Клиническая картина

Следует исключить пневмоторакс, если во время операции наблюдают­ся необъяснимая тахикардия, гипо­тензия, гипоксемия, цианоз, ослож­нения и трудности с вентиляцией или высокое инфляционное давление. Исследование может выявить не­равное поступление воздуха и(или) несимметричную экскурсию грудной клетки, бронхоспазм, хирургическую эмфизему или смещение средосте­ния. Рентгенография грудной клетки обеспечивает точную диагностику (о предостережениях будет сказано ниже).

Ведение

До начала анестезии желательно исключение пневмоторакса с по­мощью рентгенографии у всех па­циентов с недавней травмой грудной клетки или с канюлей в центральной вене. Однако это не избавляет от более позднего развития пневмото­ракса (во время операции или после нее), поэтому при ведении таких па­циентов необходима высокая бди­тельность. У пациентов, недавно пе­ренесших травму грудной клетки, включая переломы ребер, следует предпочесть (там, где это возможно) регионарную аналгезию или метод, использующий спонтанную венти­ляцию.

Если показаны интубация тра­хеи и ИВЛ, то плевральная по­лость дренируется до начала анес­тезии.

Если во время операции возни­кает подозрение на пневмоторакс, лечение не следует откладывать до рентгенологического подтверждения диагноза. Необходимо прекратить подачу закиси азота и перейти на 100% кислород. Наличие воздуха в плевральной полости может быть подтверждено при тщательной ас­пирации (иглой) на подозреваемой стороне в области второго меж­реберного промежутка по средне­ключичной линии и(или) пятого промежутка по среднеподмышечной линии. При напряженном пневмо­тораксе воздух может выходить струёй.

Временная декомпрессия с ис­пользованием одной или нескольких широких внутривенных канюль мо­жет быть жизнеспасающей до мо­мента установки дренажа. Наличие бронхоплеврального свища с ощу­тимой утечкой воздуха может сде­лать вентиляцию неэффективной. В этой ситуации пораженное легкое может быть изолировано посредст­вом введения двухпросветной труб­ки или газообмен улучшается при помощи высокочастотной венти­ляции.

ПРОБЛЕМЫ, СВЯЗАННЫЕ С ИНТУБАЦИЕЙ

Непреднамеренная эндобронхиальная интубация

Непреднамеренная эндобронхиаль­ная интубация ведет к однолегочной вентиляции с большим шунтом, ги­поксемии, снижению потребления ингаляционных анестетиков и кол­лапсу противоположного легкого. Чаще имеет место интубация пра­вого основного бронха. Вероятность этого осложнения снижается при обрезании трубки перед интубацией до соответствующей длины и под­тверждении положения трубки при аускультации после интубации и ре-позиционирования.

Интубация пищевода

Нераспознанная интубация пищево­да является важной и предотврати-мой причиной анестезиологической летальности. Прямое визуальное наблюдение за прохождением инту­бационной трубки в гортань кпереди от черпаловидных хрящей подтверж­дает правильность ее положения, однако смещение может произойти позднее. При невозможности визуаль­ного контроля необходим активный поиск доказательств правильного положения трубки. Аускультация дыхательных шумов и наблюдение за движением грудной или передней брюшной стенки являются обман­чивыми индикаторами нахождения трубки в трахее. Более того, пре-оксигенация задерживает начало ар­териальной десатурации после ин­тубации пищевода; таким образом, ни клинические признаки, ни пульс-оксиметрия не могут надежно под­твердить трахеальное расположение трубки. Постоянная и нормальная кривая выдыхаемой двуокиси угле­рода подтверждает трахеальное по­ложение трубки, поэтому раннее применение капнографии после ин­тубации настоятельно рекомендуется.

Механические устройства типа пищеводного детектора Вм (Wee) также могут надежно использовать­ся для подтверждения правильного положения трубки в трахее. В этих устройствах используется большой шприц или резиновая груша-эвакуа­тор для аспирации воздуха из тра­хеальной трубки после интубации и перед началом вентиляции. Сво­бодная аспирация воздуха указывает на нахождение трубки в трахее, так как хрящевые кольца трахеи под­держивают ее структуру, в отличие от пищевода, стенки которого спа­даются, препятствуя аспирации. Применение одноразовых химиче­ских индикаторов для обнаружения двуокиси углерода в выдыхаемом воздухе или транстрахеальная ил­люминация через трахеальную труб­ку со специальным проводником ис­точника света являются альтерна­тивными методами подтверждения трахеальной интубации. Использо­вание фибробронхоскопии для пря­мой визуализации трахеи и бронхов через трахеальную трубку позволяет поставить точный диагноз, однако в большинстве клинических ситуа­ций это практически не реализуемо. В случае сомнений относительно положения трубки или при возник­новении гипоксемии извлечение тра­хеальной трубки и вентиляция через маску могут быть жизнеспасающими.

Трудная интубация

По имеющимся данным, одна труд­ная интубация приходится на каж­дые 65 пациентов. В клинической практике большинство случаев труд­ной интубации связано с ларинго­скопией. Плохое ведение трудной интубации является существенной причиной анестезиологической летальности и осложнений. Последст­вия трудной интубации включают травму дыхательных путей и зубов, легочную аспирацию и гипоксемию.

Таблица 2.9. Причины трудной интубации