12.13. Принципы выбора лекарственных средств,

ПОНИЖАЮЩИХ СОСУДИСТЫЙ ТОНУС

Выбор наиболее эффективного и безопасного ЛС или комбинации препаратов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний в основном определяют следующие факторы.

• Нозологическая форма.

• Состояние основных функций миокарда.

• Наличие сопутствующих заболеваний.

• Частота возникновения и опасность побочных эффектов препаратов.

• Функциональное состояние органов выведения и метаболизма.

Выбор лекарственных средств при артериальной гипертензии

Лечение вторичной артериальной гипертензии состоит прежде всего в терапии основного заболевания, ЛС с гипотензивным действием выполняют роль симптоматической терапии. Тактика лечения эссенциальной артериальной гипертензии зависит от уровня АД и степени риска кардиоваскулярных осложнений (табл. 12-37). При этом учитывают следующие факторы риска:

• возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет);

• курение;

• уровень общего холестерина более 6,6 ммоль/л;

• наличие сахарного диабета;

• указание на преждевременное развитие сердечно-сосудистых заболеваний в семейном анамнезе.

Основная цель лечения - нормализация уровня АД с целью предупреждения осложнений, при отсутствии или минимальном уровне побочных эффектов. При низком риске развития осложнений лечение начинают с мероприятий, направленных на изменение образа жизни больного. Изменение образа жизни и питания следует рекомендовать всем пациентам независимо от тяжести артериальной гипертензии. Следует попытаться устранить все относительно обратимые факторы, а также повышенные концентрации холестерина и/или глюкозы. Перечисленные меры позволяют, с одной стороны, снизить скорость прогрессирования заболевания, а с другой стороны - уменьшить дозы гипотензивных средств. Если у больного с низким риском осложнений эти мероприятия не позволяют нормализовать уровень АД в течение 6-12 мес (см. таб. 12-37), следует переходить к медикаментозной терапии. У больных с высоким риском развития осложнений медикаментозное лечение начинают немедленно. Начинать лечение необходимо с применения одного ЛС в минимальной суточной дозе (эта рекомендация не касается больных с тяжёлой артериальной гипертензией или лиц, у которых предшествующая терапия была неэффективна). В дальнейшем одновременно следует прибавлять не более одного нового ЛС. Применение новых препаратов следует начинать с использования их в малых дозах. Целью каждого очередного этапа лечения должно быть снижение уровня АД на 5-10 мм рт.ст. Если АД не снижается до желаемого уровня, дальнейшее лечение осуществляют путём постепенного увеличения доз или присоединения новых ЛС. Неэффективные ЛС (не вызывающие снижения АД на 5-10 мм рт.ст.) и препараты, вызывающие нежелательные лекарственные реакции, следует отменить. На всех этапах лечения следует предотвращать перегрузку объёмом жидкости (назначение диеты с низким содержанием поваренной соли и, при необходимости, назначение диуретиков).

Таблица 12-37. Взаимосвязь между величиной артериального давления, степенью риска кардиоваскулярных осложнений и стратегией лечения артериальной гипертензии

Первый приём гипотензивных ЛС следует проводить сразу после пробуждения больного или после 4 часов утра, если больной проснулся раньше. Единых рекомендаций относительно того, с каких конкретно препаратов следует начинать лечение больного, не существует. Выбор ЛС зависит от возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний (табл. 12-39), в целом для терапии артериальной гипертонии чаще применяют диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, а у пожилых больных - блокаторы медленных кальциевых каналов. У больных с тяжёлым течением артериальной гипертонии и при неэффективности лечения одним препаратом применяют комбинации ЛС:

• диуретик и β-адреноблокатор;

• диуретик и ингибитор АПФ;

• блокатор медленных кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда) и β-адреноблокатор;

• блокатор медленных кальциевых каналов и ингибитор АПФ;

• α1-адреноблокатор и β-адреноблокатор;

• менее эффективны комбинации блокатора медленных кальциевых каналов с диуретиком и β-адреноблокатора с ингибитором АПФ.

