Системные побочные эффекты

Под системными побочными эффектами понимают такие негативные действия лекарственного препарата, которые не огра­ничиваются местом укола, а затрагивают состояние и функции других органов или выражаются в возникновении общих реакций. При лечении препаратом СОР-1 иногда можно наблюдать следу­ющие побочные эффекты: увеличение лимфатических узлов в паховой области (в месте оттока лимфы от места укола); временное возникновение кожной сыпи; появление насморка; возможное усиление головной боли и повышение кровяного давления. Могут также возникать покраснение лица, чувство жара, стеснение в гру­ди и чувство страха, иногда возникают одышка и учащенное сердцебиение, крайне редко наблюдается коллапс²⁴. Эти побочные явления возникают, очевидно, в том случае, когда игла во время инъекции по ошибке попадает в кровеносный сосуд. Это происходит достаточно редко. В приеме противодействующего средства нет необходимости.

Как положительный побочный эффект можно отметить нормализацию цикла в ходе лечения препаратом СОР-1 у паци­енток, у которых до такого лечения наблюдалось нарушение менструального цикла. В ходе проводимых ранее исследований в результате нормализации цикла у довольно большого количе­ства женщин наступала беременность. Поэтому при лечении препа­ратом СОР-1 нужно обращать особое внимание на тщательное предохранение от беременности, поскольку еще нет достаточных наблюдений за действием препарата на нерожавших женщин.

Я установила, что в процессе лечения препаратом СОР-1 у пациентов вновь может повышаться температура тела, как у ос­тальных людей. Как положительный побочный эффект лечения пациенты отмечали уменьшение чувства усталости, повышение общего тонуса и улучшение самочувствия.

Лучше всего действие препарата СОР-1 проявляется на ран­нее стадии рассеянного склероза у пациентов со средней степенью тяжести болезни, если в год у них бывает не более 1—2 обостре­ний. В результате лечения данным препаратом частота возникно­вения обострений снижается более, чем на 50 %, примерно у 40 % пациентов обострения прекращаются. По моим наблюдени­ям, как и другие способы длительного лечения, лечение препа­ратом СОР-1 действует лучше, если его начать сразу после пол­ностью излеченного обострения. В результате лечения препаратом СОР-1 у 90 % пациентов уменьшается проявление функциональ­ных нарушений неврологического характера. У большей части про­ходивших у меня лечение пациентов (70 %) через год после лечения препаратом СОР-1 уже наблюдалось значительное улуч­шение состояния, подтвержденное в ходе исследования ЯМР. В то же время у части пациентов в процессе лечения возникали обо­стрения. Вероятно, продолжительность курса лечения должна быть больше, чтобы добиться наилучшего эффекта от его применения.

Сочетание препарата сор-1 и бета-интерферона

Для того, чтобы снизить частоту возникновения обострений в ходе лечения препаратом СОР-1, в настоящее время обсуждается возможность комбинированного лечения с использованием бета‑интерферона и СОР-1 (положительное действие такого комбинированного лечения выявлено в ходе опытов на животных). Однако я лично считаю, что этой цели можно добиться, если делать инъекции СОР-1 ежедневно два раза в день, поскольку этот препарат является специфическим.

Доза в 20 мг ежедневно кажется для некоторых пациентов недостаточной, так как количество и активность имеющихся в их организме миелин-реактивных Т-лимфоцитов слишком велики.

Более целесообразным комбинированным лечением мне представляется также одновременное введение препарата СОР-1 и иммуноглобулинов (внутривенно). Использование иммуноглобулинов было бы, несомненно, полезным не только благодаря сокращению частоты возникновения обострений, но и благодаря предполагаемому содействию процессу ремиелинизации (восста­новления миелина). Однако поскольку это комбинированное лечение является чрезвычайно дорогостоящим, я полагаю, что оно не скоро сможет стать реальностью.

Поэтому в настоящее время необходимо как можно раньше после установления диагноза начинать лечение, если болезнь протекает явно активно, сопровождаясь по меньшей мере одним обострением в год. На данном этапе еще невозможно точно оп­ределить, какой способ лечения больше всего подходит тому или иному пациенту. Установить это является на настоящий момент важнейший целью исследователей, изучающих вопросы возникно­вения и лечения рассеянного склероза. Пока на сегодняшний день я могу дать нижеследующие рекомендации.

