Немедленная терапия

1. Прекратить введение подозреваемого препарата

2. ПРИБЕГНУТЬ К КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

3. Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию

4. Поддерживать проходимость дыхательных путей с использованием 100% кислорода (при необходимости-интубация и ИВЛ)

5. Ввести внутривенно АДРЕНАЛИН, особенно при наличии бронхоспазма, 50-100 мкг (0,5-1,0 мл 1:10000). В дальнейшем аликвоты по 1 мл по мере необходимости (гипотензия, бронхоспазм)

Иногда может требоваться длительная терапия (обычный дозовый диапа­зон-5-8 мкг/кг)

6. Приступить к увеличению внутрисосудистого объема, предпочтительно кол­лоидами (10 мл/кг быстро)

7. При необходимости-наружный массаж сердца

Вторичное ведение

1. Адреналинрезистентный бронхоспазм

При необходимости: САЛЬБУТАМОЛ, нагрузочная доза-250 мкг в/в, под­держание-5-20 мкг/мин в/в; или ТЕРБУТАЛИН, нагрузочная доза-250-500 мкг в/в, поддержание-1,5 мкг/мин в/в, или АМИНОФИЛЛИН, 6 мг/кг в течение 20 мин

2. Бронхоспазм и(или) кардиоваскулярный коллапс

Стероиды: ГИДРОКОРТИЗОН, 500 мг в/в, или МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН, 2 г в/в

3. Антигистамины: ХЛОРФЕНИРАМИН, 20 мг в/в, вводить медленно, в раз­ведении

4. БИКАРБОНАТ НАТРИЯ в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения

5. Инфузия катехоламинов

Адреналин, 5 мг в 500 мл (10 мкг/мл); начать с 10 мл/ч и до 85 мл/ч Норадреналин, 4 мг в 500 мл (8 мкг/мл); начать с 25 мл/ч и до 100 мл/ч

6. Рассмотреть возможность коагулопатии: скрининг свертывающей системы

7. Измерение напряжения газов артериальной крови при оксигенации и оценка кислотно-основного состояния

Анестезия у пациентов группы

риска. При возможности использу­ется регионарная анестезия. У па­циентов, нуждающихся в общей анестезии, необходимо рассмотреть возможность применения хромогли-ката натрия, распыляемых бронхо­дилататоров, кортикостероидов и антагонистов Н1- и Н2-рецепторов. Безопасный метод предполагает исключение повторной экспозиции подозреваемых агентов и использо­вание препаратов с низким потен­циалом в отношении гиперсенси­тивности и прямого выброса гиста­мина. К ним относятся ингаляцион­ные анестетики, этомидат, фентанил и бензодиазепины. Все препараты следует вводить медленно после предварительного разведения. Пол­ный набор оборудования должен быть доступным для немедленного применения.

Идиосинкразия

Идиосинкразической медикаментоз­ной реакцией является качественно аномальный и вредный эффект, воз­никающий у небольшого числа ин­дивидуумов и обычно провоциру­емый низкими дозами препарата. Часто имеет место ассоциирован­ный генетический дефект, поэтому реакция может быть фатальной. Наглядным примером медикамен­тозной идиосинкразии в анестезио­логической практике могут служить чувствительность к суксаметонию (см. главу 11, том 1), злокачествен­ная гипертермия и острая преходя­щая порфирия.

Злокачественная гипертермия (ЗГ)

Это наследственное миопатическое расстройство, характеризующееся значительным повышением метабо­лической активности. По имеющим­ся данным, его частота значительно варьирует, но приблизительно со­ставляет 1 :50 000. Быстрое и эф­фективное лечение может снизить летальность примерно с 60 до 20% (или менее).

Этиология. Наследование гена ЗГ (локализуется в 19-й хромосоме) обусловливает возникновение дефек­та связывания кальция в саркоплаз­матическом ретикулуме скелетных и, возможно, сердечной мышц. Кон­такт со специфическими веществами может спровоцировать аномальный выброс кальция в цитоплазму, что вызывает сокращения миофибрилл, истощение запасов макроэргических фосфатов в мышцах, усиление ме­таболической активности,увеличение продукции двуокиси углерода и теп­ла, повышение потребления кисло­рода и метаболический ацидоз. Провоцирующими агентами обычно являются суксаметоний и какой-либо ингаляционный анестетик. Су­ществуют не вполне ясные клини­ческие отношения между ЗГ, дру­гими миопатиями и мышечно-ске­летными расстройствами (например, косоглазие).

