1.2 Объективное обследование.

(по органам и системам)

- Сознание (ясное, спутанное, отсутствует)

- Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

- Рост 175 см Вес 85 кг Температура 36,6

- Состояние кожи и слизистых:

- тургор и влажность ПОВЫШЕН

- цвет (гиперемия, бледные, цианотичные, желтушность)

- дефекты (пролежни, язвы, раны, швы и т.д.) НЕТ

- отеки (да, нет)

- повязки (бинтовые, гипсовые и др., их состояние) НЕТ

- катетеры, дренажи (состояние кожи, повязки вокруг них) НЕТ

Лимфоузлы (увеличены) – да, нет

Речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

Зрение: нормальное, снижено, отсутствует

Слух: нормальный, снижен, отсутствует

Костно-мышечная система:

- деформация скелета (да, нет), суставов (да, нет)

- атрофия мышц (да, нет)

- объем движений в суставах

Дыхательная система:

- изменение голоса (да, нет)

- форма грудной клетки ОБЫЧНОЙ ФОРМЫ

- ЧДД 20 В МИНУТУ

- дыхание (глубокое, поверхностное), ритмичное (да, нет)

- характер одышки

- специфический запах НЕТ

- кашель НЕТ

- мокрота (да, нет), характер мокроты

Сердечно-сосудистая система:

- пульс (симметричность, частота, ритмичность, наполнение, напряжение) 88 уд./мин.

- патологическая пульсация сосудов

- ЧСС 80 В МИН

- дефицит пульса

- АД на двух руках: правая 140/90 левая 140/90

- аускультация сердца: тоны аритмия (да, нет)

- отеки (да, нет)

Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит (не изменен, понижен, повышен, отсутствует)

- глотание (нормальное, не затруднено, затруднено, нарушено)

- съемные зубные протезы (да, нет)

- язык (чистый; обложен – характер налета; влажный, сухой)

- рвота (да, нет); характер рвотных масс

- живот (обычной формы – да, нет; увеличен в объеме, метеоризм)

- участие живота в дыхании (да, нет)

- болезненность живота при пальпации – да, нет; локализация болезненности

- стул (оформлен, запор, диарея, недержание, примеси – слизь, гной, кровь)

Мочевыделительная система:

- мочеиспускание – свободное, затруднено, болезненное, учащенное 2-3 РАЗА

- цвет мочи – обычный, изменен (цвет «мясных помоев», «пива»)

- прозрачность (мутная) прозрачная

Нервная система:

- сон (нормальный, беспокойный, бессонница); длительность……ч.

- требуется снотворное (да, нет)

- тремор (да, нет), нарушение походки (да, нет)

- парезы и параличи (да, нет), локализация

Основные потребности человека (нарушенные подчеркнуть):

Дышать, есть, пить, выделять, поддерживать температуру тела, спать, отдыхать, одеваться, раздеваться, быть чистым, избегать опасности, общаться, поклоняться, работать, (играть, учиться).

Сестринский диагноз: СУХОСТЬ ВО РТУ, ЖАЖДА, УЧАЩЕННОЕ МОЧЕСПУСКАНИЕ, ЗУД КЖНЫХ ПОКРОВОВ, СЛАБОСТЬ.

Планирование ухода, выполнение, оценка.

Заполнение листа динамического наблюдения за пациентом.

При выписке – краткое описание проблем пациента во время пребывания его в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

План сестринского ухода

Дата	Какие потребности нарушены. Проблемы пациента	Цели	Сестринские вмешательства (зависимые, независимые)	Мотивация	Оценка сестринских вмешательств
	Настоящие: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание, кожный зуд, слабость, опасение за исход заболевания; Потенциальные: риск развития гипо- и гипергликемической ком, риск развития диабетической стопы, риск развития ретинопатии Приоритетная: жажда	Краткосрочная: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина. Долгосрочная: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина.	Обеспечить питание согласно диете № 9. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный режим. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Обеспечить гигиенический уход за кожными покровами. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания).	Для нормализации углеводного обмена. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. Для активного участия пациента в лечении. Для коррекции дозы инсулина. Для предупреждения присоединения инфекций. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии.	Пациент отмечает значительное улучшение общего состояния; Продемонстрирует знания о своей болезни, возможных осложнений и диете. Цель достигнута.