Сурет. 2. Жүрекшелік жыпылықтау пароксизмінің емдеу алгоритмі (қарынша тахисистолиясымен)

Қарыншалар брадисистолиясының жүрекше жыпылықтауының пароксизмі кезінде антиаритмиялық емді қолдану көрсетілмеген.

Жүрекше жыпылықтауының персистирлеуші және тұрақты түрлерінде қарыншалар ырғағының күрт жиілеуі кезіндегі шұғыл көмек көрсетіледі және науқастың жағдай жақсарады. Ол әдетте көктамырға верапамила немес дигоксинді енгізгеннен кейін болады.

Жүрекшелердің жыпылықтауын емдеуде антиаритмиялық препараттармен бірге антитромботикалық заттарды тағайындау керек, ол осындай науқастарды емдеу жоспарының маңызды бөлігі болып табылады.

Пароксизмалдық жүрекшелік тыпырлау

Жүрекшелердің тыпырлауы жыпылық аритмиясының бір түрі болып табылады, клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауынан аз ерекшеленеді, бірақта пароксизмдердің тұрақтылығымен және антиаритмиялық препараттарға резистенттілігінің жоғарлығымен сипатталады. Аритмияның дұрыс және дұрыс емес түрін ажыратады. Соңғысы клиникасы бойынша жүрекшелердің жыпылықтауына ұқсас. Сонымен қатар, жүрекшелердің тыпырлауының екі негізгі түрін ажыратады: 1 – классикалық (типті); 2 - өте тез (атипті).

Жүрекшелер тыпырлауының параксизмінің емдеу тактикасы науқастың жағдайына және гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне байланысты. Осы аритмия, қарыншалардың тахисистолиясы кезіндеде, күрт гемодинамикалық бұзылыстарды тудырмайды және пациент оны сезбеуі мүмкін. Сонымен қатар осындай аритмиялар антиаритмиялық заттарды көктамырға енгізуден қайтпауы мүмкін, ол науқастың жағдайын нашарлатуы мүмкін. Сондықтан осындай жағдайларда шұғыл ем қажет емес. Аритмияны көтере алмаған жағдайларда көктамырға верапамил немесе пропранолол, ал гемодинамикалық бұзылыстар болған жағдайларда - дигоксин, ол қарыншалардың ырғағын сиретеді және науқастың жағдайын жақсартады. Сонымен, жүрекшелер тыпырлауының ұстамасын шұғыл түрде жүргізуге болмайды оны жоспарлы түрде жүргізген дұрыс. Жоққа шығарғанда кездесетін жағдайлар, осы аритмияның критикалық гемодинамикалық бұзылыстарын тудырады. Осы жағдайларда шұғыл ЭИЕ көрсетілген.

Осы аритмияның дәрілік еміне келетін болсақ, «Сицилианский гамбит» концепциясының авторының мәліметтері бойынша жүрекшелер тыпырлауының пароксизмінің 1-типі ІА класының препаратттармен (хинидин, новокаинамид, дизопирамид) қайтарылады, алайда осы кластың препараттарын қолданған кезде қарыншалар ырғағының парадоксалды жиілеу қауіпі бар, сондықтан бірінші орында верапамилі немесе β-адреноблокаторларын қолданған дұрыс. Жүрекшелер тыпырлауының пароксизмінің 2-типі ІІІ-класс препараттарымен қайтарылады, көбінесе амиодаронмен. Отандық авторлар бойынша жүрекшелер тыпырлауын қайтару кезінде нибентанның нәтижелігінің жоғары екені көрсетілген.

Рефрактерліктің немесе дәрілік заттардың әсерлерінен пайда болған жүрекшелердің тыпырлауын өңеш электроды арқылы жүрекшенің жиі стимуляциясының көмегімен не ЭИЕ көмегімен қайтаруға болады.

Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия

Осы терминнің мағанасы 5 қатарлы қарыншалық экстрасистоладан, сонымен қатар импульстарының жиілігі минутына 130-250 Гисс шоғырының бифуркациясынан дисталды орналасқан, эктопиялық ошақтардан шыққан, ырғақты айтады. Эпизодтар 30 сек. артық болса - тұрақты, ал 30 сек. аз болса тұрақты емес қарыншалық тахикардия деп атайды. Сонымен қатар қарыншалық комплекстің тұрақтылығы мен өзгерулеріне байланысты, моно – және полиморфты деп ажыратады. Қысқа уақыттық қарыншалық тахикардияның эпизодттары симптомсыз өтуі мүмкін, ал тұрақты тахикардияда гемодинамикалық бұзылыстар болады. Жүректің органикалық аурулары бар науқастарда, әсіресе сол жақ қарыншаның жиырғыштығы төмендегенде, қарыншалық тахикардия өмір болжамын қиындататын өзіндік фактор болуы мүмкін. Пароксизмалды қарыншалық тахикардияның, әсіресе полиморфты түрі, қарыншалардың тыпырлауы мен жыпылықтауына ауысуы мүмкін және қан айналымның тоқтауының және кенеттен аритмиялық өлімнің себебі болуы мүмкін. Сондықтан пароксизмалды қарыншалық тахикардия ұстамаларын қайтару және алдын алуға бағытталған арнайы ем үнемі қажет.

Гемодинамикалық бұзылыстардың айқындылық деңгейіне байланысты шамалы мөлшерде қарыншалық тахикардия пароксизмдерін шұғыл қайтару тактикасы. Гемодинамиканың ауыр бұзылыстары кезінде шұғыл ЭИТ қолданылады. Тұрақсыз гемодинамиканың шамалы айқындық белгілерінде көктамырға амиодарон 150 мг 10 минутта, содан кейін 300 мг 2 сағат ішінде келесі баяу инфузиямен тәулігіне 1800 мг. Альтернативті болып лидокаинды 200 мг 5 минут ішінде енгізу керек. Гемодинамикалық бұзылыстар күшейгенде және емнен нәтиже болмаған кезде ЭИЕ көрсетіледі. Тұрақты гемодинамиканы қайтару үшін лидокаинды енгізеді, ал нәтижесі болмаған кезде новокаинамидті 1,0г 10–20 минут ішінде енгізеді. Систолалық артериялдық қысымның 100 мм төмендеген кезінде мезатонмен қосуға болады. Новокаинамидтен басқа, 250 мг дозада мексилетинді немесе 100 мг дозада аймалин 10-20 минут ішінде, сонымен қатар амиодаронды жоғарыда көрсетілген дозада енгізеді. Нәтиже болмаған жағдайда ЭИЕ қолданылады. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі №3 суретте көрсетілген

Сурет. 3. Қарыншалық тахикардия пароксизмдерін қайтарудың алгоритмі

«Пируэт» полиморфты қарыншалық тахикардияның пароксизмдерін қайтару үшін лидокаин немесе күкірт қышқылды магнезиді көктамырға енгізуге болады, сонымен қатар ЭИЕ қолданады. QT интервалының ұзаруы кезінде қарыншалардың реполяризациясын баяулататын препараттар, әсіресе амиодарон, новокаинамид, аймалинді және т.б., алайда полиморфты қарыншалардың тахикардиясында QT интервалы ұзармаған жағдайларда қолдануға болады. QT интервалының туа және жүре пайда болған түрлерін ажыратады. Ұзарған QT интервалының туа пайда болған синдромы - «пируэт» қарыншалық тахикардия пароксизмінің қалыпты ЭКГ QT интервалының ұзаруымен қосарлануы, клиникасында синкопалды жағдай мен балалар мен жасөспірімдердегі «кенеттен өліммен» аяқталуы мүмкін. Ұзарған QT интервалының жүре пайда болған синдромы атеросклеротикалық және постинфарктық кардиосклероз, мио - немесе перикардиттен кейінгі кардиомиопатия кезінде пайда болуы мүмкін. Жүректік қолқалық ақауы бар науқастарда аритмогенді синкопалды жағдайдың дамуы QT интервалының дамуының предикторы болуы мүмкін. Ұзарған QT интервалының туа пайда болған синдромы бар науқастарға үнемі β-блокаторларды Магнерот (2 табл. 3 рет тәулігіне) препаратымен қосып қолдану керек. Ұзарған QT интервалының жүре пайда болған синдромын қайтару үшін Кормагнезин–400 к/т алғашқы 1-3 тәулікте 1 сағатта 0,5-0,6г магний есебімен енгізу керек кейін таблетка түрінде Магнерота 2 табл. 3 рет 4-12 апта күнделікті қабылдау керек. Жақсы ем алған жедел инфаркт миокарды бар науқастарда QT интервалының көлемі мен дисперсиясы қалыптасқаны және қарыншалық ырғақтың бұзылу жиілігі дұрысталғаны анықталған.