Нарушение толерантности к глюкозе

Норма

Диабет

Контроль гликемии натощак не реже 1 раза в год

Дальнейшие мероприятия не нужны

Рис. 16. Алгоритм диагностики сахарного диабета и нарушения толерантности к глюкозе на основании анализов цельной венозной крови.

* - При отсутствии явных симптомов обязательно хотя бы однократное подтверждение результата. Показатели для сыворотки будут на 12 - 14 % выше, чем приведенные значения для цельной крови.

При подборе лечения больному сахарным диабетом назначают проведение гликемических и глюкозурических профилей. Часто к этому относятся формально, однако при проведении профилей можно извлекать дополнительную информацию. Назначение профилей необходимо для подбора вида и объема сахароснижающей терапии. Исследование глюкозы проводят перед каждым приемом пищи, через 120 мин после завтрака, обеда, ужина и на ночь. Чтобы не пропустить ночную гипогликемию, исследуют глюкозу и в ночное время (в 3 ч утра). Для глюкозурического профиля мочу собирают в промежутках между исследованиями крови. Диагностически значимым является задача раннего выявления синдрома инсулинорезистентности, так как это может помочь в выделении и лечении СД II типа и его осложнений.

Лечение сахарного диабета.

Предложено достаточно много схем лечения сахарного диабета. Это одно из заболеваний, течение которого определяется режимом питания, физической активностью, образом жизни больного. Поэтому сам больной должен быть подробно информирован о лечении и самостоятельно измерять у себя уровень глюкозы в крови. Поддержание гликемии в нормальных пределах, раннее выявление таких осложнений как ретинопатии, нефропатии, нейропатии в значительной мере поддаются коррекции и лечению. Цель лечения при сахарном диабете двоякая: первое - предупредить острые метаболические осложнения диабета, второе - свести к минимуму прогрессирование болезни. Современные методы лечения базируются на правильной оценке патофизиологической сущности болезни, что и определяет тактику лечения сахарного диабета.

Диетотерапия является основным и обязательным компонентом лечебных мероприятий при любых формах сахарного диабета. Основные принципы диетотерапии:

• в первую очередь, заменить простые сахара на полисахариды в составе растительной клетчатки, которая усваивается существенно медленнее и не дают резкой гипергликемии после еды,

• обеспечить организм больного физиологическими количествами белков, жиров, углеводов и витаминов и адеватной калорийностью пищи.

• больным следует рекомендовать систему дробного питания (5-6 раз в сутки малыми порциями).

Если не удается добиться результата исключительно диетой, то дополнительно назначают больным с СД II типа пероральные сахароснижающие препараты.

Физические нагрузки. Кроме ускорения снижения веса при ожирении, физическая активность способствует улучшению чувствительности тканей к инсулину, что положительно сказывается на углеводном и липидном обмене.

Пероральные сахароснижающие препараты. На сегодняшний день в практике применяются ПССП следующих классов:

1. производные сульфонилмочевины

2. бигуаниды

3. ингибиторы α-глюкозидаз

4. прандиальные регуляторы гликемии

5. тиазолидиндионы

6. комбинированные препараты.

Механизм действия этих препаратов различный, но в целом направлены на устранение трех основных патогенетических нарушений: дефект в секреции инсулина, инсулинорезистентность на уровне периферических тканей, избыточная продукция глюкозы печенью. Дополнительный механизм – замедление всасывания глюкозы в кищечнике.

Инсулинотерапия. Лечение инсулином может иметь как постоянный пожизненный характер (при СД 1 типа и у части пациентов с СД 2 типа), так и временный транзиторный характер.

Цели лечения. Постоянный контроль за уровнем глюкозы и поддержание ее концентрации в крови в физиологическом диапазоне существенно уменьшает риск развития осложнений сахарного диабета. Многочисленные исследования последних лет показали, что основная роль в патогенезе сосудистых осложнений сахарного диабета принадлежит гипергликемии, а при сахарном диабете II типа еще и нарушению липидного обмена (таблица 10).

