20. Снотворные и седативные средства. Классификация. Механизм действия снотворных средств. Применение при различных расстройствах сна. Сравнительная характеристика. Побочные эффекты.

Снотворными называют фармакологические вещества, способ­ствующие наступлению сна.

Механизм действия снотворных заключается в их способности угнетать передачу импульсов в различных отделах центральной нервной системы.

Показаниями для назначения снотворных являются различные формы бессонницы. У одних больных нарушен только процесс засыпания, им можно рекомендовать снотворные короткой и сред­ней длительности действия. Снотворные длительного действия назначают больным, у которых нарушен как процесс засыпания, так и сон в целом (поверхностный, беспокойный сон с частыми пробуждениями). У пожилых людей со склерозом сосудов голов­ного мозга нередко бессонница характеризуется слишком ранним пробуждением, после которого больные уже не могут заснуть — «сон стариков». В таких случаях показаны снотворные короткого действия в момент пробуждения. Любая форма бессонницы от­рицательно сказывается на состоянии всего организма и в первую очередь на функции центральной нервной системы.

По химическому строению различают следу­ющие группы средств, применяемые при нарушениях сна:

- производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, рела­дорм, циклобарбитал);

- препараты бензодиазепинового ряда (нитразепам, флунитразепам, триазолам и др.);

- препараты пиридинового ряда (ивадал);

- препараты пирролонового ряда (имован);

- производные этаноламина (докормил).

Кдассифи- каиия	Снотворные средства с наркотическим типом действия		Производные Бензодиазепина
	Производные барбитуровой кислоты	Алифатические соединения
Механизм действия	Повышают чувствительность ГАМК-А- рецепторов к эндогенной г-аминомасляной кислоте, что способствует усилению процессов торможения в цнс	Угнетают межнейронную передачу в ЦНС	Взаимодействие с бензо- диазепиновыми рецеп­торами, непосредственно связанными с ГАМК- рсцепторами, и повышение их чувствительности к эндогенной ГАМК
Фармако­ логические эффекты	Облегчают засыпание, с повышением дозы сон переходит в наркоз, однако наркотическая широта у большинства препаратов недостаточна. Противосудорожное действие (фенобарбитал)	Успокаивающее действие (бромизовал), облегчает засыпание, противосудо­рожное действие (хлоралгидрат)	Снотворное, траг [квилизирующее, седативное, противосудорожное действия
Побочные эффекты	Изменяют структуру сна, укорачивают быстрый сон и вызывают его дефицит, что является причиной синдрома отдачи после отмены препарата. Материальная кумуляция является причиной последействия. Угнетают дыхательный и сосудодвигательный центры. Снижают температуру тала. Вызывают психическую и физическую зависимость	На структуру сна не влияют, не кумулируют. Могут вызвать психическую и физическую зависимость. Угнетают функцию печени, почек, сердца	На структуру сна практически не влияют, не вызывают кумуляции и последствия, меньше риск лекарственной зависимости. Относительно малотоксичны
Противо­ показания	Болезни почек, печени, беременность, гипотензия, хронический алкоголизм, выраженный атеросклероз

Барбитураты длительного действия медленно обезвреживают­ся в печени и в значительном количестве выводятся из организма почками в неизменном виде. Процесс выведения происходит до­вольно медленно, поэтому нередко наблюдаются последействие и кумуляция при повторных приемах. Заболевания почек способ­ствуют кумуляции. Барбитураты вызывают индукцию микросомальных ферментов печени. Барбитураты (фенобарбитал) могут применяются в качестве противосудорожных средств. Как снотворные средства используются редко.

Производные бензодиазепина обладают выраженной снотворной активностью. У нитразепама снотворное свойство является доминирующим. Оно связано с угнетающим влиянием препарата на лимбическую систему, и поэтому данный препарат особенно эффективен при на­рушении сна, связанном с эмоциональным напряжением. Снотвор­ный эффект нитразепама после его приема внутрь наступает че­рез 40-60 мин и продолжается до 8 ч. Последействие слабо выражено или отсутствует. От барбитуратов нитразепам выгодно отличается тем, что он в меньшей степени изменяет структуру сна, менее выражено вызывает индукцию микросомальных фермен­тов печени.

