Гиперосмолярная некетоновая гипергликемия
Больная, 70 лет, была доставлена в отделение реанимации. Родственники нашли ее в полусознательном состоянии. Со слов соседки она чувствовала себя хорошо. Страдает сахарным диабетом II типа. При обследовании дыхание нормальное, выражена сухость кожи, слизистых, потеря веса, запаха ацетона не ощущалось.
Лабораторный анализ: норма
сыворотка: натрий 149 ммоль/л (135 - 145)
калий 4,7 ммоль/л (3,5 - 5,0)
бикарбонаты 18 ммоль/л (22 - 26 )
мочевина 35 ммоль/л (2,5 - 3,8)
креатинин 180 мкмоль/л (44 - 97)
глюкоза 54 ммоль/л (3,8 - 6,1)
белок общий 90 г/л (64 - 83)
осмоляльность 370 мосмоль/кг (280 -300)
Обсуждение:
У больной очень высокая осмолярность сыворотки, что связано с тяжелой гипергликемией. В таких случаях возникает осмотический диурез, приводя к снижению гломерулярной фильтрации с задержкой мочевины, креатинина и увеличением концентрации общего белка в сыворотке из-за потери воды из плазмы. Бикарбонаты несколько ниже нормы, т.к. уменьшается экскреция Н+ с мочой. Концентрация Na в этих условиях часто повышается, отражая потерю воды.
Некетоновая гипергликемия встречается при СД II типа. У подавляющего числа больных кетоацидоз не обнаруживается, только у некоторых определяются следы ацетона в моче. Отмечается очень высокий уровень гликемии. Возникновению данного патологического состояния при сахарном диабете способствуют обильные потери жидкости в связи с диареей, рвотой, обильным мочеотделением, кровопотерями, применением большого количество диуретиков. Так как у больных не возникает ни тошноты, ни рвоты, то они достаточно долго чувствуют себя нормально, не ощущая существенных нарушений при развитии некетоновой гипергликемии.
Глюкоза является осмотически активным компонентом. Она активно переносится во многие клетки, где быстро метаболизируется, даже при высокой внеклеточной концентрации глюкозы внутриклеточная ее концентрация остается низкой. Тяжелая гипергликемия, как острая, так и хроническая, создает значительный осмотический градиент через клеточную мембрану, при котором вода, как универсальный растворитель, движется из клеток во внеклеточное пространство, вызывая клеточную дегидратацию.
Регидратация и введение инсулина - наиболее эффективные способы лечения гиперосмолярной гипергликемии. Инсулин вводится внутривенной инфузией, его требуется, как правило, вводить в меньшей дозе, чем при лечении кетоацидотической гипергликемии. Для регидратации начинать следует с введения нормального физиологического раствора, чтобы не привести к быстрому падению осмолярности и нарушению обмена жидкости между клетками и внеклеточным пространством. По мере уменьшения осмолярности можно использовать гипотонические («полунормальные») солевые растворы. Требуется восполнение калия, но в меньшей степени, чем при кетоацидозе. Необходимо тщательно следить за уровнем глюкозы и балансом воды в организме. При гиперосмолярности может наблюдаться сгущение крови, повреждение клеток и попадание в кровоток тромбопластина. Повышение вязкости может привести к развитию тромботических осложнений. Поэтому необходимо проводить исследования и коррекцию системы гемостаза. Иногда вводят гепарин как профилактическое средство тромбозов из-за повышения вязкости плазмы.
Диабетическая нефропатия.
Заболевания почек достаточно часто осложняют течение сахарного диабета, диабетическая нефропатия является причиной высокой инвалидизации и смертности. В Мире почечная недостаточность является причиной смертности среди больных СД I и II типов соответственно в 53 и 3 % случаев. Поэтому лабораторный контроль за поражением почек должен быть включен в обследование больных сахарным диабетом. Традиционная классификация диабетической нефрропатии по Mognsen выделяет 5 стадий (таблица 17).
Таблица 17.
Стадии диабетической нефропатии (по Mognsen )
|
||
Стадия |
Клинико-лабораторная характеристика |
Сроки развития
|
1. Гиперфунк-ция почек |
|
развивается в дебюте сахарного диабета |
2. Начальные структурные изменения ткани почек |
|
2 - 5 лет от начала диабета |
3. Начинаю-щаяся нефропатия |
|
5 - 15 лет от начала диабета |
4. Выраженная нефропатия |
|
10 - 25 лет от начала диабета |
5. Уремия |
|
более 20 лет от начала диабета или 5-7 лет от появления протеинурии |
В настоящее время Минздрав России утвердил более простую, но клинически более отчетливую классификацию, которая включает 3 стадии развития диабетической нефропатии (таблица 18)
Таблица 18.