Тем не менее, практически при любом типе лечения у больных сахарным диабетом флуктуации уровня глюкозы, в том числе после еды, существенно выше, чем у здорового человека. С этим связывают развивающиеся осложнения у больных даже при самом жестком контроле по предупреждению гипергликемии. Контрольные показатели, на которые необходимо ориентироваться при лечении, представлены в таблице 11 и 12.

Таблица 11.

Контрольные параметры (цели лечения) диабета 1 типа
Показатель	единица измерения	хорошо *	адекватный контроль	неадекватный контроль
Глюкоза крови натощак после еды перед сном	ммоль/л ммоль/л ммоль/л	4,0 - 5,0 4,0 - 7,5 4,0 – 5,0	5,1 – 6,5 7,6 – 9,0 6,0 – 7,5	 6,5  9,0 > 7,5
HbA1C	%	 6,1	6,2 - 7,5	 7,5

* - это идеал, достичь который у отдельных больных (пожилых людей) может быть трудно, невозможно или необязательно.

Таблица 12.

Контрольные параметры (цели лечения) диабета II типа
Показатель	единица измерения	низкий риск	риск макроангиопатии	риск микроангиопатии
HbA1C	%	 6,5	6,5 - 7,5	 7,5
Глюкоза плазмы венозной крови натощак	ммоль/л	 6,	> 6,1	 7,0
Глюкоза капиллярной крови (самоконтроль) натощак после еды (пик)	ммоль/л ммоль/л	 5,5 < 7,5	> 5,5  7,5	 6,1  9,0
Холестерин общий **	ммоль/л	 4,8 **	4,8 -6,0	> 6,0
ЛПНП-холестерин	ммоль/л	< 3,0 **	3,0 – 4,0	> 4,0
ЛПВП-холестерин	ммоль/л	> 1,2 **	1,0 – 1,2	< 1,0
Триглицериды натощак	ммоль/л	< 1,7 **	1,7 - 2,2	> 2,2

Для каждого больного следует ориентироваться на индивидуальные цели лечения.

** - для стариков могут быть целесообразными менее строгие критерии.

Контроль за лечением.

Эффективность лечения диабета оценивается клинически по предупреждению симптомов и осложнений, лабораторно - полуколичественным определением концентрации глюкозы в моче, по уровню глюкозы в крови и путем измерения гликированных белков в крови.

Критерии компенсации сахарного диабета претерпели существенные изменения на протяжении последних лет (таблица 13).

Таблица 13

Рекомендации по компенсации диабета
Период	Рекомендация	Глюкоза натощак	Постпрандиальная глюкоза	HbA1C в %
До 1993 г	Начало или изменение терапии	11,1 ммоль/л (200 мг%)		9 - 10
После 1993 г (после DCCT)	Начало или изменение терапии	7,8 ммоль/л (140 мг%)	8,4 ммоль/л (150 мг%)	8
С 1997 г	Цели лечения	4,5 – 6,7 ммоль/л (80 – 120 мг%)	5,0 – 7,2 ммоль/л (90 – 130 мг%)	< 7
С 2000 г.	Определение нормогликемии	 5,5 ммоль/л ( 99 мг/100 мл)	 6,1 ммоль/л ( 109 мг/100 мл)	 6

Большое значение имеет обучение больных принципам самоконтроля. Такое обучение очень эффективно, резко снижаются осложнения диабета, развитие диабетического кетоацидоза. Определение глюкозы в моче можно проводить в домашних условиях. Для этого применяются реагентные тест-полоски (за рубежом распространены реагентные тест-таблетки). Глюкоза в моче появляется, если глюкоза крови превышает почечный порог, тем не менее, глюкоза в моче плохо отражает тяжесть гипергликемии, что связано с разведением глюкозы в мочевом пузыре и с индивидуальными колебаниями величины почечного порога и возможными нарушениями функции почек. Принципиальным недостатком мониторирования глюкозурии является невозможность определить гипогликемию. В связи с этим в последнее время больным сахарным диабетом рекомендуется иметь дома для индивидуального использования глюкометры (отражательные фотометры с тест полосками для определения глюкозы в крови), позволяющие определять уровень глюкозы в капле капиллярной крови из пальца.

