ё

Кровотечения

Кровотечение – это излияние крови из кровеносных сосудов при их разрушении или нарушении проницаемости их стенок. Остановка кровотечений и борьба с их последствиями, по сути, является повседневной деятельностью хирургов и травматологов.

Классификации кровотечений:

Анатомическая классификация:

Артериальное кровотечение. Кровь алого цвета, бьёт пульсирующей струёй. При повреждении крупных артерий, таких, как сонная, подключичная, подвздошная и другие смерть может наступить в течение нескольких минут. С другой стороны, даже значительное повреждение сосуда в виде пересечения, поперечных и продольных, в том числе сквозных ранений нередко не приводит к массивной одномоментной кровопотери. Это наблюдается при глубоком расположении травмированного сосуда, кулисном ходе раневого канала, при котором рана оказывается прикрытой окружающими тканями. Такие ситуации возникают при повреждениях бедренной и даже общей сонной артерий. Остановке кровотечения, по крайней мере, временной, способствует формирование гематомы (гематома = скопление крови в тканях). С другой стороны, не исключается смертельный исход при ранении не очень крупных артерий. При оказании хирургического пособия у больных с повреждениями крупных артерий целесообразно выделение сосуда на протяжении, то есть выше и ниже раны. Следует помнить, что кровотечение прекращается и рана становится «сухой» лишь при пережатии сосуда как выше, так и ниже места повреждения.

Венозное кровотечение. Кровь тёмного цвета, изливается струёй. Для временной остановки венозного кровотечения нередко достаточно наложения давящей повязки, иногда в сочетании с тугим тампонированием раны. При наложении давящей повязки может быть использовать пелот или сложенная в несколько раз манжетка тонометра. Следует учитывать, что приподнимание конечности уменьшает, а опускание – усиливает венозное кровотечение. При повреждении крупных вен, особенно в области шеи, может произойти смертельная воздушная эмболия. Остановка венозного кровотечения, в частности, шов вены, иногда технически труднее, чем артериального: при выделении повреждённой вены для работы рана становится «сухой» лишь после пережатия как самой вены, так и всех, в том числе мелких её притоков в зоне повреждения. В противном случае венозная кровь будет заливать рану, препятствовать работе, в конечном счёте, будет усугубляться кровопотеря. Вены менее прочны, чем артерии, в связи с чем при выделении риск их повреждения выше, особенно при грубых манипуляциях (возможно их травмирование диссектором или лигатурной иглой Дешана).

Капиллярное кровотечение: как правило, небольшое, кровь просачивается по всей поверхности раны. Такое кровотечение обычно заканчивается самостоятельно либо требует применения простых средств, в частности, перевязки. Опасным такое кровотечение становится при передозировке антикоагулянтов, а также при других нарушениях свёртывающей системы крови, в частности, при гемофилии, болезни Верльгофа, то есть тромбоцитопенической пурпуре, а также при сепсисе.

Паренхиматозное кровотечение. Наблюдается при повреждении печени, селезёнки, почек. Опасны в связи с их обильностью. Самопроизвольно такие кровотечения не прекращаются, так как сосуды этих органов фиксированы в тканях и лишены способности спадаться. Кроме того, в паренхиме органов содержаться антикоагулянтные вещества. Остановка кровотечения достигается наложением шва либо удалением органа (почки или селезёнки). Шов селезёнки более рискован, чем шов почки из-за опасности вторичного кровотечения (ткань селезёнки более «хрупкая»).

Смешанное кровотечение. Известно, что артерии располагаются рядом с одноименными венами, поэтому соченные повреждения артерий и вен встречаются едва ли не чаще изолированных. Кровотечение в этом случае имеет характер смешанного. Привести пример смешанного кровотечения при сквозном ранении нижней полой вены с повреждением поясничной артерии.

Классификация по механизму возникновения.