Гипертонический криз требует неотложной терапии, так как резкое повышение диастолического давления создаёт угрозу нарушения моз-

гового кровообращения. Лечение этого состояния следует начинать с сублингвального приёма нитроглицерина (0,5 мг) или клонидина (0,1-0,2 мг), каптоприла (25-50 мг), нифедипина (10-20 мг) - внутрь. Приём этих ЛС больной может осуществлять самостоятельно, используя инструкции лечащего врача. Однако следует помнить, что при сублингвальном применениии клонидина, нифедипина, каптоприла возможно резкое снижение АД и ухудшение мозгового кровообращения, особенно у пожилых больных. Для купирования гипертонического криза может быть применён эналаприлат внутривенно. При недостаточной эффективности этих средств или при необходимости быстро снизить АД (например, при отёке лёгких или в том случае, когда на фоне криза у пациента возник приступ стенокардии) для купировании криза используют нитропруссид натрия [0,5-1,0 мкг/(кгхмин)], нитроглицерин (5-100 мкг/мин) или сульфат магния (5-20 мл 25% раствора медленно) - внутривенно. Для уменьшения объёма циркулирующей крови часто используют петлевые диуретики (фуросемид). При гипертоническом кризе, возникшем на фоне почечной недостаточности, применяют препараты, снижающие гиперволемию, вазоконстрикцию и усиливающие почечный кровоток (гидралазин, метилдопа). При лечении больных с гипертоническим кризом следует помнить, что быстрое снижение АД может провоцировать развитие недостаточности мозгового кровообращения или другие опасные осложнения.

Выбор лекарственных средств при стенокардии напряжения

Лечение стенокардии преследует несколько главных целей:

• купирование приступов;

• предупреждение приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии миокарда либо уменьшение их частоты и выраженности;

• вторичная профилактика ИБС и улучшение прогноза жизни;

• улучшение качества жизни.

С целью быстрого купирования приступа стенокардии используют только некоторые лекарственные формы нитратов (нитроглицерин: сублингвальные, буккальные формы, аэрозоли; изосорбида динитрат - аэрозоли, таблетки для разжёвывания).

Большинство лекарственных форм антиангинальных препаратов используют для предупреждения приступов стенокардии и безболевых эпизодов ишемии миокарда. Некоторые препараты можно использовать как с целью профилактики, так и лечения.

В плане вторичной профилактики имеют значение препараты, оказывающие благоприятное влияние на прогноз в отношении жизни, - β-адреноблокаторы и, возможно, ингибиторы If-каналов, верапамил, дилтиазем, дигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых

Таблица 12-38. Рекомендации ВОЗ (1999) по выбору препарата для лечения артериальной гипертензии

Окончание табл. 12-38

каналов IIА и IIБ поколений. К сожалению, в настоящее время отсутствуют данные больших контролируемых исследований по изучению роли нитратов во вторичной профилактике ИБС и значения их для прогноза жизни.

Помимо назначения медикаментозного лечения очень важно выявить и по возможности устранить факторы, провоцирующие приступы: гипоксемию, тиреотоксикоз, анемию, инфекции, а также дать пациенту рекомендации по изменению образа жизни (избегать эмоциональных, физических перегрузок, ограничить потребление алкоголя). Дополнительно необходимо воздействовать на факторы риска ИБС: у больных с артериальной гипертонией необходимо добиться стабилизации уровня АД, при ожирении - снижения массы тела, коррекции нарушений липидного и углеводного обмена. Больным со стенокардией следует рекомендовать бросить курить.

При высоком риске осложнений или неэффективности медикаментозной терапии показано проведение коронароангиографии с последующей баллонной коронарной ангиопластикой или аортокоронарное шунтирование.

Долговременное лечение стенокардии предусматривает применение аспирина и β-адреноблокаторов. Дополнительно (при неэффективности или непереносимости β-адреноблокаторов) могут быть назначены пролонгированные нитраты и/или блокаторы медленных кальциевых каналов.

Рекомендации по лечению стабильной стенокардии (Американский колледж кардиологов, Американская ассоциация сердца)

Класс I. Эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнений у экспертов.

• Ацетилсалициловая кислота при отсутствии противопоказаний (80-325 мг/сут).

• При отсутствии противопоказаний лечение начинают с применения β-адреноблокаторов как при наличии, так и отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе.

• При наличии противопоказаний к назначению β-адреноблокаторов лечение начинают с блокаторов медленных кальциевых каналов или длительно действующих нитратов.

• Если терапия β-адреноблокаторами не даёт достаточного эффекта, к ним добавляют блокаторы медленных кальциевых каналов или нитраты.

