аминокислот
в плазме
своб. жирных
кислот в плазмеГипергли-кемия
Глюкозурия
осмолярности
плазмы
Жажда
Осмотический
диурез
синтеза
мочевины
образования
кетоновых тел
Потеря воды,
Na+
и К+
Тошнота, рвотаКетонемия
Гиповолемия
Гипервентиля-ция
АЦИДОЗ
клубочковой
фильтрации
экскреции
Н+
почками
Преренальная
уремия
Рис. 18. Патогенез диабетического кетоацидоза. Верхний ряд показывает основные метаболические эффекты при недостаточности инсулина, которые индуцируют все последующие изменения.
Увеличение отношения глюкагон/инсулин в портальном кровотоке вызывает уменьшение концентрации в гепатоцитах фруктозо-2,6-бисфосфата, ключевого регулятора метаболизма углеводов. Это подавляет фосфофруктокиназу и тем самым гликолиз и активирует фруктозо-1,6-бисфосфатазу, т.е. стимулирует глюконеогенез. В то же время стимулируется распад гликогена и ингибируется его синтез. Уменьшение утилизации глюкозы периферическими тканями из-за недостаточности эффектов инсулина стимулирует метаболизм свободных жирных кислот и кетонов в качестве энергетических субстратов, что также способствует гипергликемии, но в меньшей степени, чем увеличение скорости образования глюкозы.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5
Диабетический кетоацидоз
Девушка 18 лет, больная СД I типа, обратилась к участковому врачу в связи с ухудшением самочувствия и потерей веса. Ее постоянно мучила жажда и полиурия. В моче была обнаружена глюкоза. Ей была рекомендована госпитализация на следующий день. Однако вечером у нее развилась слабость, тошнота, вялость. Ее госпитализировали по скорой помощи. При поступлении в клинику давление было 95/60 мм Hg, пульс 112/мин, холодные конечности. У нее развилось глубокое ускоренное дыхание (дыхание Кусмауля), отмечался запах ацетона изо рта.
Лабораторный анализ: норма
сыворотка: натрий 130 ммоль/л (135 - 145)
калий 5,8 ммоль/л (3,5 - 5,0)
бикарбонаты 5 ммоль/л (22 - 26 )
мочевина 18 ммоль/л (2,5 - 3,8)
креатинин 140 мкмоль/л (44 - 97)
глюкоза 32 ммоль/л (3,8 - 6,1)
артериальная кровь: рН 7,05 (7,35 - 7,45)
рСО2 15 мм Hg (35 - 45)
Обсуждение:
Клинические и лабораторные признаки свидетельствуют о развитии диабетического кетоацидоза. У больной гипотония, тахикардия и холодная цианотичная кожа на конечностях свидетельствуют о гиповолемии (гипонатриемии). Низкий уровень бикарбонатов и снижение рН при одновременной гипервентиляции и уменьшении рСО2 указывают на метаболический ацидоз с частичной дыхательной компенсацией. Имеют место нарушения функции почек (высокий уровень мочевины и креатинина). Непропорциональное повышение мочевины по сравнению с креатинином типично для дегидратации в сочетании с повышенным образованием мочевины из-за ускоренного потребления аминокислот.
Гиперкалиемия характерна для кетоацидоза, является результатом комбинации снижения почечной экскреции и перемещения ионов К+ из клеток во внеклеточное пространство в обмен на компенсаторно утилизируемые клетками ионы водорода (рис. 19). Тем не менее, несмотря на гиперкалиемию, в организме может возникнуть дефицит калия из-за его потери клетками. Инсулин в этой ситуации стимулирует потребление К+ клетками и нормализует содержание К+ в плазме. Концентрация Na+ в плазме обычно снижается из-за осмотического выхода воды из внутриклеточного пространства. Наличие кетоза можно достаточно надежно обнаружить в моче с помощью диагностических тест-полосок. В настоящее время выпускаются комбинированные полоски на определение глюкозы, кетоновых тел, относительной плотности мочи.
Глюкозурия является причиной осмотического диуреза, водного истощения, которое в свою очередь поддерживается гипервентиляцией и рвотой. Уменьшение объема плазмы приводит к снижению перфузии почек и преренальной уремии. Если снижается гломерулярная фильтрация, то состояние полиурии может смениться на олигурию. Потерю глюкозы с мочой можно рассматривать как механизм предупреждения тяжелой гипергликемии, эта защита перестает действовать при олигурии. Развитие почечной недостаточности не является обязательным, но это очень грозное осложнение. При почечной недостаточности у больных с кетоацидозом уровень глюкозы в сыворотке может достигать значений до 50 ммоль/л.
