Неотложная помощь при острой левожелудочковой сердечной недостаточности

1. Мероприятия направлены на восстановление проходимости дыхательных путей.

1). Предоставить больному в постели сидячего положения с опущенными ногами.

2). Оксигенотерапия. Для уменьшения пенообразования в дыхательных путях кислород подается через увлажнитель с 30% спиртом.

3). При остановке дыхания больного переводят на ИВЛ.

II. Мероприятия направлены на разгрузку малого круга кровообращения, борьбу с отеками и уменьшения ОЦК.

1). Петлевые салуретикы (фуросемид 1-2 мг / кг до 4 раз в сутки) внутривенно.

2). Инфузионная терапия ограничивается (внутривенно не более 65 мл / кг / сут).

3). Седативные, анальгетические средства, антигипоксанты (промедол 2% 0,05-0,1 мл / ч. седуксен 0,1 мл / кг).

4). Кардиоинотропные средства (дофамин - 0,5-5 мкг / кг / мин; добутамин - 2-20 мкг / кг / мин) с целью поддержания перфузии и оксигинации жизненно важных органов и тканей детского организма, увеличение сердечного выброса и оптимизация его распределения.

III. Мероприятия направлены на улучшение метаболизма миокарда.

IV. Глюкокортикостероиды (преднизолон 5-7 мг / кг) внутривенно.

V. Коррекция кислотно-щелочного состояния.

VI. Антимикробная терапия (антибиотики широкого спектра действия) внутривенно.

VII. Муколитические (ацетилцистеин т.п.), ситуационные средства.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой сердечной недостаточности

1.Терапия основного заболевания, которое осложнилось развитием острой правожелудочковой недостаточности.

1). При врожденных пороках сердца с уменьшенным легочным кровообращением – миотропные спазмолитики и бета-адреноблокаторы (пропранолол).

2). Устранение инородного тела из дыхательных путей или пневмоторакса ..

3). При тяжелом приступе бронхиальной астмы - глюкокортикоиды, бронхоспазмолитики.

4). При тромбоэмболии легочной артерии - гепарин, фибринолитические средства. емболоектомия.

II. Оксигенотерапия.

III. Кардиоинотропни средства. Препаратом выбора при правожелудочковой недостаточности являются добутамин.

IV. Введение петлевых салуретиков..

V. Коррекция кислотно-щелочного баланса.

VI. Коррекция водно-электролитного баланса.

VII. Терапия направлена на улучшение метаболизма миокарда.

Тесты для самоконтроля

1. У новорожденного наблюдают беспокойство, частые прерывания при кормлении, затруднение сосания, удушье и цианоз. Объективно: отстает в физическом развитии, ЧСС 160 уд / мин, систолическое шум в 1У межреберье слева, акцент 11 тона над легочной артерией, АД 70/50 мм.рт.ст. На ЭКГ гипертрофия желудочков. Rо ОГК: усиление легочного рисунка, расширение легочного ствола, увеличение левого желудочка. Проведите дифференциальный диагноз?

А. Дефект межпредсердной перегородки.

В. Тетрада Фалло.

С. Дефект межжелудочковой перегородки.

Д. Открытый артериальный проток.

Е. Коарктация аорты.

2. У больного 7 лет отмечено выраженный тотальный цианоз с фиолетовым оттенком; одышку, которая снимается приседанием на корточки с прижиманием к животу колен; пальцы в виде «барабанных палочек» и ногти как «часовые стекла»; дующий шум над легочной артерией. ЭКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца. Эхокардиография: гипертрофия стенок правого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки, декстропозиция аорты. Выставьте диагноз?

А. Открытое овальное окно.

В. Стеноз отверстия легочной артерии.

С. Открытый артериальный проток.

Д. Транспозиция магистральных сосудов.

Е. Тетрада Фалло.

3. У ребенка 8 мес. Появилось беспокойство, бледность кожи, одышка, отказ от еды. В анамнезе приступы одышки отмечались ранее. Мама в период беременности болела пневмонией. Клинические данные: состояние тяжелое, ребенок беспокоен, периодически становится вялым. Кожные покровы бледные, покрыты холодным, липким потом, «мраморный» рисунок, периоральный цианоз. Пастозность тканей на спине, отек мошонки. Набухание шейных вен. Одышка до 75 в мин .. Аускультативно жесткое дыхание, влажные хрипы. Пульс слабого наполнения, нитевидный, подсчету не поддается. Границы сердца смещены во все стороны. Сердечный толчок разлитой. Тоны сердца ослаблены. Печень 4 см. Задержка мочеиспускания. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Врожденный ранний неревматический кардит.

В. Острый приобретенный диффузный неревматический кардит.

С. Острый приобретенный очаговый неревматический кардит.

Д. Врожденный поздний неревматический кардит.

Е. Пароксизмальная тахикардия. Тахикардитичная дилятация сердца.

