикрытым листками пузырно-маточной складки. Шейка матки гладкая, синюшная, отечная, без разрывов. Наружный зев и цервикальный канал спавшиеся. Полость матки расширена, содержит немного жидкой темной крови. Плацентарная площадка на передней стенке тела матки, спавшаяся. Плацентарной ткани и оболочек не обнаружено. Миометрий однородный, мягкий, серо-розовый, толщиной до 3,5-4 см. Повреждений стенок матки нет. Трубы тонкие, узкие, извитые. Яичники 3,5х3 см, белесоватые, мелкозернистые с поверхности. В правом яичнике желтое тело около 2,5 см с кровоизлиянием.

•Органы внутренней секреции: Щитовидная железа не увеличена, эластичная, без узлов, светло-серо- желтоватая. Надпочечники тонкие, треугольные. Корковый слой надпочечников желтоватый, мозговой – темно-коричневый, кашицеобразный.

•Органы кроветворения: Селезенка гладкая, дряблая, весом 313 г. При разрезах темно-красная, с умеренным соскобом пульпы. Лимфоузлы разных локализаций не увеличены, однородные, бледно-розовые, эластичные. Кроветворный костный мозг грудины не исследован, т.к. не было показаний.

•Органы пищеварения: Желудочно-кишечный тракт проходим. Структура слизистых оболочек типичная. В желудке интубационная трубка и пищевые массы с темно-зелено й желчью. В тонкой кишке кашицеобразный зеленовато-коричневатый химус, в толстой кишке – оформленные каловые массы. Червеобразного отростка нет. На слепой кишке едва заметный рубчик. Печень весом 2138 г, дряблая, гладкая, с острым передним краем. При разрезах печень светло-коричневая, с диффузными расплывчатыми желтоватыми участками. В желчном пузыре густая темно-зеленая желчь. Отек стенки желчного пузыря. Желчные протоки проходимые. Поджелудочная железа серо-розовая, дольчатая, эластичная.

•Бактериологическое: Кровь из периферических вен верхних конечностей и «ткань левой почки» из области апостемы – выделены клебсиелла и энтерококк (результаты бак. анализов от 26.05.08 г. прилагаются).

•Патогистологическое: Послед (исследование № 9898 от 29.05.08 г.): плацента зрелая. Хроническая компенсированная плацентарная недостаточность. Отек пуповины, плацентарный децидуит, склероз сосудов ворсин, дефицит синцитиальных почек, ангиоматоз ворсин, интервиллузит, стазы в межворсинчатом пространстве и сосудах ворсинок. Ребенок угрожаемый по ВУИ и ППЦНС, у матери возможно развитие эндометрита.

•Почки: В правой – отек интерстиция, скудная лейко-лимфоцитарная инфильтрация, в левой – на фоне интерстициального отека множественные диффузно-очаговые лейкоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов, разрушением нефронов, лейкостазами в мелких сосудах, скоплениями лейкоцитов в просветах канальцев; в обоих почках: малокровие клубочков при относительном полнокровии сосудов пирамидок, расширение просветов капсул Шумлянского-Боумена и извитых канальцев, скопления в канальцах белковых масс, слущенного нефротелия, свежих и гемолизированных эритроцитов, часть прямых канальцев подвержены кистозной трансформации по типу «щитовидной почки», склероз сосудов. Мелкоочаговый кальциноз в области сосочков, некроз эпителия извитых канальцев.

•Мочевыводящие пути (чашечки и лоханки): атрофия переходного эпителия, склероз и выраженный ангиоматоз подслизистого слоя, атрофия мышечной оболочки с нарушением дифференцировки мышечных пучков. Интрамуральные вегетативные ганглии и нервные волокна сохранены. Отек и полнокровие адвентиции и прилежащей жировой клетчатки. В нижней трети мочеточников умеренная гипертрофия мышечной оболочки.

•Мочевой пузырь: полнокровие и отек слизисто-подслизистой оболочек, кровоизлияния. Очаговая десквамация переходного эпителия. Мышечная и адвентициальная, а также серозная оболочка – интактные.

• Печень: малокровие синусов, центролобулярные некрозы на фоне диффузной дистрофии гепатоцитов.

• Сердце: неравномерное кровенаполнение, диффузные дистрофические изменения миокардиоцитов.

• Легкие: полнокровие микроциркуляторного русла, кровоизлияния в межальвеолярные и междольковые перегородки, скопление свежих и гемолизированных эритроцитов в просветах альвеол. Здесь же отечная жидкость, альвеолярные макрофаги.

• Надпочечники: неравномерное кровенаполнение, дистрофические изменения.

• Щитовидная железа: обычное гистологическое строение.

• Селезенка: Редукция лимфатических фоликуллов, расширение синусов, кровоизлияния. Гиперплазия ретикулоэндотелия.

• Головной мозг: диффузный глиальный отек, полнокровие сосудов, экстравазаты, дистрофия нейронов. В правой затылочной доле – кровоизлияние с разрушением нервной ткани. Отложений гемосидерина и перифокальной глиальной реакции (астроглиоза) нет.

• Матка: в базальной оболочке плацентарного ложа на фоне кровоизлияний и отека очаговая лейкоцитарная инфильтрация (децидуит) Миометрий с признаками физиологической гипертрофии и ангиоматоза.

• Влагалище: обычное гистологическое строение.

• Трубы: умеренный отек оболочек.

• Яичники: в обоих белые и атретические тела, в правом – желтое тело с кровоизлиянием.

• Желчный пузырь: отек оболочек.

• Патологоанатомический диагноз:

• Основное заболевание: Двухсторонний хронический пиелонефрит в стадии обострения (справа – серозный, слева – апостематозный (на фоне двухстороннего уретеропиелогидронефроза при беременности 36 недель.

• Осложнения: Урогенный бактериально-токсический шок: бактериологическое исследование крови и левой почки (выявлены клебсиелла и энтерококк от 26.05.08 г.), шоковые расстройства гемодинамики, гиперплазия селезенки, токсическая дистрофия печени, некротический нефроз.

• 23.05.08 г. 00.00. Операция: нижнесрединная лапаротомия, кесарево сечение в нижнем

• маточном сегменте.

• 23.05.08 г. 01.00. Катетеризация правой подключичной вены. Катетеризация мочеточников.

• Последующие осложнения: Кровоизлияния в правую затылочную долю головного мозга. Дистрофические изменения внутренних органов. Водянка серозных полостей. Отек и кровоизлияния в легких.

• Заключение: Непосредственной причиной смерти Тимофеевой А.А., 30 лет, явился урогенный бактериально-токсический шок, развившийся при обострении двухстороннего хронического пиелонефрита на фоне уретропиелогидронефроза во время беременности 36 недель».