Лекции / Лекция 04. Мочекаменная болезнь - 2012 год

Лекция 3'

Мочекаменная болезнь.

Вадим Игоревич Руденко1

1

Казуальный генез (этиологический).

• Энзимопатии (тубулопатии) — оксалурия, уратурия, цистинурия, галактозурия1

• пороки анатомического развития1

•1Наследственные нефрози- и нефритоподобные заболевания1

Этиологический фактор.

•экзогенный (географический, социально-эк, возрастной, хим состав воды)1

•эндогенные1

•общие (гиперкальцийурия, А-витаминоз, D-витаминоз, передозировка витамина D, гиперпаратиреоидизм, бактериальная интоксикация, иммобилизация, употребление лекарств типа сульфаниламидов, тетрациклинов, глюкокортикоидов)1

1 • местные (стриктуры мочеточника, камни, перегибы, врожденные аномалии)1

Факторы риска.

•ранний возраст (менее 25 лет)1

•камни, состоящие из брушита (кальций-фосфатный)1

•единственная почка1

•заболевания, ассоциируемые с МКБ (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоидизм, почечный тубулярный ацидоз, болезнь крона, саркоидоз, состояние после резекции тонкой кишки, синдром мальабсорбции)1

•прием л/с (производные кальция, препараты витамина D, большие дозы витамина С (более 4г/день), сульфаниламиды, триамтерен, индинавир)1

•анатомические особенности (обструкция ЛМС, дивертикул чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, подковообразная почка,

1утероцеле — все, что затрудняет отток мочи)1

Формальный генез.

•Теория преципитации и кристаллизации (преципитация литогенный солей из перенасыщенной мочи вокруг микрокристала или чужеродного тела)1

•Ингибиторная теория (нарушение ингибиторов литогенеза)1

•Матричная (выпадение в осадок органических веществ, которые вызывают осаждение неорганики на себе)1

•В настоящее время связывают с поражением канальцев почек, ведущее к 1повышенному обр мукопротеидов, связывающих защитные коллоиды, ...1

Мочевой камень — концентрически наслоенные кристаллические агрегаты, между

кристаллами – белки и красящие вещества. 1

1

Классификация камней:.

•кальций-оксалатные (моногидрат вевелит, дигидрат ведделит)1

•кальций-фосфатные (pH выше 7, воспаление, протей продуцирует уреазу)1

•магний-фосфатные1

•уратные (кислые, СД, подагра, уратный литиаз)1

•смешанные1

•цистиновые камни1

•1редко встречающиеся (кстантин, ...)1

Классификация МКБ:.

• камни почек1

• мочеточника1

• почки и мочеточника1

• коралловидные нефролитиаз (лоханка и в чашечки)1

• односторонние, двусторонние1

• рецидивные нефролитиаз (истинный, резидуальный)1

•1осложненное, неосложненное1

Клинические проявления.

• боль (почечная колика — экстренное состояние, или тупая)1

• микроили макрогематурия (95%)1

• дизурия при камнях 1

• отхождение камней1

• пиурия (лейкоцитурия)1

• бессимптомное течение (КК и пр.)1

• не может найти себе место1

•1интоксикация за счет рефлюксов: озноб, рвота, гнойно-восп процесс1

Обследование:.

• хронология событий, связанных с появлением камней: возраст, число и размеры камней, характер локализации (одно-, двустороняя), самопроизвольное отхождение или активное лечение;1

• системные заболевания (болезнь Крона, саркоидоз, гиперпаратиреоз, подагра, почечный канальцевый ацидоз, СД);1

• наследственность1

• прием л/с (диакарб, асхкорбиновая к-та, салициловая к-та, антациды, триамтерен, ацикловир, индинавир);1

• профессия и образ жизни (чай, белок и натрий)1

•1химический состав ранее выделенных камней1

Лабораторные методы.

• анализ мочи (большой удельный вес — мало жидкости, pH, на солевой осадок не ориентируются);1

• бактериологический посев мочи (бакт., продуцирующие уреазу);1

• исследование на цистинурию (цианид-нитропруссидная оба);1

• проба с подкислением мочи;1

• биохимический анализ крови (креатинин, кальций, фосфор, мочевая к-та);1

• исследование уровня ПТГ;1

• суточная экскреция цитрата, оксалатов, кальция, фосфора, магния, мочевой к-ты,

...);1

•1исследование химического состава ранее выделенных/удаленных камней. 1

Лучевые методы.

КТ, УЗИ (скрининг, у беременных и пациентов с аллергией на Р-контраст), обзорная рентгенограмма (кроме уратных, цистиновых и ксантиновых), экскреторная урография (на фоне нарушения мочеотделения — белая почка), МРТ (при

беременности – уровень обструкции), МР-урография.1

1

NB. На почечной колики антибиотики назначать нельзя! Только после

восстановления оттока мочи.'

1

Папиллярная опухоль лоханки1

NB. Можно спутать с уратным камнем. 1

Фиксирован в слизистой. 1

1

Аномалии:.

• подковообразная почка1

• L-образная почка1

• удвоение верхних мочевых путей1

•1киста1

Дифдиагноз.

• острый аппендицит (симптомы, перемещение боли, ...)1

• острый холецистит (иррадиация)1

• острый панкреатит (опоясывающие боли, амилаза, ...)1

• язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки 1

• острая кишечная непроходимость1

•1внематочная беременность1

Методы лечения.

• симптоматическое (медикаментозное)1

• литолиз (уратные, цистиновые)1

• дистанционная литотрипсия (дробление, кроме белковых)1

• эндоскопическая, 1

• традиционная хирургия (3%, пиелолитотомия, нефролитотомия, резекция почки, нефрэктомия, уретеролитотомия, цистолитотомия), показания: калькулезный пионефроз, кораловидный нефролитиаз, стеноз лоханочно-мочеточниковой системы, стеноз мочеточника в зоне расположения или дистальнее камня (относительные показания), опухоль почки в сочетании с МКБ, сочетанные операции.1

•1физиотерапия1

Выбор метода.

Размер, объем, локализация (почки, мочеточника), анатомо-функциональное состояние, наличие сопутствующего заболевания, техническое оснащение, выбор

пациента. 1

1

Дистанционная литотрипсия.

Электромагнитная, электрогидравлическая, пьезоэлектрическая.1

1

Купирование приступа почечной колики.

НПВС: диклофенак, индометацин, метаметазол, ...1 Цитраты (реально растворяют камни)1 D-пеницилламин (цистиновые камни)1

•спазмоанальгетики (баралгин)1

•растительные – стимуляция отхождения мелких камней1

•А-аб1

•снижающие уровень мочевой кислоты (аллопуринол, дизурик)1

•адсорбенты кальция (целлюлозы кальция фосфат)1

•Антиагреганты (дипиридамол)1

• улучшающие микроциркуляцию