Новая классификация стадий диабетической нефропатии
|
|
|
|
Длительное время диабетическая нефропатия протекает бессимптомно. В то же время многочисленные работы показывают, что на доклинических стадиях имеет место увеличение объема клубочков почек, видимо за счет увеличения количества мезангиальных клеток и матрикса, изменяются стуктуры подоцитов и их количество. Это сопровождается утолщением базальной мембраны клубочков у больных как СД I типа, так и больных СД II типа.
Первым признаком диабетической нефропатии является развитие микроальбуминурии, по мере прогрессирования болезни она сменяется протеинурией. Экскреция альбумина с мочой в норме менее 20 мкг/мин, микроальбуминемия определяется как экскреция альбумина с мочой до 200 мкг/мл, что соответствует содержанию белка от 20 до 300 мг/л утренней мочи или от 30 до 300 мг/сутки. Этот уровень не определяется с помощью тест-полосок «сухая химия». Для выявления микроальбуминурии используются специальные диагностические полоски. При экскреции свыше 200 мкг белка/мин диагностируется протеинурия (рис. 20, таблица 19).
Скорость экскреции, мкг/мин
протеинурия
200
Микроальбу-минурия
Тест-полоски на
белок в моче дают отрицательный результат
100
20
норма
Рис. 20. Качественные этапы экскреции альбумина с мочой.
Микроальбуминурия является достаточно ранним признаком нарушения функции клубочков, в этот период по оценкам многих клиницистов болезнь поддается медикаментозному лечению. Уровень экскреции альбумина с мочой определяется в основном структурной и функциональной целостностью гломерулярного фильтра, отделяющего просвет клубочкового капилляра от мочевого пространства, и величиной внутрикапиллярного клубочкового давления.
Таблица 19.
Классификация альбуминурии
|
|||
Уровень альбу |
Экскреция альбумина с мочой |
Концентрация |
|
минурии |
В утренней порции |
за сутки |
альбумина в моче |
Нормоальбуминурия |
< 20 мкг/мин |
< 30 мг |
< 20 мг/л |
Микроальбуминурия |
20 - 200 мкг/мин |
30 - 300 мг |
20 - 200 мг/л |
Макроальбуминурия |
> 200 мкг/мин |
> 300 мг |
> 200 мг/л |
Основой гломерулярного фильтра является клубочковая базальная мембрана (рис. 21). Со стороны просвета капилляра базальная мембрана выстлана слоем эндотелиальных клеток, имеющих естественные отверстия - фенестры - диаметром около 150 Å. Со стороны мочевого пространства базальная мембрана покрыта слоем эпителиальных клеток (подоцитов), имеющих дополнительные отростки - педикулы, располагающиеся с образованием пространства щелевидной формы. Эндотелиальные и эпителиальные клетки выстланы отрицательно заряженным клубочковым полианионом. Гломерулярный фильтр является эффективным препятствием для фильтрации молекул с большой молекулярной массой, в частности, для молекул белка. При диабете происходит гликирование сиалогликопротеинов на гломерулярной базальной мембране клубочкового полианиона, что ведет к нейтрализации общего отрицательного заряда гломерулярного фильтра. Эта потеря заряда способствует более легкому прохождению в ультрафильтрат отрицательно заряженных молекул альбумина. Способствует микроальбуминемии повышение внутриклубочкового давления, которое развивается первично по отношению к увеличению системного АД, так как почки при диабете теряют эффективность работы системы ауторегуляции внутрипочечного давления.
Базальная мембрана
фенестры
эндотелиальные клетки
Просвет капилляра
Сиалогликопротеины, гликорование их
ведет к потере заряда мембраны
Просвет канальца
подоцит
|
Рис. 21. При диабете происходит гликирование поверхностных белков мембран эндотелиальных и эпителиальных клеток (подоцитов) с потерей поверхностного заряда. В результате полиэлектролит альбумин проникает через фильтр клубочков почек |
Если в суточной моче концентрация альбумина выше 30 мг и эти значения повторяются несколько раз, то необходимо проводить лечение, так как данные изменения характерны для начинающейся диабетической нефропатии.
