Транзиторная гипогликемия у новорожденного

Девочка была рождена на 39 неделе беременности молодой, но крайне истощенной матерью. Ребенок был маленьким и слабым при рождении. Через 1 ч имелись признаки дистресс-синдрома, включая сердцебиение и одышку. Уровень глюкозы у девочки был 3,5 ммоль/л при рождении и 1,5 ммоль/л через 1 час, в этот момент она впала в коматозное состояние. При инфузии глюкозы и последующем питании с добавлением углеводов состояние ребенка быстро улучшилось. Через 2 недели ее выписали из роддома в нормальном состоянии.

Обсуждение:

При внутриутробном развитии плод получает глюкозу от матери через плаценту. После рождения впервые у ребенка происходит мобилизация гликогена печени и затем глюконеогенез поддерживает уровень глюкозы в крови. Из-за недоедания матери ребенок родился с недостатком гликогена в печени. Это не позволило после рождения поддерживать уровень глюкозы в крови за счет гликогенолиза. После возникновения транзиторной гипогликемии в мышцах должен был бы включаться глюконеогенез с превращением аминокислот в глюкозу. Однако отсутствие мышечной массы не позволило включиться и этому механизму. Инфузия глюкозы и углеводы пищи скорректировали эти дефекты, но этого может быть недостаточно, если у ребенка возникли более серьезные нарушения из-за недостатка питания, включая неполноценное умственное развитие.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 11

Большой плод от матери больной диабетом

Крупный мальчик (около 5 кг) был рожден матерью с плохо контролируемым сахарным диабетом. Он быстро закричал, однако через 1 ч после рождения у него возникли симптомы гипогликемии, схожие с теми, которые были у девочки, рожденной истощенной матерью (История болезни № 10)

Обсуждение:

При внутриутробном развитии плод постоянно был в условиях гипергликемии. К этому он адаптировался увеличенным образованием инсулина, который оказывал анаболический эффект; в результате ребенок родился с увеличенной массой. При рождении он имел нормальный уровень глюкозы в крови и обычное содержание гликогена в печени. Однако увеличенный уровень инсулина способствовал быстрому поступлению глюкозы в мышечную и жировую ткань. В результате возникла гипогликемия, которую удалось снять инфузией глюкозы. Через 1-2 дня после рождения в результате активации глюконеогенеза у ребенка нормализовалась способность контролировать глюкозу, чему в немалой степени способствовала развитость мышечной ткани.

Диагностика гипогликемии.

В связи с гипогликемией в диагностике имеется 2 задачи: установить уровень глюкозы в крови и определить причину, приведшую к гипогликемии. Особенность выявления гипогликемии состоит в том, что до критического снижения глюкозы в крови признаков развития этого симптома может не наблюдаться. Бессимптомная гипогликемия может возникнуть на фоне инсулинотерапии. Отсутствие симптомов обусловлено подавлением контринсулярной активности. Снижение уровня гипергликемии не сопровождается повышенной выработкой адреналина, а это мешает своевременному распознаванию гипогликемии. В таких случаях ступор и кома развиваются внезапно. У детей и молодых людей симптомы обычно появляются при концентрации глюкозы в крови менее 2.2 ммоль/л. Пожилые люди более чувствительны к низкому уровню глюкозы, что связано, по-видимому, с ухудшением перфузии мозга в результате атеросклеротических поражений сосудов. У новорожденных симптомы гипогликемии появляются при снижении глюкозы менее 1,5 ммоль/л. При подозрении на гипогликемию кровь должна собираться в пробирку с флуоридом, чтобы подавить гликолиз, необходимо использовать антикоагулянты.

Причины, вызвавшие гипогликемию, можно выяснить из анамнеза, особенно при реактивной гипогликемии. Необходимо проследить связь с приемом пищи (реактивная гипогликемия), выяснить было ли хирургическое вмешательство на ЖКТ (алиментарная гипогликемия), собрать семейный анамнез по диабету (раннее проявление диабета). При реактивной гипогликемии для диагностики предложено множество тестов, основное, что нужно понять - возникает ли избыточная секреция инсулина в ответ на стимуляцию. У взрослых особенно важно провести исследование на выявление возможной опухоли поджелудочной железы.

Диагностические тесты.

1. Повторное определение уровня глюкозы натощак;

2. Голодание в условиях стационара в течение 24, 36 и 72 ч. Тест начинается после ужина, когда дистигаются наибольшие концентрации глюкозы. Под медицинским контролем пациенту разрешают пить только воду. В крови измеряют в исходе и через каждые 6 ч уровни глюкозы, С-пептида и инсулина. Почти у 100 % больных, страдающих инсулиномой, в течение 72 ч голодания развивается гипогликемия. Если появляются жалобы, то измеряют глюкозу из пальца и прекращают тест.

3. 5-часовой ТТГ с определением инсулинемии;

4. Определение базального уровня инсулина (в норме < 0,30 мкЕд/мл). Концентрации выше 0,30 мкЕд/мл должны учитываться;

5. Тест толерантности к пище. Стандартный прием твердой или жидкой пищи более предпочтителен, чем пероральный ТТГ.

6. Тесты со стимуляцией секреции инсулина (толбутаминовый, лейциновый, глюкагоновый) и определение антител к инсулину в диагностике являются вспомогательными.

7. При подозрении на искусственную гипогликемию полезно оценить уровень С-пептида.

Существенное значение в дифференциальной диагностике типа гипогликемии имеет определение инсулина и С-пептида (таблица 24)

Таблица 24.

Инсулин и с-пептид при гипогликемии
Гипогликемия связана с:		Инсулин		С-пептид
введением инсулина инсулиномой и эктопической секрецией инсулина приемом сульфонилмочевинных препаратов		Неадекватно высокий		низкий высокий
алкоголизмом непанкреатической опухолью, секретирующей инсулиноподобные пептиды гипофизарная или надпочечниковая недостаточность		низкий		низкий