4. Больная 12 лет госпитализирована с жалобами на высокую температуру, боли в мышцах, затрудненное глотание Объективно: параорбитальний отек с розово-фиолетовым оттенком, при пальпации боль и снижение тонуса мышц, капиляриты в участках подушечек пальцев и ладони, расширение границ и ослабленность тонов сердца, гепато-спленомегалия. Лабораторно: увеличение креатинина в крови и моче. Выставьте диагноз?

А Дерматомиозит. В. Склеродермия.

С. Системная красная волчанка. Д. Узелковый периартериит.

Е. Ювенильный ревматоидный артрит.

5. 11 мес. ребенок, поступил в больницу по поводу пневмонии в тяжелом состоянии на фоне прогрессирования ухудшения состояния; появилось набухание шейных вен. При осмотре выраженный цианоз, пастозность голеней, тахикардия, нарушения ритма, ацент 11 тона на легочной артерии. Границы сердца резко увеличены (больше вправо), печень +4 см. На ЭКГ признаки гипертрофии правых отделов сердца. О каком осложнения можно думать?

А. Острая сердечная недостаточность.

В. Острая коронарная недостаточность.

С. Вторичная кардиопатия.

Д. Миокардит.

Е. Нейротоксикоз.

6.Мальчик 9 лет с врожденной митральной недостаточностью на протяжении 3-х месяцев жалуется на одышку, сердцебиение, утомляемость, покашливание. Объективно: ЧСС -120 уд. в мин, акроцианоз, смещение относительной сердечной тупости влево, систолический шум над верхушкой, умеренная гепатомегалия. ЭхоКГ: значительное увеличение полости левого желудочка и предсердия, митральная регургитация II ст. ФВ левого желудочка - 45%. Развитие какого осложнения имеет место в данном случае?

А. Хроническая сердечная недостаточность.

В. Острая сердечная недостаточность.

С. Септический эндокардит.

Д. Высокая легочная гипертензия.

Е. Аритмия сердечной деятельности.

7.. У мальчика 13 лет с приобретенной пороком сердца, комбинированным аортальным пороком, ухудшилось общее состояние, жалуется на быструю утомляемость, сердцебиение, одышку при физической нагрузке. При проведении ультразвукового исследования выявлено дилатацию левого желудочка, снижение амплитуды движения его стенок, фракция выброса левого желудочка - 40%. Показатели трансмітральногокровоплину в пределах нормы. О нарушении какой функции сердца свидетельствуют приведенные данные?

А. Систолической функции левого желудочка.

В. Диастолической функции левого желудочка.

С. Систолической функции правого желудочка.

Д. Диастолической функции правого желудочка

Е. Систолической функции предсердий.

8. У больного 6 лет с тетрадой Фалло через 3 дня после перенесенной ОРВИ появилась одышка, боль в области сердца, резкая слабость. При осмотре: слабый, цианоз кожи, пульсация шейных вен, пульс слабого наполнения, выраженная тахикардия. Тоны сердца ослаблены, границы относительной сердечной тупости смещены вправо, акцент 11 тона над легочной артерией, увеличение печени. Повышенное центральное венозное давление, температура тела 36,5 ° С, уменьшение диуреза. Какая наиболее вероятная причина ухудшения состояния ребенка?

А. Инфекционный эндокардит.

В. Одышечно-цианотичный приступ.

С. Острая пневмония.

Д. Легочная гипертензия.

Е. Острая сердечная недостаточность.

9. У ребенка 3 лет с острым неревматических кардитом резко ухудшилось состояние: появилось беспокойство, акроцианоз, периферические отеки, одышка. При аускультации в легких мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон преимущественно в нижних отделах. АД 65/40 мм рт.ст. ЧСС-150 уд. в мин, тоны сердца ослаблены, аритмичные (экстрасистолия). Печень +4 см. Олигурия. Диагностировано острую сердечную недостаточность. Какой метод исследования является наиболее информативным для оценки состояния ребенка в динамике и эффективности терапии.

А. ЭхоКГ.

В. ЭКГ.

С. Контроль диуреза.

Д. Контроль содержания К +, Nа + в ан. крови.

Е. Суточное мониторирования ритма сердца.

10. Ребенок 4 лет поступила в клинику в тяжелом состоянии: выраженная одышка, сердцебиение, боли в животе. В анамнезе ОРВИ за 3 месяца до госпитализации При осмотре: ЧСС -148 уд. в мин. Перкуторно смещение границ сердечной тупости, больше влево, печень +4,5 см. На ЭхоКГ расширение всех полостей сердца, преимущественно левых. Сократительная способность миокарда 28%. Какие препараты целесообразно назначить с целью нормализации систолической и диастолической функции сердца?

А. Глюкокортикоиды.

В. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента.

С. Диуретики.

Д. Антикоагулянты.

Е. Нестероидные противовоспалительные препараты.

Ответы: 1-С, 2-Е, 3-А 4-Е; 5-А; 6-А, 7-А; 8-Е; 9-А, 10-В.

Задачи

1.Мальчик 2 лет, доставлен в клинику бригадой скорой помощи без сознания. Из анамнеза известно, что во время прогулки на улице у ребенка возник приступ одышки, с генерализованным цианозом кожи и потеря сознания. Со дня рождения ребенка установлен диагноз врожденного порока сердца. Неоднократно в связи с подобным приступом госпитализировался в клинику.

