3. Өкпені тексеру әдістері (салыстырмалы және топографиялық өкпе перкуссиясы)

Салыстырмалы перкуссия әдісі өкпе қабы қуыстарының патологиясын анықтауға мүмкіншілік береді. Салыстырмалы перкуссия әдегге белгілі бір тәртіппен жасалына-ды. Кеуде клеткасының симметриялық орындарына күші бірдей перкуссия жасалынады. Әдетте перкуссия орташа күшпен жасалуы тиіс,бұл кезде симметриялық жерлерден өкпелік ашық перкуторлық дыбыс шығады.

Салыстырмалы перкуссияны алдынан тек IV қабырғаға дейін жүргізеді, бұл деңгейден төмен сол жақта жүрек жатқандықтан да осылай жасайды. Одан кейін екі жақтан да қолтық астының ортаңғы сызығы бойымен жасалынады. Бұдан кейін кеуденің (өкпенің) артынан перкуссия жасалынады. Перкуссияны жауырын үсті аймақтардан бастайды, саусақ-плессиметр жауырынның жота өсіндісіне параллельді қойылады. Сосын саусақ-плессиметрді омыртқа бағанасына параллельді, сол сияқты жауырын аралыққа да солай қояды. Бұл кезде науқас екі қолын алдында қиғаштандырып ұстайды, басын ептеп қана еңкейтеді. Ең соңында перкуссия жауырын асты аймақтарда жасалынады, бұл кезде плессиметр саусақ қабырғаларға параллельді қойылады. Перкуссияны кеуденің бүйір бетінен жасағанда, науқастың қолын басына немесе мойынның сыртынан ұстатып қойса ыңғайлы болады. Қалыпты жағдайда симметриялы орындардан пеуторлық дыбыс бірдей шығады.

Топографиялык перкуссия Топографиялық перкуссия әдісімен екпенің шекараларын, әсіресе оның төменгі жиегінің тыныс алуға байланысына сөйкес қимыл қабілетін анықтайды. Өкпенің маңында ауасы жоқ, тұйық дыбыс беретін тіндер мен ағзалар орналасқандықтан бұл тәсілмен тексеруді толығымен орындауға болады. Өкпенің шекараларын анықтағанда келесі ережелер сақталуы тиіс:

1)саусақ-плессиметр анықталатын тұйықтың шекарасына міндеттіі түрде параллельді орналасуы тиіс;

2)перкуссияны ашық перкугорлық дыбыстан тұйық дыбысқа қарай жасау керек;

3) шекараларды анықгаған кезде жәй ғана, әлсіздеу соққылау жасау керек;

4) шекара белгілегенде, белгіні саусақтың өкпеге қараған қырынан бастап жасау керек.

Өкпе ұшының биіктігін науқастың алдынан анықтау кезде саусақ-плессиметрді бұғананың үстіне қойып бұғананың ортасынан жоғары қарай перпендикулярлы сызық бойымен перкуссия жасау керек, плессиметр бұғанаға параллельді орналасады.

Перкуторлық дыбыс өзгергенде саусақтың ашық дыбысқа қараған шетінен белгі қойылады. Қалыпты жағдайда өкпе ұшы бұғанадан 3-4 см жоғары жатады.

Өкпе ұшының биіктігін адамньң арткы жағынан анықтау үшін жауырынның жота өсіндісінен VII мойын омыртқасының жота өсіндісінен 3-4 см сыртқа қарай жатқан нүктеге бағыттап перкуссия жасалынады. Адам басын ептеп алға қарай еңкейтеді. Плессиметр-саусақ жауырынның жота өсіндісіне параллельді орналасады. Қалыпты жағдайда бұл шекара VII мойын омыртқасының жота өсіндісі деңгейінде жатады.

22 Билет

1.Созылмалы пиелонефрит.Этиология.Клиникалық көріністері.Диагностикасы.Емдеу қағидалары. Созылмалы пиелонефрит - бүйректің интерстициалды тіні және оның тостағанша түбекше жүйесінің зақымдануы басымдығымен өтетін, жедел пиоленефритпен патогенезді байланысы бар бейспецификалық қабыну. Созылмалы пиелонефриттің этиологиясы:

• ішек таяқшасы – 27-64%

• стафилококк – 3-46%

• энтерококк – 2-37%

• протей - 2-36%

• көгілдір іріңді таяқша- 2-18%

• клебсиелла және басқа түрлер – 3-32%

• түрлердің қабаттасуы - 15%

• қоздырғыш анықталмайды - 15%

Клиникалық көрінісі Шағым көбінісе жоқ. Әлсіздік, шаршағыштық, кейде субфебриллитет. Функционалдық зерттеулер қалыпты. Кейде АҚ аздап өседі. Зәрде: лейкоцитурия, орташа протеинурия - 1 - 3 г/л, Нечипоренко сынамасы (+). Бактериурия > 10 5 бактерий в 1 мл.Өршулері мен ремиссиялар алмасып тұ­рады. Ерекшеліктері: инток­си­кациялық синдром (қызба, қалтырау), ауыр­сыну синдромы (белдің ауруы, асим­мет­риялы), дизуриялық, гематуриялық синдром. Гематурия көбіне мик­ро­ематурия. Артериялы гипертензия (АГ) қосылуы мүмкін. Ең жағымсыз болжам гематурияға гипертензия қрсылғанда - 2-4 жылда созылмалы бүйрек жеткілксіздігі дамиды. ЖҚА - лейкоцитоз, ЭТЖ ↑, лейкоформула солға ығысады, СРБ (+). тұрақты гипохромды анемия, жалғыз белгісі болуы мүмкін, зәрлік синдром айқын емес және тұрақсыз. Анемия эритропоэтин өндірлуінің бұзылуымен байланысты. Ацидоз. Гиповолемия, гипотензия, бүйректік фильтрацияның төмендеу. диагностикасы Жалпы қан анализі: анемия болуы мүмкін, лейкоцитоз, лейкоцитарлы формуланың солға ығысуы. Биохимиялық тесттер: сиал қышқылдарының, фибриннің, серомукоидтың, a₂ және γ-глобулиндердің жоғарылауы, Реберг-Тареев сынамасы. Созылмалы бүйрек жеткіліксіздігі дамығанда – креатинин, мочевинаның өсуі. Иммунологиялық зерттеулер: ішек таяқшасының (негізгі қоздырғыш) антигеніне антиденелердің өсуі, Т-лимфоциттердің саны мен функционалдық бел­сенділігінің төмендеуі. Кейде провокациялық сынаманың оң болуы (жа­сы­рын пиурияны анықтау). Аспаптық зерттеу әдістері. 1. Рентгендік зерттеу әдістері: 2. Радиоизотопты зерттеу әдістері 3. Бүйректің ультрадыбыстық зерттеуі 4. Хромоцистоскопия – бүйректің бір жақты немесе екі жақты зәр бөлі қызметінің бұзылуын көрсетеді. Емі Дәрілік ем. Өршуінде – бактерияға қарсы ем: антибиотиктер, сульфаниламидтер, нитрофурандар, налидиксалық қышқыл препараттары, комбинирленген дәрілер. Иммуномодуляциялы ем және ағзаның реактивтілігі көтеру үшін левамизол, адаптогендер және б. қолданылады. Фитотерапия – дәрілік емге қосымша ретінде тағайындалады. Симптомдық ем – АГ, СБЖ, анемиялық синдромдар сәйкес жүргізіледі.

2.Симптоматикалық артериялды гипертензия.Классификациясы.Клиникалық көріністері.Диагностикасы.Емдеу қағидалары. Артериялық гипертония немесе артериялдық гипертензия – артериялдық қысымның жоғарылауын білдіретін симптом. Симптоматикалық гипертензия классификациясы

1. Бүйректік.

2. Эндокриндік.

3. Жүрек жəне ірі қантамырлар зақымдалуынан туындаған гипертензиялар.

4. Центрогендік (нерв жүйесінің зақымдануы).

Клиникалық көріністері 1. Салыстырмалы кенет басталу. 2. АҚ жеке жоғары көтерілуі (> 180/120 с.б.). 3. Церебральді, кардиальді жəне вегетативті мінездегі субъективтік жəне объективтік симптомдардың болуы. Диагностикасы 1. Анамнез жинау (қауіп факторлары жəне басқа). 2. Объективті тексеру (қарау, АҚ, пульсті өлшеу жəне басқа). Емдеу қағидалары Дəрі дəрмексіз терапия. Салауатты өмір салтын жүргізуді ұсыну қажет (темекіні тастау, алкгольді шектеу, салмақ тастау жəне физикалық белсенділікті арттыру), тұз шектелген диетаны сақтау (тəулігіне 5-6 г дейін азайту). Дəрі дəрмектік терапия: 1. Диуретиктер: гидрохлортиазид тəулігіне 12,5- 25 мг, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/тəу. 2. β-блокаторлар: атенолол 25-100мг тəулігіне 1-2 рет, бисапролол 25 -100 мг/тəулігіне. 3. АПФ ингибиторлары: эналаприл 10-20 мг/тəу. 4. Кальций антогонистері: амлодипин 5-10 мг/тəу, нифедипин-ретард 30-60 мг/тəу. 5. α-блокаторлар: доксазозин 1-8 мг/тəу.  Асқынбаған ГК кезіндегі емдеу тактикасы – 3-6 сағат бойы бақылау. АҚ таблетка түріндегі дəрілік заттармен біртіндеп төмендету. • Нифедипин – 10-20 мг ішке қабылдауға, шайнау қажет (ми гемодинамикасының нашарлау белгілері жəне тамырлардың атеросклероздық зақымдалуы болмаған кезде). • Эналаприл – 1,25 мг в\і, 3 мин бойы жайлап.  Негізгі дəрі дəрмектер тізімі:

1. * Гидрохлортиазид 25 мг табл.

2. **Индапамид 2,5 мг табл.

4.    Бисопролол 50мг, 100мг табл.

5. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг; ампуладағы ерітінді 1,25 мг/1 мл.

6. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг.

7.  *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл.

8.  *Доксазозин 1 мг, табл.

9.  *Натрия нитропруссид 50 мг ин.үшін ерітінді.

10. **Атенолол табл, 50 мг, 100 мг.

3.Бүйрекке пальпация және перкуссия жасау.Диагностикалық мәні. Пальпация-тексеруді науқас жатқан жағдайда тұрған жағдайда жүргізу керек(Боткин,Образцов)бойынша .Тұрған жағдайда көкеттің төмен түсуіне байланысты қысымнан және салмақтың күшінен бүйректер басып қарауға қолайлы болады,бірақ толық пальпация бұл жағдайда қиындайды,өйткені құрсақ процесі бұл жағдайда жатқан кезіндегідей босансымайды.Науқас әдетте аяқтарын созып шалқасынан жатады немесе аяқтарын бүгіп және денесіне тартып бүйіріне қарай жатады,ылғи бимануальді пальпация қолданылады. Перкуссия-бүйректердің тұсын ұрғылауда,тікелей перкуссиясын белгілі бір дәрежеде жақындатып тексеру әдісін,еске алу керек.Ұрғылау оң қолдың жұдырығымен,бел аймағына қойылған сол қолдың сыртынан жүргізіледі немесе осы аймаққа тікелей оң қолдың жазылған алақанының шынтақтың қырымен жасалынады.