Контроль за лечением диабета
Больной сахарным диабетом I типа, 25 лет, проходил очередное обследование. Из анамнеза: самочувствие нормальное, не было клинических признаков сахарного диабета.
Лабораторный анализ: Референтный диапазон
Глюкоза в крови (через 2 ч после завтрака) 18 ммоль/л 7,6 – 9,0
Глюкоза в моче (утренняя проба) 2 % отрицат.
HbA1C 6,5.% < 6,1 %
Обсуждение:
Уровень HbA1C свидетельствует, что концентрация глюкозы в крови на протяжении последних 3 месяцев была нормальной. Высокий уровень гликемии и глюкозурии скорее всего свидетельствует о транзиторном характере их изменений. При подробном расспросе выяснилось, что больной специально за некоторое время до обследования съел много сахара, чтобы проверить эффективность лабораторного исследования.
Так как HbA1C отражает усредненную концентрацию глюкозы на протяжении нескольких недель, то его определение может позволить врачу найти причину расхождения клинических симптомов сахарного диабета с уровнем глюкозы, зарегистрированной в крови или моче. Достаточно часто больные, которые не контролируют свое состояние, перед посещением врача специально снижают или завышают показатели глюкозы в крови или моче. В таких случаях определение HbA1C позволяет установить истинное положение.
Неферментативному гликированию подвержены практически все белки, напрямую контактирующие с глюкозой. В диагностических целях используется тест на определение фруктозаминов - это гликированные белки плазмы, в основном гликированный альбумин, повышение его концентрации определяет нарушение концентрации глюкозы в крови за период в 2-3 недели. Таким образом, определение HbA1C и фруктозаминов полезно при оценке эффективности назначаемого лечения.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 4
Дневник больного сахарным диабетом
Больной, 56 лет, страдает сахарным диабетом I типа, наблюдался на протяжении года у эндокринолога. Он получал инъекции инсулина 2 раза в день. Ниже приводятся результаты лабораторного мониторирования его состояния и записей определения глюкозы в капиллярной крови в дневнике больного диабетом, полученные с помощью глюкометра и диагностических тест-полосок.
Лабораторный анализ:
Январь Апрель Июль Октябрь Норма
Кровь
HbA1C 10,3 % 11,0 % 11,3 % 11,1 % 5,0 - 8,0 %
Моча (анализ с использованием тест-полосок)
Глюкоза 1,0 % 0,5 % 0,5 % 1,0 % отсутствует
Кетоны отрицат. отрицат. отрицат. отрицат. отрицательный
Белок отрицат. следы следы позитив. отрицательный
Дневник больного диабетом:
Типичная запись в дневнике больного диабетом по определению глюкозы с помощью глюкометра с использованием диагностических тест-полосок, ммоль/л
Сентябрь Перед завтраком Перед обедом Перед ужином Перед сном
1 7
2 9
3 7
4 7
5 9
6 7
7 7
8 9
9 7
10 9
Обсуждение:
При лабораторном обследовании в течение года уровень HbA1C был выше нормы; это в каждом случае свидетельствует, что на протяжении 6 - 8 недель до исследования диабет плохо контролировался. Наблюдалась глюкозурия, что говорит о превышении почечного порога для глюкозы и соотносится (при нормальном почечном пороге) с глюкозой крови примерно на уровне 9 ммоль/л. Возникновение протеинурии вероятнее всего отражает дисфункцию базальной мембраны клубочков почек.
Записи в дневнике больного диабетом при этом свидетельствуют о хорошем контроле, что не соответствует другим данным. Глюкометр и тест-полоски «сухая химия» рекомендуются и могут быть использованы в домашних условиях для контроля за гликемией, особенно у больных, получающих инсулин. Однако врачу нельзя полностью доверять результатам, вносимым в дневник больного диабетом. Неправильные записи могут быть связаны с неспособностью некоторых больных правильно измерить у себя глюкозу вручную или с использованием негодного глюкометра, а также специальным искажением результатов. Причиной намеренной ложной записи может быть, в частности, нежелание больного при постоянно выявляемой гипергликемии увеличивать дозу инсулина из-за боязни возможных приступов гипогликемии. Поэтому лабораторные исследования являются обязательными даже при систематических записях в дневнике больного диабетом.
Метаболические осложнения сахарного диабета.
Кетоацидоз.
Кетоацидоз может быть первым признаком недиагностированного ранее СД I типа или может возникнуть у больных, у которых используемая доза инсулина становится неэффективной, увеличивается потребность в инсулине, в частности при инфекциях, острых заболеваниях, таких как инфаркт миокарда, травма, эмоциональные нарушения. Клинические и метаболические признаки диабетического кетоацидоза представлены в таблице 16.
Таблица 16.
Клинические и метаболические признаки диабетического кетоацидоза
|
|
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ |
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ |
жажда, полиурия, дегидратация гипотония, тахикардия, периферическая циркуляторная недостаточность кетоз гипервентиляция тошнота, рвота абдоминальные боли затуманенное сознание, кома |
Гипергликемия глюкозурия метаболический ацидоз гипокапния кетонемия, кетонурия уремия гиперкалиемия гипертриглицеридемия |
Патогенез. Метаболические нарушения при гипергликемии, приводящие к кетоацидозу, представлены на рис. 18.
потребления
глюкозы тканями
гликогенолиза
глюконео-
генеза
липолиза
протеолиза
выброса глюкозы
печенью