При осмотре состояние ребенка тяжелое: без сознания, цианоз слизистых и кожи, дыхание поверхностное - 60 в мин, «барабанные пальцы», ногти в виде часовых стекол. Визуально область сердца не изменена, пальпаторно в 11 межреберье у левого края грудины определяется систолическое дрожание. Границы сердца незначительно смешены во все стороны. Аускультативно в 11 межреберье слева от грудины грубый систолический шум. ЧСС - 120 в мин .. АД - 90/60 мм рт.ст.

1. Проведите дифференциальную диагностику порока сердца у больного?

2. Чем обусловлено данное состояние ребенка?

3. Назовите неотложные меры, необходимые для выведения ребенка из этого состояния.

2.В ребенка 2-х месяцев границы сердца расширены влево, 11 тонн усиленный над легочным стволом, непрерывный систолодиастолический шум машинного характера в 11-Ш межреберье слева по краю грудины, который проводится на сосуды шеи. ЧСС - 150 уд. / мин . АД - 105/30 мм рт.ст. На ЭКГ признаки гипертрофии левого желудочка.

1. Какай врожденный порок сердца наиболее вероятен?

2. Вид сердечной недостаточности при этом пороке сердца?

3. Существуют ли терапевтические методы лечения этого порока сердца?.

4. Оптимальные сроки хирургического вмешательства?

3 .. У ребенка 10 лет на фоне обострения хронического тонзиллита на 10-й день появилась боль в области сердца. Состояние ребенка средней тяжести: общая слабость, бледность кожи, температура тела 37,8 ° С. ЧСС - 93 уд / мин .. Перкуторно смещение относительной сердечной тупости влево на 1 см. Аускультативно ослабление 1 тона над верхушкой, апикальный систолический шум. В крови: лейкоцитоз до 12,1 х 10 (9) / л, СОЭ - 28 мм / ч, уровень Сывороточный стрептолизин-0 - 450 ед / мл, СРП - (), На ЭКГ удлинение а-V проводимости, изменение конечной части QRST.

1. Ваш диагноз?

2. Если необходимо стационарное лечение, тогда перечислите группы необходимых препаратов.

4. У ребенка 3 лет с острым неревматических кардитом резко ухудшилось состояние: появилось беспокойство, акроцианоз, периферические отеки, одышка. При аускультации в легких мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон преимущественно в нижних отделах. АО 65/40 мм рт.ст. ЧСС-150 уд. в мин, тоны сердца ослаблены, аритмичные (экстрасистолия). Печень +4 см. Олигурия

1. Ваш диагноз?

2. Неотложная помощь?

5 . Мальчик 8 лет жалуется на резкую боль за грудиной, одышку, повышение температуры тела до 38° С. В анамнезе: 3 года назад оперирован по поводу врожденного дефекта межжелудочковой перегородки. Ребенок занимает вынужденное положения полусидя в постели, от боли за грудиной стонет, мечется. Лицо одутловатое. Выраженная одышка до 50 в мин . Над легкими перкуторно - легочный звук, дыхание ослабленное в нижне-медиальных зонах слева. Границы сердца смещены в обе стороны, тоны ослаблены, пульс парадоксальный. Печень +4 см.

1. Основной диагноз?

2. Осложнения основного заболевания?

3. Направления патогенетического лечения?

Эталоны ответа.

1. 1. Тетрада Фалло.

2. Тяжесть состояния обусловлена одышечно-цианотическим приступом в основе которого является внезапная гипоксия головного мозга.

3. Положить ребенка на бок с подогнутыми к животу ногами;

- Постоянная ингаляция увлажненного кислорода через носовой катетер;

- Внутривенное введение морфина гидрохлорида / 0,2 мг / кг /;

- Введение ß-блокаторов / анаприлин 0,2 мг / кг /;

- Внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы или реополиглюкина для улучшения периферического кровообращения, 4% раствор гидрокарбоната натрия для коррекции ацидоза под контролем КОС.

2. 1. Открытый артериальный проток.

2. Левожелудочковая сердечная недостаточность.

3. Введение индоматацина и простогландинов.

4. При неэффективности предшествующего лечения; оперативное в конце первого года жизни.

3.1. Ревматическая лихорадка, активная фаза, активность 11 степени, эндомиокардит, острое течение, формирование недостаточности митрального клапана, НК А.

2. Стационарное лечение в течение 45 дней с использованием антибактериальных, противовоспалительных, антигистаминных и кардиопротекторных препаратов.

4.1. Острая левожелудочковая недостаточность.

2. А. Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии

Б. Повышенное положение пациента в постели. В. Оксигенотерапия.

Г. Фуросемид 1-3 мг / кг до 4 раз в сутки.

Д. Добутамин внутривенно от 2 до 20 мкг / кг / мин.

5. 1. Экссудативный перикардит.

2. Тотальная сердечная недостаточность.

3. Антибактериальная, противовоспалительная, мочегонные, кардиотропные, симптоматическая.