Гликированный гемоглобин. Тот факт, что гемоглобин подвергается неферментативному гликированию in vivo, позволил предложить тест для оценки степени контролируемости гликемии на протяжении длительного периода. Образование гликированного гемоглобина (HbA_1C) определяется в основном уровнем гликемии и длительностью контакта гемоглобина с глюкозой. Так как время жизни эритроцита в системе кровотока определяется примерно 120 днями, то фактически относительная концентрация HbA_1C зависит только от уровня гликемии. Интегрально содержание HbA_1C отражает уровень глюкозы в крови за период в 6-8 недель. В норме HbA_1C менее 6 %, при неконтролируемом диабете он может превышать 10 %. В случае уменьшения времени присутствия эритроцитов в системе циркуляции (например, при гемолитической анемии) приведенные выше соотношения нарушаются и относительное количество HbA_1C снижается. Нормальные и патологические значения содержания гликированного гемоглобина могут колебаться в зависимости от использованного метода определения, некоторые формы гемоглобина дают перекрестную реакцию и приводят к ложноположительным результатам.

Исследование свойств гликированного гемоглобина с помощью электрофореза и различных видов хроматографии позволило установить, что гликированный гемоглобин представляет собой гетерогенную смесь различных его компонентов. Фракции гликированного гемоглобина представлены на рис. 17 и в таблице 14. Международной химической комиссией IUPAC-IUB рекомендовано термином «гликогемоглобин» называть молекулы гемоглобина спонтанно, т.е. неэнзиматически образовавшие химические связи с углеводными производными. Общий гликогемоглобин разделяется на фракции в зависимости от того, в каком месте присоединяется углеводная группа. Субфракция из HbA_1a1, HbA_1a2 , HbA_1b и HbA_1c образована за счет производных с гликированной свободной аминогруппой валина в N- терминальном конце цепи. Гликирующий углеводный остаток может быть разным. Суммарно эта субфракция обозначена как HbA₁. В этой субфракции 75-80 % приходится на фракцию, в которой гликирующим компонентом является глюкоза, именно эту фракцию принято считать гликированным гемоглобином и определять ее с диагностическими целями.

Рис. 17. Хроматограмма гемоглобина для процентного определения гликированных фракций.

Таблица 14.

Номенклатура гликогемоглобинов
HbA	95 – 97 %	Гемоглобин А
HbA0	( 90 % )	Негликированная фракция HbA
HbA1 HbA1a HbA1a1 HbA1a2 HbA1b HbA1c l-HbA1c s- HbA1c	( 5 – 7 % )	Гликированный гемоглобин А0 ( 22 ) Гликирована цепь HbA1 Гликирование с фруктозой 1,6- дифосфат Гликированиес глюкозой –6-фосфат HbA1 место гликирования цепи пока не определено 75 – 80 % HbA1 гликировано D-глюкозой на N- терминальном конце цепи Лабильный HbA1c Стабильный HbA1c (кетоамин)
HbA2	( < 3 % )	Гемоглобин А2 ( 22 )
HbF	( < 1 % )	Гемоглобин F ( 22 ) - фетальный

Определение количества гликированного гемоглобина показано для выявления диабета беременных, для выявления «скрытых» или доманифестных форм сахарного диабета, нарушенной толерантности к глюкозе и является незаменимым методом для определения компенсации сахарного диабета на протяжении длительного времени. В соответствии с рекомендациями ВОЗ (1999) определение гликированного гемоглобина должно проводиться регулярно у каждого больного диабетом (таблица 15). Поддержание уровня гликирования гемоглобина в крови близкое к норме позволяет снизить частоту сосудистых осложнений сахарного диабета или замедлить их прогрессирования, т.е. уменьшить инвалидизацию, сохранить на более длительное время трудоспособность больных, что представляет большой экономический эффект в масштабах отдельной территории, да и всей страны.

Таблица 15.

Рекомендуемая частота определения HbA1c при сахарном диабете
Тип диабета / лечение	Рекомендуемая частота
СД 1 типа, минимальное или поддерживающее леение	3 – 4 раза в год (оптимальная частота не устаонвлена)
СД 1 типа, больные на лечении инсулином	Каждые 1 – 2 месяца
СД 2 типа, интенсивное лечение	2 раза в год при стабильном метаболическом состоянии
Диабет беременных	Каждые 1 – 2 месяца

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 3