По мере прогрессирования поражения почек при диабете развивается выраженная протеинурия. Тщательный контроль за уровнем глюкозы в крови и лечение любых форм гипертонии может приостановить микроальбуминемию и предупредить развитие манифестной почечной недостаточности. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (1997) и Европейской группы по изучению СД (1999) исследование микроальбуминурии входит в перечень обязательных рутинных методов обследования больных СД I и II типов (таблица 20).
Таблица 20.
Рекомендации для скрининга на микроальбуминурию |
|
Категория больных |
Начало скринирования |
Больные СД 1, заболевшие в раннем детском возрасте |
ежегодно с возраста 10-12 лет |
Больные СД 1, заболевшие в пубертатном возрасте |
при постановке диагноза и далее раз в год |
Больные СД 1, заболевшие в постпубертатном возрасте |
спустя 5 лет с дебюта диабета |
Больные СД 2 |
при постановке диагноза и далее раз в год |
Существуют международные программы по диагностике и контролю течения диабетических нефропатий, приводим (рис. 22) алгоритм скрининга и мониторирования диабетической нефропатии, принятый Сент- Винсентской декларацией (1989г.).
Рис. 22. Программа скрининга и мониторинга диабетической нефропатии (Сент-Винсентская декларация (1989г.).
Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) является ранним проявлением влияния гипергликемии на функцию почек. При СД I типа прежде всего возникает гиперфильтрация, то есть СКФ выше 140мл/мин. Гиперфильтрация приводит к дальнейшему повреждению почек, однако может коррегироваться оптимальным гликемическим контролем. С увеличением длительности заболевания СКФ прогрессивно снижается. Скорость ее снижения увеличивается с развитием протеинурии и находится под влиянием артериального давления. Mogensen подсчитал, что при сахарном диабете с нормальной СКФ с началом протеинурии этот показатель снижается со скоростью 11 мл/мин в год. Уровень креатинина в сыворотке начинает повышаться лишь через год после появления протеинурии, когда СКФ снижена на 50 - 75 %.
Наиболее точным методом определения СКФ является радиоизотопное исследование почечной функции с использованием 51Cr-ЭДТА. Несмотря на точность, эта методика требует соответствующего оборудования, больших затрат и времени. Определение клиренса креатинина по пробе Реберга-Тареева (клиренс эндогенного креатинина за сутки) является приемлемой для определения СКФ, особенно при уровне ниже 100 мл/мин/1,73 м2. Надежным сывороточным показателем клубочковой фильтрации является цистатин С - внеклеточный ингибитор протеаз. Этот компонент выводится из организма только путем фильтрации в почках, на его уровень не влияет пол, возраст, масса тела.
Экономические аспекты диагностики диабетической нефропатии. Лечение больных СД с терминальной стадией почечной недостаточности требует колоссальных затрат. В США стоимость лечения 1 больного на гемодиализе составляет 40 – 45 тыс. $ в год. Используя ту же сумму денег, можно провести скрининг на микроальбуминурию у 4000 больных СД I и II типов. В то же время, по данным опроса краевых, областных и городских эндокринологов (диабетологов) различных регионов России, определение микроальбуминурии в России проводится на постоянной основе в 20 % регионов, проводится только в научных целях – в 20 % регионов, не проводится в 60 % регионов.
Метаболизм липидов при сахарном диабете.
Оба СД I и II типа сопровождаются нарушениями содержания липидов в сыворотке. При СД I типа при неконтролируемом уровне гипергликемии может возникнуть выраженная гипертриглицеридемия, проявляющаяся в увеличении липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП или пре--липопротеидов) и хиломикронов (ХМ). Это связано с дефицитом липопротеидлипазы и увеличением потока свободных неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) из жировой ткани в печень для синтеза триглицеридов. Оба эти эффекта связаны с дефицитом инсулина и предупреждаются его введением. Степень гипертриглицеридемии коррелирует с контролем гликемии. Концентрация липопротеидов низкой плотности (ЛПНП или -липопротеидов) может быть также увеличенной, при этом содержание в плазме антиатерогенных липопротеидов высокой плотности (ЛПВП или -липопротеидов) снижается.
