Функциональная гипогликемия

17-летняя девушка три раза по утрам теряла сознание, приступ сопровождался потоотделением, позывов к мочеиспусканию не было. Эпилепсия была исключена, заподозрена реактивная или функциональная гипогликемия (нейрогипогликемия).

Уровень глюкозы в крови при рандомическом исследовании (натощак, в полном здравии) составил 3,2 ммоль/л.

Комментарий. Проба крови была взята в отсутствии симптомов, результат можно интерпретировать как соответствующий норме глюкозы в крови. Реактивная гипогликемия может быть диагностирована только путем серийного определения глюкозы после приема пищи или после нагрузки углеводами. Был проведен тест-толерантности к глюкозе с нагрузкой 75 г глюкозы внутрь.

Тест-толерантности к глюкозе с нагрузкой 75 г глюкозы внутрь.

Время 0 30 60 90 120 150 180 210 240 минуты

Глюкоза 4,5 8,7 11,7 4,2 2,3 5,3 4,6 4,1 4,6 ммоль/л

Обсуждение. Падение глюкозы до уровня 2,3 ммоль/л на 120 минуте после нагрузки сопровождалось интенсивным потением и учащением пульса. Лабораторные результаты и клинические данные свидетельствуют о функциональной реактивной гипогликемии

Реактивная гипогликемия не сопровождается постоянным снижением уровня глюкозы в крови, поэтому диагноз не может быть поставлен при скрининговом (рандомическом, единичном) исследовании. Требуется установить зависимость между клиническими симптомами гипогликемии и результатом лабораторного исследования, необходимо доказать гипогликемию на основе исследования гликемической кривой после нагрузки.

Минуты после нагрузки глюкозой

А

Б

В

Инсулин, мкЕд/мл

Инсулин, мкЕд/мл

Глюкоза, мг/100мл

Глюкоза, мг/100мл

Рис. 20. Изменение инсулина и глюкозы при пероральном глюкозо-толерантном тесте (ТТГ) у больных с гипогликемией. А - алиментарная гипогликемии у больного после резекции желудка, Б - идиопатическая (функциональная гипогликемия), В - «ранний» сахарный диабет. Заштрихованная часть показывает изменения показателей, характерные для нормы. Если после сахарной нагрузки реактивная гипогликемия не проходит, соответственно уровень глюкозы не возвращается к нормальным значениям спонтанно – это признак серьезного заболевания -инсулиносекретирующей опухоли.

Алкоголь-индуцированная реактивная гипогликемия. Алкоголь усиливает инсулин-зависимую и вызванную лекарственными препаратами реактивную гипогликемию. Под влияниием алкоголя уменьшается поступление глюкозы из печени в кровь.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 9

Алкогольная гипогликемия

Пожилой мужчина не смог подняться утром с постели, у него развилось состояние ступора. Накануне вечером он много выпил. Была вызвана скорая помощь, при поступлении в больницу у него была обнаружена выраженная гипогликемия. Ему была внутривенно введена глюкоза, но она не сняла признаков опьянения. Ему продолжили инфузионную терапию, спустя несколько дней он полностью восстановился.

Обсуждение:

Гипогликемия после приема алкоголя вызывается главным образом ингибирующим действием спирта на глюконеогенез. У алкоголиков этому эффекту сопутствует приобретенный дефицит АКТГ, плохое питание и алкогольный цирроз печени. Алкогольная гипогликемия возникает через несколько часов (в отличие от реактивной гипогликемии после еды), когда исчерпывается экзогенная глюкоза и должны мобилизироваться запасы эндогенной глюкозы в печени или образовываться глюкоза в процессе глюконеогенеза. Нераспознанные случаи транзиторной посталкогольной гипогликемии являются, по-видимому, причиной снижения интеллекта у алкоголиков.

Гипогликемия в состоянии натощак.

Гипогликемия в состоянии натощак возникает, если выработка глюкозы печенью не соответствует ее утилизации клетками. Этот вид гликемии проявляется в виде симптомов более выраженных и длительных, чем реактивная гипогликемия, и часто сопровождается нейрогликопеническими симптомами. Типичной для этой группы является гипогликемия, возникающая через 5 ч после еды или после ночного голодания. Патогенетически этот вид гипогликемии обусловлен снижением всасывания глюкозы или ее повышенной периферической утилизацией, высоким уровнем инсулина или низком уровнем контринсулярных гормонов. Гипогликемия голодания бывает при инсулиноме, тяжелом поражении печени, алкогольной интоксикации, гипотиреозе, недостаточности коры надпочечников, недостаточности гормона роста, при нарушении питания у больных с почечной недостаточностью.

