Центральная нервная система

Уровень сознания

Многие пациенты поступают в вос­становительное отделение в бессо­знательном состоянии вследствие остаточного действия анестетиков. Длительность нарушения сознания зависит от перечисленных ниже фак­торов.

1. Используемые препараты. Вос­становление сознания может замед­ляться в случае применения следу­ющих агентов:

а) летучие агенты с высоким коэффициентом растворимости кровь/газ;

б) барбитураты, особенно при использовании большой сум­марной дозы;

в) бензодиазепины;

г) опиоиды длительного дейст­вия, в том числе большие до­зы фентанила.

2. Временные параметры использования препаратов. Замедленное восстановление может иметь место, если длительно действующие в/в анестетики или анальгетики были введены перед окончанием процеду­ры или если летучие анестетики ис­пользовались до самого конца опе­рации.

3. Боли. Присутствие боли уско­ряет восстановление сознания. Вос­становление может задерживаться после небольших процедур или если сильная аналгезия обеспечивалась введением опиоидов или регионар­ной анестезией.

Чрезмерная пролонгация бессо­знательного состояния может быть обусловлена не только этими фак­торами. Необходимо рассмотреть и другие причины, ибо их раннее рас­познавание может предотвратить серьезные последствия.

Гипогликемия

Чаще всего она наблюдается у па­циентов с диабетом, которым пе­рорально назначались гипогликеми­ческие препараты или инсулин при неадекватном поступлении глюкозы. Периоперативное ведение пациентов с диабетом обсуждается в главе 20 второго тома.

Гипергликемия

Гипергликемия у пациентов с диаг­ностированным диабетом может возникнуть в результате недоста­точной дозы инсулина или необду­манного введения глюкозы. Однако при острой гипергликемии кома наблюдается редко. Недиагностиро­ванный диабет с гипергликемией и кетозом может иметь место при операции из-за болей в животе, а длительная послеоперационная кома может возникнуть лишь в ситуации нераспознанного и нелеченого мета­болического дефекта.

Церебральная патология

Сознание может нарушаться при функциональном или структурном поражении мозга. Возможные при­чины включают следующее:

1) эпизоды ишемии мозга (на­пример, при операции на сонных артериях, при выраженной гипотен­зии) или гипоксия во время анес­тезии;

2) внутричерепное кровотечение, тромбоз или инфаркт; это может возникнуть случайно или в связи с внутриоперационной гипертензией, гипотензией или аритмией;

3) конкурирующие повреждения мозга, например опухоль, травма;

при использовании анестезиологи­ческих методов, повышающих ВЧД, вероятно ухудшение мозговой функ­ции;

4) эпилепсия: судороги могут маскироваться анестезией или мио­релаксантами;

5) воздушная эмболия;

6) внутричерепное распростране­ние локальных анестетиков после субарахноидальной инъекции. Вве­дение в субарахноидальное прост­ранство может быть случайным, на­пример при экстрадуральном блоке или (редко) при межлестничном плечевом блоке. Бессознательное состояние почти всегда сопровожда­ется остановкой дыхания.

Другие причинные факторы

1. Гипоксемия. При адекватной цир­куляции кома наблюдается лишь в случае глубокой гипоксемии.

2. Гиперкапния. Бессознательное со­стояние может наблюдаться при Расо2, превышающем 9-10 кПа.

3. Гипотензия.

4. Гипотермия.

5. Гипоосмолярность или ТУРП- синдром. Это чаще всего обуслов­лено абсорбцией воды из мочевого пузыря при трансуретраль­ной резекции предстательной же­лезы. Исследование и лечение этого состояния описаны в раз­деле «Урологические процедуры» (глава 6, том 2).

6. Гипотиреоидизм.

7. Почечная или печеночная недо­статочность.

Помрачение сознания и ажитация

Это иногда наблюдается при быстром выходе из анестезии, в остальном протекавшей без осложнений, и ча­ще встречается у пожилых пациен­тов, особенно при использовании гиосцина для премедикации. Атро­пин также пересекает гематоэнцефа­лический барьер и может привести к «центральному антихолинергиче­скому синдрому», характеризующе­муся беспокойством и помрачением сознания с четким антимускарино­вым эффектом. Гликопиррониум не пересекает гематоэнцефалического барьера, и его следует предпочесть атропину в отношении антагонизма мускариновых эффектов неостигми­на у пожилых; помимо того что у него отсутствует центральный эф­фект, он вызывает меньшую степень тахикардии и антагонизирует эф­фект неостигмина на более длитель­ный период.

Все перечисленные выше при­чинные факторы продолжительной комы могут также обусловить по­мрачение сознания и ажитацию. Свой вклад может внести и боль, хотя сама по себе она редко бывает ответственной за это состояние. Острый делирий особенно связан с применением кетамина и может иметь место после введения этомидата. Септицемия может привести к помрачению сознания, а также к растяжению желудка или мочевого пузыря.

Пациент с легкой седатацией, в сознании и с неадекватным антаго­низмом миорелаксантов может вы­глядеть для неопытного наблюдения как пациент в состоянии ажитации и помрачения сознания. Его движе­ния некоординированные. Подобное состояние мучительно для пациента и указывает на плохую анестезиоло­гическую методику. Никогда не сле­дует допускать развитие такой си­туации.

Таблица 3.2. Осложнения, часто наблюдаемые в отделении для восстановления: симптомы и признаки

Боль			Гиперкапния		Гиповолемия
Уровень сознания	Может быть возбужде- ние	Кома			Возбуждение или непод­вижность в зависимости от степени аналгезии и остаточной анестезии
	Может наблюдаться не­подвижность (при силь­ной боли)
Кожные покровы
	Вазоконстрикция, блед- ность + пот		Теплые, покраснев- шие, со скачкооб­разным пульсом (если нормоволе­мия)		Вазоконстрикция, блед­ность + пот
ЧСС	Тахикардия		Тахикардия		Тахикардия
Артериальное давление	Систолическое  Диастолическое  Пульсовое- норма		Систолическое Диастолическое  Пульсовое 		Систолическое и диасто- лическое давление может быть в норме, пока нет выраженного снижения ударного объема, затем , Пульсовое 

Боль

Эта тема подробно обсуждается в главе 4 второго тома. Эффекты боли следует отличать от эффектов ги­перкапнии и гиповолемии (табл. 3.2).