При СД II типа гипертриглицеридемия также выражена, хотя не в той мере как при неконтролируемом СД I типа. Она главным образом связана с увеличением синтеза триглицеридов в печени. ЛПОНП содержат необычно большое количество триглицеридов и эфиров холестерина по отношению к количеству апо-белков в этих макромолекулах. Достаточно часто накапливаются липопротеиды промежуточной плотности (ЛППП или флотирующие ЛП). ЛПНП имеют несколько меньшие размеры и большую плотность, ЛПВП, как правило, снижены. Все эти изменения спектра липопротеидов способствуют атерогенезу. В противоположность СД I типа при СД II типа даже тщательный контроль за уровнем гликемии часто неэффективен для нормализации нарушений липидного метаболизма. Поэтому при СД II типа рекомендуется дополнительное лечение препаратами, снижающими уровень липидов в сыворотке, что направлено на уменьшение риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.
Роль ожирения. У подавляющего количества больных сахарным диабетом 2 типа имеется ожирение различной степени выраженности, наличие которого является одним из факторов, участвующих в патогенезе заболевания. Показателями избыточной массы тела служат индекс массы тела ( кг/м2), который в норме у мужчин равен 20-25, а у женщин – 19-24. Вторым критерием ожирения является индекс отношение окружности талия/бедра, которое в норме у мужчин составляет 0,8-1,0, а у женщин – 0,7-0,85. На долю жировой ткани в организме женщины приходится 20-30% массы тела, а – мужчины – 10-20%.
Жировая ткань является основным “хранилищем” запасов энергии в организме. Из всей энергии, поступающей в организм с пищей, около 75% расходуется на поддержание основного обмена, 10-15% в процессе работы и другой физической активности и 10-15% - на поддержание постоянной температуры тела, т.е. термогенез. Помимо избыточного количества жировой ткани риском для развития диабета является ее распределение, т.е. тип ожирения. Преимущественное отложение жировой ткани в большом сальнике и ретроперитонеальном пространстве характерно для “ абдоминального” или “андроидного” типа ожирения, при котором фигура приобретает форму яблока. Преимущественное отложение жировой ткани в нижней части туловища и бедер характерно для женского типа ожирения, при котором фигура приобретает форму груши. Абдоминальный тип ожирения сочетается с сахарным диабетом 2 типа в сочетании с дислипидемией, сердечно-сосудистыми нарушениями, гипертензией. При абдоминальном типе ожирения у женщин выявляется повышенное содержание в сыворотке крови андрогенов и кортизола, при снижении глобулина, связывающего половые гормоны. Такой тип ожирения усиливается такими вредными привычками, как курение и потребление алкоголя. Абдоминальный тип ожирения чаще сочетается с сахарным диабетом 2 типа. Во-первых, в абдоминальных жировых депо скорость липолиза значительно выше, чем в подкожно-жировой клетчатке и свободные жирные кислоты, высвобождаемые в период липолиза, по системе воротной вены непосредственно поступают в печень, приводя к повышению синтеза липопротеинов и их чрезмерному поступлению в эндотелиальные, мышечные клетки, что способствует ускоренному развитию атеросклероза. Во-вторых, повышенный уровень липидов индуцирует инсулинорезистентность, которая само по себе, является обязательным компонентом патогенеза сахарного диабета 2 типа.
Поражения сосудов при сахарном диабете.
Сердечно-сосудистые поражения являются наиболее тяжелыми осложнениями сахарного диабета. По данным Государственного регистра 1999-2000 гг инфаркт и сердечная недостаточность были в 20 и 56 % случаев непосредственной причиной смерти соответственно больных СД I и II типов. При диабете выделяют как макроангиопатии, так и микроангиопатии, причем для больных СД I типа более характерны микроангиопатии, для больных СД II типа - макроангиопатии.