Инсулинома - опухоль инсулин-секретирующих клеток островкового аппарата поджелудочной железы. Частота инсулиномы составляет примерно 4 заболевших на 1 миллион жителей в течение 1 года. Инсулиномы бывают доброкачественными (около 3/4) и злокачественными (около 1/4), обычно возникают в возрасте 40 - 60 лет. Злокачественные опухоли помимо инсулина могут секретировать глюкагон, гастрин, АКТГ, ПТГ, вазопрессин. В связи с этим уровень глюкозы в крови необходимо измерять у каждого больного, у которого бывают эпизоды раздражительности, тремора, обильного потоотделения, тахикардии, дезориентации, чтобы исключить гипогликемию как возможную причину этих явлений. Об инсулин-секретирующей опухоли свидетельствует повышение содержания инсулина в сыворотке при низком уровне глюкозы в крови, определенной утром натощак, в соответствии с формулой :

инсулин (пмоль/л)

Инс./Глюк = 

глюкоза (ммоль/л)

Коэффициент Инс/Глюк > 37 подтверждает наличие аденомы островковой ткани поджелудочной железы. В этом случае рекомендуется определение С-пептида. Хотя С-пептид секретируется в кровь в эквимолярных концентрациях с инсулином, тем не менее он дольше задерживается в крови, кроме того к нему практически не формируются антитела, поэтому он служит лучшим маркером эндогенной секреции инсулина, чем сам инсулин. Свыше 95 % больных с инсулиномой имеют увеличенный уровень в крови проинсулина, обычно в диапазоне 180 – 2700 нг/л (20 – 300 пмоль/л) пи норме проинсулина < 25 нг/л.

Измерение в плазме концентрации 3-гидроксибутирата может дать дополнительную информацию. Инсулин подавляет липолиз и тем самым образование 3-гидроксибутирата. Высокая концентрация 3-гидроксибутирата (> 600 мкмоль/л) будет иметь место при гипогликемии с подавлением секреции инсулина (т.е. при дефиците кортизола, патологии печени). При гиперинсулинемии концентрация 3-гидроксибутирата в плазме должна быть низкой.

Лучшим условием для взятия крови является период выраженных симптомов гипогликемии. Если же этого сделать не удалось, тогда кровь на исследование следует брать у больного утром натощак подряд в течение 3 дней. Если так сделать, то вероятность диагностики гипогликемии у больных инсулиномой (даже асимптоматичных) составляет более 90 %. При голодании на протяжении 72 час, особенно при физической нагрузке, практически у всех больных возникает гипогликемия. Пробы крови берут через каждые 4 - 6 час и в пробах с низкой глюкозой желательно определить содержание инсулина и С-пептида.

Альтернативным тестом 72 час голоданию может быть тест с нагрузкой инсулином. Пациентам вводится инсулин и у них определяется глюкоза и С-пептид. В коммерческих препаратах инсулина отсутствует С-пептид, поэтому у больных с инсулиномой концентрация С-пептида в плазме остается выше 1,2 мкм/л, у пациентов с нормальной функцией инсулярного аппарата развивается гипогликемия со сниженным уровнем С-пептида.

Опухоли без вовлечения поджелудочной железы. Гипогликемия может быть связана с большими мезенхимальными опухолями, такими как саркомы, гепатоцеллюлярные и адреналовые карциномы. В этих случаях обычно инсулин не повышается в плазме. Этиология возникновения гипогликемий при таких новообразованиях многофакторна и может быть результатом либо повышенной утилизацией глюкозы опухолью, либо вмешательства в гомеостаз глюкозы, либо метастатической деструкции желез внутренней секреции (например, надпочечников). В целом при наличии инсулиннепродуцирующих опухолей уровень инсулина остается относительно низким в отличие от инсулинпродуцирующих опухолей. Внепаккреатические опухоли могут продуцировать инсулиноподобный фактор роста (IGF_S). В плазме таких больных часто регистрируется нормальный уровень IGF₁ и повышенный уровень IGF₂ , отношение IGF₁/IGF₂ снижается. Гипогликемическим действием обладают цитокины, в частности, фактор некроза опухоли альфа (ФНО-).

Заболевания печени и почек. Несмотря на то, что печень - центральный орган, определяющий гомеостаз глюкозы в организме, тем не менее, редко когда гипогликемия связана с заболеваниями печени. Гипогликемия может иметь место при быстрой массивной гепатоцеллюлярной деструкции, которая может возникнуть под влиянием парацетамола и других гепатогенных токсинов. Почки - другой орган, помимо печени, в котором протекает активно глюконеогенез. Кроме того, в почках происходит деградация инсулина. С этими эффектами, по крайней мере частично, связана гипогликемия, возникающая в терминальной стадии почечной недостаточности.