• Если болезнь продолжается менее пяти лет, у больного наблюдается не более 1—2 обострений в год и не возникает сильных функциональных нарушений неврологического ха­рактера (степень ограничения физических возможностей по оценочной шкале Куртцке составляет 1—3,5), назначаются СОР-1 или бета-интерферон.

• Если болезнь продолжается более пяти лет. у больного наблюдается три и более обострений в год и возникают сильные функциональные нарушения неврологического ха­рактера (степень ограничения физических возможностей превышает 3,5), назначаются иммуноглобулины.

В целом в настоящее время можно достаточно эффективно влиять на течение рассеянного склероза. Существуют хорошие методы раннего распознавания болезни. Это особенно важно по­тому, что наиболее эффективно действует лечение, начатое на ранней стадии болезни. В настоящее время уже рассматривается возможность применения других, еще более специфических спо­собов лечения.

Создание своего рода прививок против миелин-реактивных Т-лимфоцитов, а также формирование антител, которые обладали бы способностью целенаправленно разрушать миелин-реактивные Т‑лимфоциты, неодинаковые у всех больных.

Для того, чтобы результаты этих исследований можно было применить на практике, потребуется несколько лет, но до тех пор следует, не теряя времени, использовать имеющиеся на сегодняш­ний день возможности для лечения болезни.

Выводы

В заключение можно сказать, что до сих пор наилучших успехов удавалось добиваться благодаря длительному лечению с ис­пользованием иммуносупрессивных методов и иммуномодуляторов, обладающих иммуносупрессивным действием. При всех видах дли­тельного лечения необходимо решить главный вопрос: когда сле­дует начинать лечение? С одной стороны, возникает опасение слишком рано, до тех пор, пока нет ясности, как будет протекать болезнь, использовать средство, которое может иметь побочные действия. Определить это сложно, так как обострения возникают с разной периодичностью и неодинаковы по степени тяжести. Современные методы исследований, например, ЯМР (см. выше) позволяют сделать более точный прогноз на более раннем этапе. Часто пациенты, пока они чувствуют себя еще хорошо, отказы­ваются принимать какие-либо лекарственные препараты.

С другой стороны, в процессе ожидания наиболее подходя­щего момента для начала длительного лечения могут возникнуть стойкие функциональные расстройства еще до того, как лечение будет начато. Учитывая эти факторы, я считаю, что нужно энер­гично противостоять болезни, если она проявляется явно активно.

После первого обострения, даже если в правильности диаг­ноза уже нет сомнений, в лечении еще нет необходимости, так как болезнь у части больных протекает настолько легко, что длительное лечение им требуется значительно позже или не тре­буется совсем. В этом случае лучше «не будить спящего льва». Если же у недавно заболевшего пациента обострения возникают часто — одно или несколько в течение года — лечение не стоит отклады­вать. Чтобы предотвратить инвалидизацию, по моему мнению, следует начинать лечение по возможности в тот момент, когда физические возможности пациента еще не ограничены инвалидностью. Однако даже если пациент давно страдает рассеянным склерозом, никогда не поздно попытаться замедлить развитие болезни. Современные способы длительного лечения, в первую очередь иммуномодулирующая терапия, позволяют эффективно влиять на течение болезни , и в любом случае эти возможности нужно использовать.

Таблица 9

Сравнительный обзор иммуномодулирующих способов лечения при рассеянном склерозе, протекающем с обострениями

Вещество	Бета-интер- ферон 1b	Бета-интер- ферон 1a	Иммуно- глобулины (внутривенно)	Кополимер-1
Препарат	Бетаферон	Avonex Ребиф	Intragam Интраглобин-F Venimmun-N	Копаксон- Тева
Доза	8 MIU 3 раза в неделю	6 MIU 1 раз в неделю	200 мг/кг массы тела каждые 3-4 недели	20 мг 1 раз в день ежедневно
Способ	подкожно	внутримышечно	внутривенно	подкожно
Действие:
а)прекра­щение обострений	36 %	42 %	67 %	34 %
б) проявление функциональ­ных наруше­ний неврологического характера: такое же или
меньше:	73%	78%	84%	85%
больше:	27%	22%	16%	15%