Макроангиопатии. Под этим термином понимают поражения крупных сосудов, таких как коронарные артерии, артерии основания головного мозга, крупные периферические артерии, оклюзия которых приводят к нарушению перфузии жизненно важных органов. Часто под макроангиопатиями понимают ускоренное атерогенное повреждение сосудистой стенки. Атеросклеротические повреждения сосудов у больных диабетом такие же, как у больных без диабета, но выраженность повреждений по числу бляшек на единицу площади существенно выше. Риск развития атеросклероза за счет диабета увеличен в 2 - 3 раза, особенно сильно среди женщин; страдают больные как I, так и II типами сахарного диабета. Системным фактором, ускоряющим развитие атеросклероза, является нарушение липидного метаболизма. При I типе сахарного диабета, как правило, снижено содержание ЛПВП, особенно ЛПВП2 подфракции, что может быть результатом снижения активности липопротеидлипазы и липазы гепатоцитов, чувствительных к инсулину. Катализируя гидролиз триглицеридов в ЛПОНП и хиломикронах и стимулируя перенос фосфолипидов и белков из этих липопротеидов на ЛПВП, липопротеидлипаза в результате увеличивает способность ЛПВП транспортировать холестерин. Изменение активности липазы гепатоцитов ведет к нарушению удаления холестерина из системы циркуляции в печени. При II типе диабета выражены такие атерогенные факторы как гипертриглицеридемия, имеется сочетанная гипертония, характерно повреждение периферических артерий, особенно средних и мелких размеров. В этом проявляется специфика атеросклероза при диабете. К существенному изменению метаболизма липопротеидов и накоплению их в сосудистой стенке может привести гликирование апо-белков, что сопровождается активацией поглощения ЛПНП макрофагами сосудистой стенки. При сахарном диабете за счет гликирования, с одной стороны, меняются пути транспорта модифицированных ЛПНП, которые накапливаются в клетках сосудистой стенки, с другой стороны, меняется проницаемость эндотелия.
Микроангиопатии. Диабетические микроангиопатии – это комплекс патологических изменений в сосудах микроциркуляции и периваскулярных зонах, развивающихся при сахарном диабете, при этом затронуты все сосуды миоциркуляции: артериолы, капилляры, венулы, межмикрососудистые анастамозы. Патологические изменения развиваются во всех элементах сосудистой стенки: эндотелии, базальной и эластической мембранах, гладкомышечных клетках, волокнистых структурах, перицитах и адвентиции. Первичным в развитии диабетических микроангиопатий многими авторами признается поражение эндотелия. Особое место в патологии эндотелиальных клеток занимает неферментативное гликирование их белковых макромолекул. При этом эндотелиальные клетки продуцируют большое количество факторов, регулирующих систему гемостаза, в первую очередь, элементы, обладающие антикоагулянтной активностью. Нарушение этой функции эндотелиальных клеток ведет к локальным нарушениям гемодинамики, способствует местному тромбообразованию, сладжу эритроцитов, что является причиной местной гемическй гипоксии, активации перекисного окисления липидов с повреждением цитоплазматических мембран эндотелиальных клеток. Особенно этим изменениям подвержены сосуды сетчатой оболочки глаза (диабетические ретинопатии) и сосуды почек (нефропатия). Выраженность микроангиопатий тесно связана с тщательностью контроля сахарного диабета.
Глюкозурия
Глюкозурия исторически была первым симптомом сахарного диабета и в настоящее время считается характерным признаком данного заболевания. Физиологическая концентрация глюкозы в моче очень низкая, у здоровых людей она составляет 0,06 - 0,08 ммоль/л, что ниже порога чувствительности используемых в лабораторной практике тест-систем.
В норме глюкоза, как беспороговое вещество, фильтруется в клубочках почек, но затем практически полностью реабсорбируется в проксимальных канальцах. В реабсорбции принимают участие транспортные белки и гексокиназа, осуществляющая фосфорилирование глюкозы для удержания ее в клетках эпителия канальцев. В норме реабсорбция составляет примерно 300 мг в мин или около 1,7 ммоль в мин. На появление глюкозы в моче влияет концентрация ее в крови. Концентрация глюкозы в крови, при превышении которой глюкоза появляется в моче, называется почечным порогом. Он равен для глюкозы 8,8 - 9,9 ммоль/л. Для определения почечного порога необходимо следующее: опорожнить мочевой пузырь, после этого взять кровь для исследования глюкозы и дать пациенту выпить стакан воды (для увеличения диуреза), через 30 минут собрать мочу и определить в ней содержание глюкозы. Если глюкоза появилась в моче при данной концентрации, то эта концентрация и будет почечным порогом у обследуемого пациента. На появление глюкозы в моче влияет величина клубочковой фильтрации. В норме она равна примерно 130 мл/мин. При возникновении нефропатии с резким снижением фильтрационной способности почек объем фильтрации уменьшается, следовательно, в первичную мочу попадает меньше глюкозы и она успевает вся реабсорбироваться. Таким образом, даже при достаточно высоких цифрах глюкозы в крови при нарушении фильтрации и сохраненной способности к реабсорбции глюкоза может отсутствовать в моче. Об этот следует помнить, оценивая результаты определения глюкозы в моче.