Эндокринные заболевания. Дефицит гормонов антагонистов инсулина бывает причиной гипогликемии. Отсутствие кортизола возникает при первичной недостаточности надпочечников или вторично при недоразвитии гипоталамуса. Гипогликемия средней тяжести может быть при дефиците АКТГ или гормона роста. В связи с этим при гипокортицизме, гипопитуитаризме, карликовом росте необходима настороженность в плане возможного возникновения гипогликемии.

Гипогликемия у детей

Дети более чувствительны к гипогликемии, чем взрослые, так как они имеют большее отношение масса мозга/масса тела, а мозг потребляет относительно большее количество глюкозы, чем любая другая ткань. Кроме того, у новорожденных ограничен кетогенез, поэтому кетоновые тела у новорожденных не могут заменить глюкозу в качестве субстратов для нейронов. У детей значительно менее выражен глюконеогенез с использованием лактата и аланина для синтеза глюкозы, что объясняется малой активностью фермента фосфоенолпируваткарбоксикиназы. В связи с этими особенностями у новорожденных гипогликемия, даже ассимптоматичная, может быть вредна из-за возможного повреждения клеток центральной нервной системы.

Транзиторная гипогликемия может быть и у нормальных новорожденных. Гипогликемия у младенцев возникает постоянно при развитии респираторного дистресс-синдрома, инфекции, родовой травмы с повреждением головы. Гипогликемия часто возникает у недоношенных детей, так как они рождаются с низким содержанием гликогена в печени и плохо едят. В момент рождения у ребенка прекращается поступление материнского питания (глюкозы), поэтому в этот момент происходит резкая перестройка метаболизма с переходом на поддержание уровня глюкозы за счет гликогенолиза. У новорожденных от матерей, больных диабетом, достаточно часто имеет место гиперплазия клеток поджелудочной железы, что увеличивает риск развития гипогликемии сразу после рождения. В последствии гипогликемия не персистирует. Другие причины гипогликемии у новорожденных и младенцев представлены в таблице 23.

Таблица 23.

Причины гипогликемии у новорожденных и младенцев
Транзиторная гипогликемия новорожденных Сахарный диабет 1 типа Кетогенная гипогликемия идиопатическая вторичная Гиперинсулинемия гиперплазия клеток островков Лангерганса незидиобластоз инсулинома	Наследственные болезни метаболизма гликогенозы (болезни накопления гликогена) галактоземия нарушение метаболизма карнитина Другие причины родовая травма преждевременные роды эндокринные заболевания голодание ятрогенные отравления (лекарства)

Наследственные болезни метаболизма, сопровождающиеся гипогликемией, проявляются в первые несколько недель жизни. В период новорожденности ведущие симптомы - гипогликемические судороги, гепатомегалия, задержка физического развития, мышечная гипотония. Карнитин переносит жирные кислоты через мембрану митохондрий. Наследственный дефицит карнитина сопровождается снижением использования жирных кислот для кетогенеза и глюконеогенеза. При задержке питания у этих детей развивается гипогликемия без кетогенеза.

Сахарный диабет 1 типа требует лечения инсулином. Гипогликемия возникает при передозировке инсулина из-за чрезмерного потребления глюкозы клетками. Примерно 4 % детской смертности при СД 1 типа обусловлено тяжелой гипогликемией.

Кетогенная гипогликемия является наиболее частой формой гипогликемии у младенцев. Она может быть первичной (идиопатической) или вторичной в условиях дополнительных патологических факторов при относительном дефиците углеводов, например при генерализованном заболевании у недоношенных детей. В этих случаях у детей снижено содержание возможных предшественников глюкозы в процессе глюконеогенеза, в частности аланина, причина этого неизвестна. Низкий уровень глюкозы сопровождается подавлением секреции инсулина, это в свою очередь приводит к активации кетогенеза. Гипогликемия предупреждается частым кормлением ребенка, с возрастом приступы гипогликемии исчезают.

Незидиобластоз - относительно редко встречающаяся аномалия развития поджелудочной железы, при которой характерны гиперплазия островков за счет их новообразования из протоковых клеток, гипертрофия островков, обусловленная гиперплазией и/или гипертрофией формирующих его клеток, главным образом клеток. Термин незидиобластоз характеризует явление ацино-инсулярной трансформации. При этом лейцин способствует гипогликемии, часто это описывается клинически как «лейцин-индуцированная гипогликемия». Диагноз ставится, как правило, при обнаружении персистирующей гипогликемии без кетоза, сопровождающейся гиперинсулинемией. При этом опухоли не обнаруживается. Лечение хирургическое с субтотальной панкреоэктомией с последующим гистологическим исследованием.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ № 10