Клиническая картина. Синдром ЗГ может появиться на любом этапе периоперативного периода. Клини­ческие признаки и их выраженность могут значительно варьировать. Наиболее постоянным ранним приз­наком является необъяснимая и прогрессирующая тахикардия. У па­циентов со спонтанным дыханием могут наблюдаться тахипноэ и по­вышение концентрации двуокиси уг­лерода в конце выдоха. При повы­шении температуры тела пациента во время анестезии следует запо­дозрить в первую очередь ЗГ. Клас­сически температура поднимается более чем на 2° в час и у некоторых пациентов она может превышать 40°, хотя этот симптом не универсален. Характерна мышечная ри­гидность, часто с вовлечением ко­нечностей. Без лечения ЗГ прогрес­сирует до кардиоваскулярного кол­лапса. Для синдрома характерны потливость, цианоз, пятнистость кожных покровов, гипоксемия, же­лудочковые аритмии и тяжелый ме­таболический и респираторный аци-доз.

Повреждение мышц может при­вести к значительному выбросу ка­лия с появлением признаков гипер­калиемии на ЭКГ. Далее следуют коагулопатия, гипокальциемия, по­вышение креатининкиназы, олигурия, миоглобинурия и острая почечная недостаточность.

Альтернативным проявлением ЗГ является спазм жевательной мус­кулатуры вскоре после введения сук-саметония для интубации трахеи. Развитие полного синдрома ЗГ пос­ле такого начала происходит менее чем у 10% пациентов.

Ведение. Следует немедленно прек­ратить подачу ингаляционного анес­тетика и провести гипервентиляцию легких 100% кислородом. При не­доступности мониторинга концент­рации двуокиси углерода в конце выдоха следует увеличить по край­ней мере вдвое предполагаемый ми­нутный объем. Если трахея не была интубирована ранее, интубацию на­до выполнить при первой же воз­можности. Необходимо получить квалифицированную помощь как в операционной, так и в лаборатории, и как можно скорее прекратить опе­рацию. Специфическим препаратом для лечения ЗГ является дантролен, который вводится в дозе 1-2 мг/кг каждые 5 мин до прекращения роста напряжения двуокиси углерода и на­чала его снижения. Средняя и мак­симальная дозы составляют 2,5 и 10 мг/кг соответственно. Дантролен выпускается в виде порошка, поэто­му для его растворения и образо­вания щелочного раствора требует­ся несколько минут. Он является релаксантом скелетной мускулату­ры и при введении значительной до­зы вызывает мышечную слабость. ЗГ ассоциируется с тяжелым, жизнеугрожающим ацидозом, который может развиться быстро. Следова­тельно, целесообразно раннее при­менение бикарбоната натрия, кото­рый может потребоваться в значи­тельном количестве.

Проводится активное охлажде­ние пациента пузырями со льдом (в подмышечные и паховую области), а также с помощью внутривенной инфузии охлажденного физиологи­ческого раствора. При необходи­мости может осуществляться про­мывание желудка и прямой кишки ледяным физиологическим раство­ром. Для охлаждения пациентов с ЗГ применяются также перитонеаль­ный диализ и искусственное крово­обращение. Если возможно, анесте­зиологический дыхательный контур следует заменить неиспользованной системой. Осуществляется монито­ринг температуры внутренней сре­ды, центрального венозного давле­ния, прямой контроль артериально­го давления и продукции мочи. Как можно раньше должен быть начат повторный отбор проб крови для исследования кислотно-основного статуса, напряжения газов арте­риальной крови, коагуляции и кон­центрации сывороточных электро­литов, особенно калия и глюкозы. Гиперкалиемию корригируют с по­мощью внутривенного введения ин­сулина и декстрозы. После коррек­ции гиперкалиемии и ацидоза арит­мии обычно проходят, в противном случае могут быть показаны специ­фические антиаритмические препа­раты. Продукцию мочи выше 1 мл/кг в час следует поддерживать, обеспе­чивая адекватный объем циркули­рующей крови, назначая почечные вазодилататоры, такие как допамин, и при необходимости - маннитол (внутривенно). Для коррекции био­химических отклонений и(или) на­рушений почечной функции может быть показана гемофильтрация. Пациент должен находиться в блоке интенсивной терапии двое суток, так как в течение этого времени воз­можно возобновление синдрома. Ре­комендуется пероральная терапия дантроленом в течение 48 ч.

