Пароксизмалдық қарыншалық тахикардия

Гисс шоғырының бір аяғының блокадасы QRS комплексінің кеңеюін тудыруы мүмкін: блокада тұрақты (ендеше, ол синусты ырғақ фонында да болады) немесе тахикардия фонында да болуы мүмкін (абберантты).

Wpw синдромы

WPW синдромы кезіндегі мүмкін болатын кең комплексті тахикардиялар: аберрантты өткізгіштікпен ортодромды тахикардия және антодромды тахикардия, жыпылық аритмиясы және жүрекшенің тыпырлауы(өте сирек).

Жыпылық аритмиясы – өте қауыпты аритмияның түрі, себебі WPW синдромында болып қарыншалардың фибрилляциясына ауысуы мүмкін: қосымша жол арқылы өткізу жылдамдығы АВ-түйінге қарағанда жоғары. ЭКГ: P тісшесінің болмауы, изолиниялардың ретсіз тербелісі, «дұрыс емес» ырғақ, ЖСЖ – 180 - 300 мин-1, импульс қарыншаларға жүргізіледі кейде АВ-түйін арқылы, толық немесе бөлшекпен – қосымша жол арқылы, сондықтан QRS комплексінің конфигурациясы үнемі өзгеріп отырады. АВ өтімділікті баяулататын заттар аденозин, кальций антогонистері, жүрек гликозидтері көрсетілмеген, себебі олар қосымша жол арқылы өтімділікті жақсартып, жыпылық аритмиясынан қарыншалар фибрилляциясына ауысатын ЖСЖ парадоксалды ұлғаюын шақыруы мүмкін. Гемодинамиканың бұзылыстары кезінде шұғыл электрлік кардиоверсия көрсетілген. Егер науқас пароксизмді жақсы көтере алса, Іа, Іс немесе ІІІ кластың антиаритмиялық заттарын енгізеді: олар бір жағынан қосымша жолдың рефрактерлік кезеңін ұзартады және ЖСЖ баяулатады, ал екінші жағынан - синусты ырғақты қалыптастырады.

Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ

Жылдамдатылған идиовентрикулярлы ырғақ пуркинье талшығында немесе қарыншалар миокардында жоғары автоматизмдік ошақтардың болуына негізделген. Себептері: миокард инфаркты (көбінесе төменгі), дәрілік заттардың жанама әсерлері (оның ішінде гликозидтік улану), миокардиттер. ЭКГ: кең комплексті QRS (>0,12 с), ЧСС – 60 - 110 мин-1 (рис. 1) дұрыс немесе дұрыс емес ырғақ. Жеткілікті жоғарғы жиілікте синусты ырғақты толығымен басуы болады. Кейде қосарланған (тар) немесе қосылған қарыншалық комплекстер болуы мүмкін. P тісшесі бар не жоқ, не олар интертирленген (жүрекшеге импульстің ретроградты өтуіне байланысты), не АВ-дисосация болады. әдетте емді қажет етпейді. Синусты ырғақтың жиілігі идиовентрикулярлы ырғақтың жиілігіне жеткеннен кейін аритмия басылады. Егер гемодинамикалық бұзылыстар болса (қарынша мен жүрекшенің жиырылуының координациялық бұзылыстарында), көктамырға атропин немесе изопреналинді енгізеді немесе жүрекшелік ЭКС жүргізеді.   

Сурет 1. Жылдамдатылған идивентрикулярлы ырғақ ("Кардиология в таблицах и схемах" кітаптбі, Практика, 96).

Сурет 2. Қарыншалық тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітаптбі, Практика, 96).

Сурет 3. Қарыншалар фибрилляциясы ("Кардиология в таблицах и схемах" кітаптбі, Практика,96).

 Сурет 4. Пируэттік тахикардия ("Кардиология в таблицах и схемах" кітаптбі, Практика, 96).

 

Жүрекшенің пароксималдық жыпылықтауы

Жүрекшелік жыпылықтау дегеніміз 7 тәуліктен артық емес ұзақтықтықтағы және спонтанды алдын алу мүмкіндігі бар жағдайды айтады. Жүрекшелік жыпылықтаудың ұстамалары ерекше, олар норма- не брадисистолия түрінде болып, айқын гемодинамикалық бұзылыстармен және науқастың жағдайының нашарлауын тудырмаулары мүмкін. Бұл жағдай шұғыл антиаритмиялық емді қажет етпейді себебі, ол пациенттің жағдайын нашарлатуы мүмкін. Бірақта қалыпты ырғақты антиаритмиялық препараттардың көмегімен қалыптастыру мақсатты. Бірінші орында пропафенон дозасы 450–600 мг және хинидин 200 мг әр 4 сағат сайын суммарлы дозасы 1,2 г дейін. Синусты ырғақтың қалыптасуына сонымен қатар пропранолол (20 мг қабылдау), Магнерот (1000 мг тәулігіне 3 рет) әсер етеді. Айқын органикалық жүрек ақауы мен, жүрек жетіспеушілігі немесе артериялдық гипотензиясы бар науқастарға хинидин, пропафенон және пропранолол көрсетілмеген. Бұндай жағдайларда амиодаронды 1,2 – 1,8 г дозада тәулігіне немесе калий және магний препараттарымен қосып (Магнерот) қолдануға болады. Тұрақты гемодинамикасы бар тахисистолиялық түрін көтере алмаған жағдайларда, синусты ырғақты антиаритмиялық заттарды көктамырға енгізу арқылы қалыптастыру мақсатты болып келеді. Біздің елімізде осы мақсатта новокаинамидті 1,0 г дозада, 10-20 минут ішінде енгізеді. Аймалиннің нәтижелігі жоғары, оны 10-15 минуттың ішінде 100 мг дозада көктамырға енгізеді. Шетел тілдерінің әдебиеттері бойынша нәтижесі жоғары препараттар класына IC флекаинид, сонымен қатар ІІІ класс препараттары дофетилид және ибутилид жатады. соңғы кластың туындысы болып отандық препарат нибентан жатады, осы аритмияның алдын алу кезінде нәтижелігі шамамен 80% құраған. Гемодинамиканың критикалық бұзылыстарымен жүретін ұстамалар кезінде сонымен қатар айқын тахикардиямен жүретін пароксизмдерде және WPW синдромы бар науқастарда QRS комплексі кеңейген болса шұғыл ЭИЕ көрсетілген, бірақта бұндай жағдайлар сирек кездеседі. Шамалы гемодинамикалық бұзылыстары бар науқастарға тәулігіне амиодорон көктамырға ағынмен және тамшылатып 1,5 г мөлшерде немесе келесі антиаритмиялық ем жоспарымен дигоксин (қажет жағдайларда) немесе ЭИЕ қолданылуы мүмкін.

Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмдерін шұғыл түрде алдын алу көрсетілмеген. Осы жағдайларға СССЕ ауыр түрлері, тромбоэмболияның жоғары қауыпы, айқын созылмалы гемодинамикалық бұзылыстар, аритмия ұстамалары және басқалары жатады. осы жағдайларда ем гемодинамиканың қалыптасуына, жүрек ырғағының сиреуіне және тромбоэмболияның алдын алуына бағытталу керек.

Жүрекшелік жыпылықтаудың пароксизмінің тахисистолиялық түріндегі антиаритмиялық емнің алгоритмі №2 суретте ұсынылған.