При длительном употреблении барбитуратов и других снотвор­ных может развиться лекарственная зависимость (пристрастие). Это вызывает необходимость ограничительных мер отпуска и хра­нения снотворных в аптеках. У некоторых больных, систематичес­ки принимающих барбитураты, возникают аллергические реакции (высыпания на коже, лихорадка и др.).

Седативные (успокаивающие) средства — природные и синтетические вещества, устраняющие повышенную возбуди­мость, раздражительность. Основной механизм действия этих препаратов заключается в усилении процессов торможения в коре больших полушарий мозга. Понижая возбудимость высших отделов ЦНС, оказывают на организм умерен­ное успокаивающее действие. Они применяются для лече­ния легкой степени неврозов, неврастений, начальной стадии гипертонической болезни, неврозов сердечно-сосудистой систе­мы, спазмов желудочно-кишечного тракта и других состояний. К седативным средствам относятся соли брома и препараты, полученные из растений (препараты валерианы, пус­тырника и других растений). Растительные средства и комбиниро­ванные препараты хорошо переносятся, редко вызывают серьез­ные побочные явления, широко применяются в амбулаторной практике. Препараты брома при длительном использовании способны к кумуляции и вызывают общую заторможенность, апатию, ослабление памяти, воспаление слизистых оболочек, кожную сыпь. Развивается хроническое отравление — бромизм. В этом случае прекращают прием препаратов брома и для уско­рения их выведения из организма назначают большие дозы (10— 20 г в сутки) хлорида натрия и обильное питье.

1) Комбинированные седативные препараты, содержащие фенобарбитал

- КОРВАЛОЛ (Corvalolum) оказывающий успокаивающее и спазмолитическое действие. При неврозах с повышенной раз­дражительностью, нерезко выраженных спазмах коронарных сосудов, тахикардии, бессоннице, ранних стадиях гипертони­ческой болезни и спазмах кишечника.

- ВАЛОКОРДИН (Valocordin) седативное и мягкое снотворное действие, обладает рефлекторной сосудорасширяющей и спазмолитической актив­ностью. Неврозы, состояния возбужде­ния, нарушения засыпания, функциональные расстройства сер­дечно-сосудистой системы.

- ВАЛОСЕРДИН (Valoserdinum) Комби­нированный препарат. Обладает седативным и мягким снотворным эффектами. Способствует снижению воз­буждения ЦНС и облегчает наступление естественного сна. Обладает также рефлекторной сосудорасширяющей и спазмолитической активностью. Назначают в качестве успокаи­вающего и сосудорасширяющего средства при расстройствах сердечно-сосудистой системы, при неврозоподобных состояни­ях, сопровождающихся повышенной раздражительностью, на­рушенном засыпании, тахикардии, состоянии возбуждения с выраженными вегетативными проявлениями, а в качестве спаз­молитического средства — при спазмах кишечника.

2) Седативные препараты растительного происхождения

- ВАЛЕРИАНЫ КОРНЕВИЩЕ С КОРНЯМИ (Rhizomacum radicibus Valerianae) уменьшают возбудимость центральной нервной системы, оказывают спазмолитическое действие.

- НОВО-ПАССИТ (Novo-Passit) Комбинированный препарат, состоящий из комплекса экстрактов лекарственных растений. Легкие формы неврастении, расстройства сна, головные боли, обусловленные нервным перенапряжением, нейроциркуляторная дистония и др.

- ПЕРСЕН (Persen) обладает успокаи­вающим и спазмолитическим действием.

3) Седативные препараты минерального происхождения, препараты магния

- МАГНЕ-Вб (Magne Вб) Комбинированный препарат, восполняющий дефицит магния и витамина В6. Магний явля­ется неорганическим элементом, который присутствует во всех клетках организма и участвует в большинстве реакций обмена веществ, в том числе в регуляции передачи нервных импульсов и в сокращении мышц. Пиридоксин (витамин В6) в качестве кофермента участвует во многих метаболических процессах, в регуляции метаболизма нервной системы. Способствует лучшему всасыванию магния из желу­дочно-кишечного тракта, проникновению и удержанию магния в клетках.

21. Определение, классификация, механизм действия сердечных гликозидов. Характеристика дигоксина, целакида, дигитоксина. Принципы дозирования. Отравления сердечными гликозидами, меры помощи.