Все пациенты, перенесшие кли­нический эпизод, напоминающий ЗГ, или имеющие близких родствен­ников с подтвержденной ЗГ, направ­ляются в специализированные цент­ры для дальнейшего обследования. Тесты, применяемые для выявления лиц, склонных к ЗГ, могут быть различными в разных центрах. Чаще всего используется тест на контрак­туру мышечной пробы под дейст­вием галотана и кофеина. Разрабо­таны также менее инвазивные гене­тические тесты.

Анестезия у пациентов группы риска. Она должна планироваться как процедура с госпитализацией пациента и проведением расширен­ного послеоперационного монито­ринга. Задачей ведения является предотвращение контакта с ингаля­ционными анестетиками и сукса-метонием. «Чистый» наркозный ап­парат должен быть подготовлен пу­тем его продувания в течение ночи 100% кислородом и при использо­вании нового дыхательного конту­ра. Не рекомендуется премедикация антихолинергическими препаратами, так как их действие связано с термо­регуляцией. Полный набор реани­мационного оборудования и дант-ролен должны быть доступны для немедленного применения. При воз­можности осуществляется регионар­ная анестезия. К препаратам, без­опасным для пациентов группы рис­ка, относятся барбитураты, пропо-

фол, этомидат, бензодиазепины, не-деполяризующие мышечные релак­санты, опиоиды и местные анесте­тики.

Одним из рекомендуемых мето­дов является тотальная внутри­венная анестезия пропофолом. Обя­зателен мониторинг концентрации двуокиси углерода в конце выдоха, ЭКГ, артериального давления и кислородного насыщения, а также постоянное измерение температуры внутренней среды.

Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)

ОПП является редким, но весьма серьезным метаболическим рас­стройством, связанным с врожден­ной недостаточностью фермента, необходимого для синтеза гема. Это обусловливает потенциальную ак­кумуляцию предшественников порфи­рина на путях его синтеза. Пече­ночный синтез предшественников порфирина контролируется фермен­том - дельта-аминолевулинокислой синтетазой. Индукция этого фер­мента барбитуратами и многими другими препаратами приводит к аккумуляции предшественников и клинически проявляется острой нев­ропатией, болью в животе и дели­рием. Иногда абдоминальные боли могут имитировать острый живот, что приводит к хирургическому вмешательству. В случае выявления пациента группы риска следует из­бегать применения порфирогенных препаратов, включая барбитураты, поскольку исход ОПП может быть фатальным.

К препаратам, считающимся безопасными для применения у па­циентов с ОПП, относятся пропо-фол, мидазолам, суксаметоний, ве-курониум, закись азота, морфин, фентанил, неостигмин и атропин.

Взаимодействие препаратов

Фармакокинетика

Фармакокинетика описывает изме­нения абсорбции, распределения, метаболизма или экскреции одного препарата другим. Примером может служить снижение клиренса варфа­рина и лидокаина циметидином, а также влияние опиоидов на абсорб­цию перорально введенных препа­ратов при увеличении времени эва­куации желудочного содержимого.

Фармакодинамика

Она описывает взаимодействия, при которых фармакологический ответ на тот или иной препарат изменя­ется в присутствии другого препа­рата. Примером может служить по-тенциация депрессивного действия на миокард ингаляционных и внут­ривенных анестетиков у пациентов, принимающих в- блокаторы или ан­тагонисты кальция, а также усиле­ние нейромышечного блока в при­сутствии аминогликозидных анти­биотиков.

Другие медикаментозные осложнения

Частым и вполне предотвратимым осложнением является неправильный выбор препарата, его дозы или пути введения. Ошибки, связанные со случайной подменой ампулы и шпри­ца, можно предупредить путем мар­кирования последних специальными этикетками. Смешивание несовмес­тимых препаратов может вызвать преципитацию вследствие изменения рН (чаще всего при смешивании кислых и щелочных препаратов). Абсолютная или относительная пе­редозировка часто имеет место и может привести к катастрофическим последствиям. Слишком быстрое введение также может вызвать ос­ложнения, такие как выброс гиста­мина (например, при введении мышечных релаксантов).