Несмотря на то, что сахарный диабет является наиболее частой причиной глюкозурии, тем не менее, глюкоза в моче может появляться при снижении почечного порога для глюкозы. Это может быть проявлением изолированного практически безвредного нарушения (почечная глюкозурия), может возникнуть при беременности (из-за снижения реабсорбции) или быть результатом врожденной или приобретенной патологии проксимальных канальцев почек (например, синдром Фалькони). Поэтому глюкозурия не может быть использована для диагностики сахарного диабета. Однако у больных с установленным диагнозом - сахарный диабет - исследование глюкозы в моче является эффективным способом слежения за состоянием больного и контроля за эффективностью лечения. Уменьшение суточной глюкозурии свидетельствует об эффективности лечебных мероприятий. Критерием компенсации сахарного диабета II типа считается достижение аглюкозурии, а при I типе диабета допускается потеря с мочой 2 - 3 г глюкозы в сутки.
Для определения глюкозы в моче используются реагентные таблетки и реагентные тест-полоски. Реагентные таблетки (Clinitest) выявляют содержание глюкозы в моче, используя ее восстанавливающие свойства. Однако достаточно много компонентов мочи может также обладать восстанавливающим эффектом (таблица 21).
В тест-полосках содержится глюкозоксидаза, которая специфически реагирует с глюкозой, поэтому при использовании тест-полосок существенно меньше ложноположительных результатов при определении глюкозы в моче. С точки зрения простоты и быстроты определение глюкозы в моче с помощью диагностической полоски ГЛЮКОФАН представляется как лучший способ при массовом обследовании. Для более подробного исследования мочи лучше использовать полифункциональные тест-полоски, которые имеют помимо чувствительной зоны на глюкозу также тест-зоны на восстанавливающие вещества, кетоны, альбумин и др (см. ниже).
Таблица 21.
Компоненты мочи, обладающие восстанавливающим эффектом, являющиеся причиной положительного результата при определении глюкозы реагентными тест-таблетками
|
Глюкоза Лактаза ( при лактации и в последнем триместре беременности) Галактоза (при галактоземии и недостаточности галактокиназы) Фруктоза (врожденная непереносимость фруктозы и эссециальная фруктозурия) Пентозы (после потребления большого количества фруктов и эссенциальная пентозурия) Гомогентизировая кислота (при алкаптонурии) Глюкуронидаза (входит в состав некоторых лекарственных препаратов) Салициловая кислота (при передозировке аспирина) Аскорбиновая кислота (при потреблении большой дозы витамина С) Креатинин (только в высокой концентрации) Ураты (в высокой концентрации) |
Глюкоза в ликворе
Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости постоянно измеряется у больных, у которых подозревается бактериальный менингит, так как она снижается за-за потребления бактериями. Если же ликвор имеет примесь гноя, то определение глюкозы дополнительной информации не привносит. Концентрация глюкозы в спинномозговой жидкости составляет примерно 65 % от концентрации в системном кровотоке, более того, концентрацию глюкозы в ликворе всегда необходимо сравнивать и интерпретировать данные только при сопоставлении с сывороткой крови, полученной одновременно с пробой спинномозговой жидкости.
ГИПОГЛИКЕМИЯ
Гипогликемия – состояние, при котором концентрация глюкозы в крови уменьшается до 2,7 ммоль/л и меньше и есть клинические симптомы. Если при случайном определении глюкозы в крови получен низкий ее уровень, а симптомы отсутствуют, то гипогликемия, возможно, является ложной. Низкий уровень глюкозы в крови может наблюдаться при высоком лейкоцитозе и эритремии. При этом, однако, уровень глюкозы в плазме должен быть нормальным. К симптомам гипогликемии относятся: беспокойство, сердцебиение, головная боль, нарушения зрения, раздражительность, повышенная возбудимость, слабость и повышенная утомляемость, нервозность, головокружение и парестезии. Существуют 3 признака, известные как триада Уиппла, которые должны быть выявлены перед дальнейшим обследованием по поводу гипогликемии: во-первых, гипогликемия должна быть доказана исследованием уровня глюкозы в крови; во-вторых, симптомы должны появляться одновременно с документированной гипогликемией, в-третьих, симптомы должны исчезать после введения глюкозы или приема пищи.