Сердечные гликозиды — это сложные органические соедине­ния растительного происхождения, оказывающие избирательное тонизирующее действие на сердце. Растения, содержащие сердеч­ные гликозиды, издавна применяли в народной медицине. Среди них хорошо известны наперстянка, строфант, ландыш, горицвет, желтушник и др.

Гликозиды состоят из двух частей: сахаристой — гликон - влияет на степень растворимости, проницаемости через клеточные мембраны, способность связываться с белками крови и несахаристой — агликон — она и определяет фармаколо­гическую активность препарата.

В крови гликозиды вступают в связь с белками. Инактивация гликозидов происходит главным образом в печени, а выводятся они из организма почками. Продолжительность действия глико­зидов и их способность к кумуляции обусловлены прочностью фиксации тканями и скоростью инактивации. В зависимости от продолжительности действия и кумулятивных свойств гликози­ды можно разделить на три группы:

1. гликозиды длительного действия с выраженными кумуля­тивными свойствами (препараты наперстянки, особенно дигитоксин);

2. гликозиды средней продолжительности действия с умерен­ными кумулятивными свойствами (дигоксин, целапид, гли­козиды горицвета);

3. гликозиды быстрого/короткого, непродолжительного действия со сла­бо выраженными кумулятивными свойствами (строфантин, конваллятоксин, коргликон и др.).

Сердечные гликозиды широко используются для лечения ост­рой и хронической сердечной недостаточности. В острых случаях недостаточности сердца (инфаркт миокарда, шок, интоксикация, отек легких и т. д.) вводят внутривенно гликозиды быстрого и сильного действия: строфантин, коргликон и др. При хронической сердечной недостаточности по­казаны препараты длительного действия с постепенно нарастаю­щим эффектом - дигоксип, целапид, д и г и т о к с и н.

Механизм действия гликозидов. Все сердечные гликозиды вызывают сходные изменения сердечной деятельности. Наиболее ценным свойством гликозидов является усиление сокращений сердца при его недостаточности (кардиотоническое действие). Важным фактором в механизме кардиотопического действия гликозидов является то, что усиление сердечных сокращений не сопровождается существенным увеличением потребления кислоро­да. В этом отношении сердечные гликозиды принципиально отличаются от других кардиотонических средств (например, адреналина), которые резко усиливают потребление кислорода и вызывают истощение энергетических запасов сердечной мышцы.

Вторым ценным свойством сердечных гликозидов является их способность уменьшить частоту сердечных сокращений. При недо­статочности сердца частота его сокращений, как правило, увеличе­на. Урежение сердечных сокращений происходит за счет удлинения диастолы, т. е. периода сердечного отдыха, что благотворно сказы­вается на восстановлении силы сердечных сокращений. Механизм этого действия можно объяснить рефлекторным возбуждением блуждающего нерва.

Таким образом, способность гликозидов усиливать систолу (си­столическое действие) и увеличивать диастолу (диастолическое действие) является главным фактором благотворного их действия при сердечно-сосудистой недостаточности. Это ведет к улучшению общего кровообращения, уменьшению застойных явлений, одыш­ки, устранению отеков, улучшению функции всех органов

Кроме отмеченных выше основных свойств, сердечные гликозиды способны также тормозить проведение импульсов по прово­дящей системе сердца и повышать возбудимость и автоматизм миокарда. Эти явления особенно выражены при передозировке и кумуляции. При назначении терапевтических доз гликозидов некоторое замедление проводимости импульсов может оказаться полезным, например, при некоторых формах аритмий. Однако в токсических дозах гликозиды вызывают полную блокаду прове­дения импульсов между предсердиями и желудочками, а в резуль­тате повышения возбудимости сердца — экстрасистолы (внеоче­редные сокращения).

Отравление сердечными гликозидами наблюдается при передо­зировке и кумуляции. Резко замедляется пульс (брадикардия), появляются тошнота, рвота, возникает аритмия (экстрасистолы, тахикардия), падает артериальное давление. Смерть наступает от остановки сердца. Для оказания помощи назначают калия хлорид, препараты, связывающие ионы кальция (ЭДТА), а также противоаритмические средства, унитиол и др.