Травматические кровотечения. Развиваются при механическом повреждении стенки сосуда при открытых и закрытых травмах и ожогах. Могут возникнуть в результате действий хирурга, то есть быть ятрогенными. В группу травматических кровотечений включаются также разрывы пораженных сосудов – аневризм, геморроидальных узлов и варикозных узлов у больных варикозной и посттромбофлебитической болезнью. Кровотечения из варикозных узлов потенциально опасны, так как могут возникнуть ночью, во время сна. Кроме того, больные, в основном люди пожилые, при кровотечении из варикозных узлов нередко впадают в панику и до приезда бригады скорой помощи не предпринимают никаких мер для остановки кровотечения, хотя в большинстве случает для этого достаточно наложения давящей повязки.

Аррозионные кровотечения. Возникают при разрушении сосуда прорастающей опухолью, при некрозах сосудистой стенки в зоне трофических язв и в глубоких ожоговых и гнойных ранах, а также при пролежнях стенки сосуда в результате наличия в ране инородного тела, костных отломков и т.д. Нередко для остановки требуют достаточно сложных оперативных вмешательств. Так, при кровотечениях из трофических язв голеней выполняют субфасциальную перевязку перфорантных вен. При глубоких ожогах подмышечной области выполняется перевязка на протяжении, то есть в отдалении от раны, подключичной артерии с последующей ампутацией верхней конечности. Причиной аррозионного кровотечения является гнойное расплавление сосудистой стенки при длительно существующем глубоком нагноении. Кровотечение нередко возникает на 20-30 сутки, когда хирург в связи с почти полным заживлением раны начинает думать о выписке пациента на амбулаторное лечение. Первым признаком начинающегося кровотечения является умеренное промокание повязки свежей алой кровью. При таком кровотечении нередко предпринимаются попытки его остановки путём применения холода, груза, давящей повязки, тампонады раны. Эти действия являются ошибочными, как спустя 3-4 часа, в крайнем случае на следующий день кровотечение возобновляется с ещё большей интенсивностью. Также ошибочным следует считать наложение шва на аррозированный сосуд в инфицированной ране: через одни, максимум через трое суток кровотечение повториться и может оказаться смертельным. Правильным является перевязка сосуда на протяжении. При аррозионных кровотечениях после протезирования артерий, как правило, необходимо удаление инфицированного сосудистого протеза.

Диапедезные кровотечения возникают при нарушениях проницаемости сосудистой стенки. Они наблюдаются при цинге, диатезе, геморрагическом васкулите, сепсисе, инфекционных заболеваниях, уремии, холемии, интоксикациях и т.д.

Классификация по клиническим проявлениям.

Наружные кровотечения. Диагностика не представляет затруднений.

Внутренние кровотечения. Нередко вовремя не диагностируются. Внутричерепные кровоизлияния могут быть смертельными даже при малом объёме. Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Диагностируется клинически и рентгенологически. Может быть малым, когда кровь заполняет только синусы плевральной полости, средним – кровь достигает угла лопатки, и большим, или тотальным. Гемоперитонеум – наличие крови в брюшной полости. Диагноз уточняется путём лапароцентеза с применением поискового катетера, лапароскопией, УЗИ. Пострадавшие могут жаловаться на боль в подключичной области, возникающей из-за раздражения диафрагмального нерва. Забрюшинная гематома. Возникает, в частности, при разрывах аневризм брюшной аорты. Аневризма аорты – достаточно часто встречающееся заболевание, без оперативного лечения неизбежен разрыв аневризмы, то есть «стационарных аневризм» не существует. У аневризм брюшной аорты рвётся, как правило, задняя стенка, при этом кровь постепенно распространяется по забрюшинному клетчаточному пространству, что не приводит к мгновенной смерти. Для разрыва аневризмы характерна нестабильная гемодинамика, то есть чередование падений АД с его некоторыми подъёмами.

