МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ ПРИ ПОДГОТОВКЕ К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ

«ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КАРДИОМЕГАЛИИ У ДЕТЕЙ. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ».

Актуальность темы. Увеличение размеров сердца, или его отдельных отделов является одним из ведущих симптомов различной сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте. Определение причины является основой своевременной эффективной помощи больному ребенку.

Цели обучения.

Общая цель обучения:

Уметь выделить синдром кардиомегалии, провести его дифференциальную диагностику, поставить предварительный диагноз воспалительного и невоспалительного поражения миокарда (острой ревматической лихорадки, неревматического кардита, инфекционного эндокардита, врожденного и приобретенного порока сердца, вторичной кардиомиопатии), определить тактику лечения и прогноз данных заболеваний у детей.

Уметь:

Конкретные цели:

Цели исходного уровня:

1. Провести объективное обследование больных и выделить синдром кардиомегалии 2. Составить план лабораторного и ин-струментального обследования боль-ного. 3. Провести дифференциальную диа-гностику воспалительных и невоспалительных поражений миокарда. 4. Поставить предварительный ди-агноз воспалительного и невоспалительного поражения миокарда. 5. Определить лечебную тактику при при воспалительных и невоспалительных поражениях миокарда.

1. Собирать анамнез, проводить объективное обследование ребенка – кафедра пропедевтической педи-атрии. 2. Выбирать наиболее адекватные методы лабораторного и инстру-ментального обследования, давать клиническую интерпретацию полученных результатов – кафедра педиатрии №2 3. Интерпретировать морфологи-ческий субстрат при поражении миокарда - кафедра патоморфоло-гии 4. Определить основные группы фармакологических препаратов, применяемых в детской кардиологии - кафедра фармакологии

Теоретические вопросы к практическому занятию.

1. Определение кардиомегалии.

2. Методы определения кардиомегалии у детей.

3. Основные причины кардиомегалии у детей.

4. Основные причины псевдокардиомегалии у детей.

5. Основные рентгенологические синдромы изменений формы сердца.

6. Параклинические методы исследования для дифференциальной диагностики кардиомегалии.

7. Причины левожелудочковой сердечной недостаточности.

8. Причины правожелудочковой сердечной недостаточности.

9. Дифференциальная диагностика лево-и правожелудочковой сердечной недостаточности.

10. Неотложная помощь при левожелудочковой сердечной недостаточности.

11. Неотложная помощь при правожелудочковой сердечной недостаточности.

Кардиомегалия обозначает увеличение сердца. Ее обнаруживают при физикальном обследовании или чаще путем рентгенографии грудной клетки. Причиной кардиомегалии является дилатация полостей сердца.

Увеличенными могут быть один, несколько или все камеры сердца. Для уточнения величины отдельных полостей сердца кроме рентгенографии используют эхокардиографию.

Кардиомегалия обычно сопровождается изменениями конфигурации сердца, которую в клинике оценивают с помощью рентгенографии. Увеличенное сердце является важным признаком развития сердечной недостаточности вследствие систолической дисфункции. Необходимо подчеркнуть, что неизмененные размеры сердца не исключают возможности болезни сердца, патологии его структур и даже сердечной недостаточности.

С другой стороны, в связи с вариабельностью размеров и формы сердца и грудной клетки, высоты стояния диафрагмы у детей незначительное увеличение сердца может быть ненастоящим (псевдокардиомегалия).

Определение кардиомегелии в педиатрической практике проводится посредством определения возрастных границ относительной сердечной тупости и смещение и расширение площади верхушечного сердечного толчка. Длительный и резистентный верхушечный толчок характерен для гипертрофии левого желудочка и его перегрузки давлением и сохраняется при развитии дилатации желудочка. При его объемном перегрузке, т.е. при митральной и аортальной недостаточности верхушечный толчок короткий и высокоамплитудний. У некоторых больных верхушечный толчок не определяется. В таких случаях пользуются только перкуторным методом в определения границ сердца.

Для более точного определения кардиомегалии пользуются рентгенографией и оценкой кардиоторакального индекса. Иногда кардиомегалия проявляется только в боковой проекции где фиксируется увеличение сагиттального размера сердца.

Значительно чаще встречается псевдокардиомегелия. Ее основными причинами являются:

1. Синдром прямой спины. При относительно небольшого передне-заднего размера грудной клетки.

2. Выпот в полость перикарда при экссудативном перикардите, гидроперикардити, гемоперикардити, микседеме, метастазах опухолей в перикард.

3. Наслоения тени вилочковой железы.

4. Врожденное отсутствие перикарда.

5. Массивный выпот в плевральную полость.

6. Горизонтальное положение сердца при метеоризме, асците, гепатомегалии, а также в гиперстеников.

7. Технические факторы: небольшой поворот туловища, неэффективный вдох, уменьшение расстояния до рентгеновской трубки.

Основные рентгенологические синдромы изменений формы сердца и их наиболее частые причины

Форма сердечной тени

митральная аортальная шаровидная Врожденные пороки сердца: - Дефект межпредсердной и межжелудочковой пере-городки -Открытый аортальный проток - Стеноз легочной артерии - Триада Фалло - Легочное сердце Приобретенные пороки серд-ца: - Митральный стеноз -Митральная недоста-точность -Комбинированная митраль-ная недостаточность -Сложные пороки митрального и трехствор-чатого клапанов или митрального-аортальные недостаточность Конструктивный перикардит Врожденные пороки серд-ца: - Коарктация аорты - Тетрада и пентада Фалло Приобретенные пороки сердца: -Аортальная недостаточ-ность - Аортальный стеноз -Комбинированная аор-тальная недостаточность Заболевания миокарда: -Системная артериальная гипертензия. Врожденные пороки сердца:: - Аномалия Эбштейна Заболевания миокарда: -Миокардит Дилятационная кардиомиопатия Экссудативный перикардит

Параклинические методы исследования и их значение для дифференциальной диагностики кардиомегалии

Методы

Цель использования

Инструментальные: ФКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ, нагрузочные тесты под электро-, эхокардиографическим, эхокардиоскопическим или сцинтиграфическим контролем Допплеровское исследование артерий шеи и нижних конечностей Исследование глазного дна Биопсия слизистой оболочки прямой кишки, десны Лабораторные: Общий анализ крови Сахар крови и мочи Липиды плазмы крови Бактериальный посев крови Протинуклеарний и ревматоидный факторы в сыворотке крови Антитела к антигенам стрептококка в сыворотке крови Антитела к энтеровирусов (Коксаки В и др.) в сыворотке крови Свободное и связанное железо в крови Т3 и Т4 в крови РО2

Уточнения характеристик патологических шумов и тонов сердца, дифференциальная диагностика акцедентальних и органических шумов и оценка их происхождения Выявление гипоксии миокарда Диагностика стенозов различных сосудистых бассейнов Диагностика системной артериальной гипертензии и диабетической ангиопатии Диагностка амилоидоза Диагностика анемии, полицитемии (хронические неспецифические заболевания легких, пороки сердца с уменьшенным легочным кровотоком), лейкоцитоз и увеличенное СОЭ (Инфекционный эндокардит и другие воспалительные процессы). Диагностика сахарного диабета Наличие гиперлипопротеинемии Диагностика инфекционного эндокардита Диагностика диффузных заболеваний соединительной ткани или возможного этиологического фактора мио-, пери-и эндокардита Диагностика острой ревматоидной лихорадки или ее рецидив Диагностика вирусного миокардит Диагностика гемохроматоз Диагностика гипо-и гипертиреоза Диагностика дыхательной недостаточности, легочного сердца, «синих» пороков сердца