Большинство препаратов имеет нежелательные побочные эффекты. Например, этомидат ингибирует синтез кортизона и может повысить смертность критически больных па­циентов при его длительном при­менении для седатации. Закись азота вмешивается в синтез метионина и гемопоэз, а также диффундирует в пространство, заполненное газом. Например, применение 70% закиси азота в течение 2 ч удваивает объем газа в толстом кишечнике и может нарушать кровоснабжение кишечной стенки, уменьшать хирургический доступ и повышать частоту тошно­ты и рвоты в послеоперационный период. Закись азота увеличивает также объем и(или) давление в на­полненных газом полостях (напри­мер, при пневмотораксе).

ГИПОТЕРМИЯ

Гипотермия при анестезии может определяться как падение темпера­туры тела ниже 36 °С.

Этиология

Потеря тепла у анестезированных пациентов превышает его продук­цию. Образование тепла сокращает­ся, так как анестетики изменяют функцию гипоталамуса, снижают уровень метаболизма, исключают поведенческую реакцию на тепло-потерю и уменьшают способность к дрожанию. Многие факторы уве­личивают теплопотерю. В течение первого часа анестезии вазодилата­ция перераспределяет тепло орга­низма на периферию, вызывая быст­рое падение температуры тела с по­следующим более медленным, но постоянным снижением. Потеря бо­лее 50% тепла обусловлена излучением. Эта потеря возрастает при температуре окружающей среды ни­же 24 "С во время операций со вскрытием полостей тела, а также при транспортировке недостаточно хорошо укрытого пациента. Потери с испарением повышаются при вен­тиляции легких холодной, сухой ды­хательной смесью, а также при по­тении и операциях на открытых ор­ганах. Высокая скорость потока воздуха в операционной увеличивает конвекционные потери тепла. По­вышает потери тепла и применение для орошения или внутривенной инфузии холодных жидкостей, а также длительность операций. Риск гипотермии повышен у новорож­денных, пациентов с пониженной метаболической активностью (на­пример, у пожилых и у пациентов с ожогами).

Действие гипотермии пропорцио­нально изменениям температуры. Уровень метаболизма снижается примерно на 10% при понижении температуры тела на 1°. Отмечают­ся уменьшение сердечного выброса и повышение сродства оксигемогло­бина к кислороду. Это ведет к сни­жению доставки кислорода к тка­ням. Значительная гипотермия свя­зана с метаболическим ацидозом, олигурией, изменением функции тромбоцитов и свертывания крови, а также с уменьшением печеночного кровотока при снижении уровня ле­карственного метаболизма. МАК ингаляционных анестетиков снижа­ется, а длительность действия мы­шечных релаксантов увеличивается. Послеоперационная дрожь повыша­ет потребление кислорода и нагруз­ку на миокард.

Ведение

Предпринимаются необходимые ме­ры для максимального уменьшения теплопотерь, начиная с момента пе­ремещения пациента из отделения в операционную (табл. 2.15). Па­циенты особенно уязвимы в этом отношении во время транспорти­ровки и в течение первого часа анестезии. В некоторых центрах иногда используется индуцирован­ная гипотермия при высокоспеци­фических неврологических операциях у детей, а также при кардиологи­ческих операциях, когда остановка циркуляции обеспечивает оптималь­ные условия для хирурга. Пониже­ние метаболической активности уменьшает потребление кислорода тканями и позволяет на короткое время остановить циркуляцию. Ги­потермия снижает внутричерепное давление и иногда применяется (ин­дуцированная гипотермия) при че­репно-мозговой травме в педиатри­ческой практике.

ГИПЕРТЕРМИЯ

Гипертермия при анестезии может определяться как превышение тем­пературы тела 37,5 °С или повыше­ние температуры тела более чем на 2°С в час.

Этиология

Гипертермия обычно является след­ствием повышенной теплопродукции. Ее причинные факторы включают сепсис, медикаментозные реакции, избыточную секрецию катехолами­нов (феохромоцитома, тиреоидный криз) и злокачественную гипертер­мию. Повышение уровня метабо­лизма и потребления кислорода уве­личивает сердечный выброс и ми­нутную вентиляцию, что может привести к ацидозу. В отсутствие лечения потение и вазодилатация приводят к гиповолемии. Критиче­ская гипертермия обусловливает возникновение судорог и поражений нервной системы.

Таблица 2.15. Меры, предпринимаемые для снижения теплопотерь