Скрытые наружные кровотечения в просвет полых органов. Известно более 100 заболеваний, осложняющихся желудочно-кишечными кровотечениями. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки являются причинами 45-54% желудочно-кишечных кровотечений, при этом кровотечения из язв 12-перстной кишки возникают в 3 раза чаще, чем при язвах желудка. В 20% причиной кровотечения является Синдром Мэллори-Вейсса (разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка). В 10%-15% причиной кровотечения являются эрозивные заболевания желудочно-кишечного тракта и острые язвы. Кровотечение из желудка проявляются рвотой «кофейной гущей» или свежей кровью (последнее чаще наблюдается не при язвах, а при синдроме Мэллори-Вейсса). Признак желудочного кровотечения – чёрный дегтеобразный стул, при массивных кровотечения- с темно-красным оттенком, то есть мелена. Стул с примесью тёмной венозной крови характерен для опухолей толстой и прямой кишки, яркой – наблюдается при геморрое.

В зависимости от скорости и объёма кровопотери кровотечения подразделяются на острые и хронические. Быстрая потеря 30% крови может закончиться смертью.

Различают также первичные и вторичные кровотечения. Последние могут быть ранними, поздними и повторными. Ранние (в период до 3-х суток после травмы или операции) связаны с дефектами операционной техники. Кровотечение обычно возникает при подъёме АД хотя бы до нормальных цифр. Поздние кровотечения обусловлены гнойно-воспалительными осложнениями либо пролежнями сосудов в результате давления на них костных или металлических осколков, а также жёстких дренажей. Эти кровотечения имеют свойство кратковременно приостанавливаться. Повторные кровотечения происходят с нарастанием объёма кровопотери и при отсутствии лечения последнее из них заканчиваются смертью.

Остановка кровотечения.

Временная:

• Давящая повязка. Сочетается с поднятием конечности. На шее с целью предупреждения воздушной эмболии накладывается герметическая давящая повязка.

• Максимальное сгибание в суставах с подкладыванием валика и фиксацией конечности. Не является надёжным способом временной остановки кровотечения.

• Пальцевое прижатие. Височная артерия прижимается к височной кости впереди верхнего края ушной раковины. Сонная артерия прижимается к сонному бугорку поперечного отростка 6-го шейного позвонка. Надо найти середину внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и надавить кзади и внутрь в направлении средней линии задней поверхности шеи. Показатель эффективности – исчезновение пульсации поверхностной височной артерии. Подключичная артерия пережимается к 1-му ребру в области бугорка Лисфранка: следует найти наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы в месте её прикрепления к ключице, надавливание производят в направлении сверху вниз сразу кнаружи от этой точки; критерий эффективности – исчезновение пульса на лучевой артерии. Подкрыльцовую, то есть подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости по переднему краю волосистой части подмышечной ямки, придавливание осуществляют в точке пульсации в направлении вверх и кнутри. Применимо, а возможно и более эффективно бимануальное прижатие подмышечной артерии: кисти обеих рук медицинской сестры охватывают верхнюю треть плеча так, что первые пальцы лежат на одном уровне на дельтовидной мышце, в то время как остальные, в основном 2-е и 3-и, со стороны подмышечной ямки прижимают сосуд к плечевой кости. Критерий эффективности – исчезновение пульса на лучевой артерии. Плечевую артерию прижимают к внутренней поверхности плечевой кости и внутреннему краю бицепса. Бедренную артерию прижимают к лонной кости под паховой связкой. Связка расположена между передней верхней остью подвздошной кости и лонным бугорком лобковой кости; пульсирующую бедренную артерию находят непосредственно ниже середины паховой связки, давление осуществляют в сагиттальном направлении. Критерий эффективности – исчезновение пульса на тыльной артерии стопы или на задней большеберцовой артерии. Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в дистальной половине подколенной ямки, заднюю большеберцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки. Брюшную аорту прижимают к позвоночнику через переднюю брюшную стенку (приём Кюнлина). Этот приём применяется при профузных послеродовых маточных кровотечениях и при ранениях подвздошных артерий. Этот приём эффективен только у худощавых и физически несильно развитых лиц. Проекция брюшной аорты – от мечевидного отростка до пупка, прижатие осуществляют выше и слева от пупка. Как правило, полностью пережать аорту не удаётся, кровотечение не останавливается, но становится слабее. При выполнении этого приёма возможны травмы передней брюшной стенки и органов брюшной полости.

• Наложение жгута, ремня, закрутки.