Причины и клинические признаки гипогликемии.
Гипогликемия возникает чаще всего в результате лечения сахарного диабета инсулином или пероральными гипогликемическими препаратами без достаточного потребления углеводов. В отсутствии сахарного диабета гипогликемия бывает реже. В любом случае гипогликемия требует безотлогательного лечения, поиска и устранения провоцирующих ее факторов. Патофизиологические причины гипогликемии представлены в таблице 22.
Глюкоза - необходимый энергетический субстрат для нервной системы. Клинические симптомы гипогликемии являются прямым следствием недостатка глюкозы в тканях, особенно в клетках нервной системы (нейрогликопения), и косвенным - действием гормонов, секретируемых в ответ на гипогликемическое состояние (адреналин, глюкагон, глюкокортикоиды и гормон роста). Развитие клинических симптомов гипогликемии варьирует у больных, что связано с разным порогом чувствительности и разными проявлениями состояния. Типичные признаки гипогликемии представлены в таблице 22. Легкий приступ гипогликемии проявляется раздражительностью, тремором, обильным потоотделением, тахикардией, дезориентацией. Эти симптомы отчасти вызваны повышенной выработкой адреналина - медиатора контринсулярной активности. При снижении уровня глюкозы до гипогликемии включаются механизмы, направленные на гликогенолиз, глюконеогенез, мобилизацию свободных жирных кислот, кетогенез, в них участвуют, по крайней мере, катехоламины, глюкагон, кортизол и гормон роста. Однако только катехоламины вызывают клинические проявления. Если концентрация глюкозы в крови снижается быстро, то симптомы могут возникнуть при концентрации глюкозы выше 2,2 ммоль/л. Более серьезные проявления гипогликемии - судорожные припадки, ступор, кома, очаговые неврологические нарушения. У больных, принимающих адреноблокаторы, такие как пропранолол, клинические признаки гипогликемии схожи с возникающими при снижении мозгового кровотока. При хронической гипогликемии доминируют психические нарушения, других проявлений может не быть, даже, если концентрация глюкозы в сыворотке 1 ммоль/л и меньше.
Гипогликемия снимается приемом глюкозы внутрь или парентерально. Глюкозу надо дать немедленно из-за возможного повреждения клеток центральной нервной системы и из-за освобождения катехоламинов. При хронической гипогликемии симптомы персистируют в зависимости от приема больным глюкозы.
Таблица 22.
Гипогликемия
|
|
Причины |
Клинические признаки |
Реактивная гипогликемия Вызванная лекарственными препаратами инсулин сульфонилмочевинные препараты Гипогликемия после еды после операции на желудке эссенциальная (идиопатическая) начало сахарного диабета («ранний диабет») Алкоголь-индуцированная Врожденные метаболические нарушения галактоземия врожденная непереносимость фруктозы Гипогликемия в состоянии натощак Заболевания печени и почек (редко) Эндокринные заболевания недостаточность надпочечников повреждение на уровне гипоталямуса недостаточность АКТГ или глюкокортикоидов Врожденные метаболические заболевания: болезнь накопления гликогена I типа (Гирке) Гиперинсулинизм: инсулинома незидиобластоз Голодание при алкоголизме Различные формы гипогликемии новорожденных Септицемия |
Острая гипогликемия Симптомы из-за нейрогликопении: слабость голод затуманенное сознание обмороки атаксия головокружение галлюцинации парастезии гемипарезы конвульсии кома Симптомы из-за симпатической стимуляции сердцебиение и тахикардия профузная рвота, понос прилив крови к лицу тремор боязливость, ощущение страха
Хроническая гипогликемия изменение личности потеря памяти психоз деменция |
Гипогликемические синдромы.
Реактивная гипогликемия.
75 % спонтанно возникающих гипогликемий относится к реактивным. У этих пациентов уровень гликемии натощак обычно находится в пределах нормы, в то время как постпрандиальный - через несколько часов после еды - снижен. Симптомы реактивной гипогликемии, в основном, адренергические по своей природе и имеют временный характер.
. У большинства больных СД I типа были эпизоды гипогликемии. Гипогликемия при сахарном диабете обычно бывает результатом изменения состава пищи и режима питания, повышения физической нагрузки, передозировки лекарственных препаратов или эндокринными расстройствами.
Гипогликемия, вызванная лекарственными препаратами
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 6