Недостаточность инсулина вызывает активацию липолиза с увеличением освобождения свободных жирных кислот из жировой ткани в кровь и ингибирование липогенеза. В печени в норме жирные кислоты реэстерифицируются до триглицеридов или превращаются в ацетоацетат или оксибутират (кетогенез). Кетогенез стимулируется при неконтролируемом диабете, доказана прямая зависимость увеличения отношения глюкагон/инсулин и активности кетогенеза. Некоторое количество ацетоацетата спонтанно декарбоксилируется до ацетона. Кетоны стимулируют хеморецепторные тригерные зоны, вызывая тошноту и рвоту. Ацетоацетат и оксибутират являются основными кислотами, ответственными за развитие метаболического ацидоза, определенный вклад вносят свободные жирные кислоты и лактат.
Кето-кислоты
К+ |
Рис. 19. Механизм гиперкалиемии при метаболическом ацидозе (диабетическом кетоацидозе). Кетоновые тела, выходящие из клеток, диссоциируют на анионы и Н+. Часть Н+ способна через метаболически активные механизмы поступать вновь в клетки в обмен на К+. В результате, несмотря на гикеркалиемию, в организме может быть дефицит калия |
Лечение. Схематично лечение кетоацидоза выглядит следующим образом:
Ликвидация инсулиновой недостаточности и нормализация углеводного и липидного обменов (снижение гипергликемии и ликвидация кетоацидоза); Инсулинотерапия проводится в режиме малых доз с использованием инсулина только короткого действия, причем используется комбинация различных способов введения инсулина.
Оптимально быстрая регидратация организма. Изотонический солевой раствор вводится внутривенно. Скорость, с которой он вводится, зависит от состояния больного, однако раствор, по крайней мере, в начальный период должен вводиться быстро, чтобы восстановить внеклеточную жидкость до нормы. Необходимо тщательно контролировать введение и потерю воды: скорость регидратации корректируется в зависимости от показателя центрального венозного давления или по правилу: объем вводимой за час жидкости может превышать часовой диурез не более чем на 500-1000 мл. При достижении показателей гликемии равных 13 ммоль/л, инфузия солевого раствора заменяется на 5 % раствор глюкозы.
Восстановление нормального вне- и внутриклеточного состава электролитов, главным образом калия. Требуется замещение калия в организме, инсулин вызывает быстрый вход калия в клетки, в результате гиперкалиемия может смениться гипокалиемией, если дополнительно не вводить калий. В связи с этим необходим тщательный контроль калия в организме. При кетоацидозе может возникнуть дефицит других ионов, в частности фосфата. Поэтому необходимо следить за концентрацией фосфора, однако специфической заместительной терапии при этом, как правило, не требуется
Восстановление нормального кислотно-основного равновесия за счет очень осторожного введение растворов, содержащих гидрокарбонат натрия. По последним данным этиологическим лечением метаболического ацидоза при кетоацидотической коме является инсулинотерапия. Показания к введению бикарбоната натрия строго ограничены значением рН крови менее 7,0 или уровнем стандартного бикарбоната менее 5 ммоль/л. Быстрая коррекция ацидоза может ухудшить сродство гемоглобина с кислородом, приводя впоследствии к алкалозу, так как анионы, образующиеся при диссоциации кетокислот метаболизируются до бикарбоната. При этом может возникнуть парадоксальное увеличение концентрации ионов водорода в спинномозговой жидкости из-за задержки установления равновесия между плазмой и ликвором.
Борьба с сердечно- сосудистой, почечной, дыхательной недостаточностью.
Устранение патологичиских состояний, проведших к кетоацидозу.
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений кетоацидоза.
Кетоацидоз может сопровождаться тяжелыми метаболическими нарушениями, в частности, существенным повышением активности амилазы в сыворотке, гипертриглицеридемией, шоковым состоянием с увеличением активности трансаминаз, нарушением свертывающей системы крови.
Гиперосмолярная гипергликемия.
Далеко не у всех больных с неконтролируемым диабетом развивается кетоацидоз. У больных с СД II типа тяжелая гипергликемия (концентрация глюкозы до 50 ммоль/л и более) может развиться без кетоза с минимальным ацидозом, но выраженной дегидратацией и очень высокой осмолярностью плазмы. Это осложнение обозначают как гиперосмолярная некетоновая гипергликемия.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 5