• Если β-адреноблокаторы вызывают выраженные нежелательные реакции, то их заменяют блокаторами медленных кальциевых каналов или нитратами.

• Нитроглицерин под язык или в виде спрея для купирования приступов стенокардии.

• Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при уровне ЛПНП 130 мг/дл и более.

Класс II. Эффективность вмешательства убедительно не доказана или мнения экспертов неоднозначны.

Класс IIa. Больше данных в пользу эффективности.

• Клопидогрел при наличии абсолютных противопоказаний к назначению ацетилсалициловой кислоты.

• Длительно действующие недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) в качестве средств первого ряда вместо β-адреноблокаторов.

• Гиполипидемическая терапия у больных ИБС при уровне ЛПНП

100-129 мг/дл.

Класс Иб. Данных, подтверждающих эффективность, недостаточно.

• Применение варфарина в дополнение к ацетилсалициловой кислоте.

Класс III. Вмешательство неэффективно или бесполезно.

• Дипиридамол.

Выбор лекарственных средств при безболевых эпизодах ишемии миокарда

Тактика лечения больных такой формой ИБС зависит от результатов проб с физической нагрузкой, суточного мониторирования ЭКГ. При редких безболевых эпизодах ишемии миокарда и высокой переносимости физических нагрузок рекомендуют ограничиться борьбой с основными факторами риска, уменьшением объёма физических нагрузок. В случае частых безболевых эпизодов ишемии миокарда, возникающих при средних и при малых физических нагрузках, назначают антиангинальные средства под контролем состояния до и после физической нагрузки (велоэргометрия, тредмил). Предпочтение отдают β-адреноблокаторам. При частых безболевых эпизодах ишемии миокарда более рационально назначение β-адреноблокаторов пролонгированного действия. Обсуждают применение антиагрегантов (ацетилсалициловой кислоты), однако в отношении этой группы препаратов получены разноречивые данные.

Выбор лекарственных средств при инфаркте миокарда

Неотложная помощь при инфаркте миокарда должна быть направлена на:

• обезболивание;

• восстановление коронарного кровотока;

• ограничение размеров некроза;

• предупреждение ранних осложнений, прежде всего, опасных для жизни аритмий.

Тактика оказания помощи зависит от времени, прошедшего от начала болевого приступа. Лечение больного с инфарктом миокарда следует начинать с назначения кислорода через носовые катетеры и обеспечения внутривенного доступа (внутривенный катетер). Больному сублингвально назначают нитроглицерин, ацетилсалициловую кислоту внутрь, а при сохранении боли для обезболивания назначают наркотические анальгетики.

Нитроглицерин или изосорбида динитрат применяют внутривенно по следующим показаниям: большой передний инфаркт миокарда, артериальная гипертензия, ХСН, продолжающаяся боль или усиление ишемии миокарда. При наличии показаний проводят фибринолитическую терапию или баллонную ангиопластику.

Лечение в первые сутки включает.

• Ограничение двигательной активности.

• Назначение гепарина натрия.

• В течение 24-48 ч проводят внутривенную инфузию нитроглицерина (если нет гипотензии и/или тахикардии, брадикардии).

• При отсутствии противопоказаний внутривенно назначают β-адреноблокаторы, под контролем АД и ЧСС с последующим переходом на приём внутрь. Эти ЛС способны уменьшать зону инфаркта, снижать вероятность появления аритмий и увеличивать выживаемость больных. Противопоказания к введению β-адреноблокаторов: ЧСС менее 50, систолическое АД менее 100 мм рт.ст., атриовентрикулярная блокада, отёк лёгких, бронхоспазм.

• Всем больным (при отсутствии гипотензии) должны быть назначены ингибиторы АПФ.

• При наличии гипотензии или шока назначают ЛС с положительным инотропным действием.

Больной с перенесённым инфарктом миокарда до выписки из стационара должен получать ацетилсалициловую кислоту , β-адреноблокатор, ингибиторы АПФ.

Выбор лекарственных средств при нестабильной стенокардии

Зависит от тяжести состояния и наличия факторов риска развития инфаркта миокарда. Лечение нестабильной стенокардии проводят в условиях стационара. Быстродействующие формы нитратов назначают под язык, в аэрозолях, внутривенно. Ангинозные боли, не купируемые в течение 20 мин, - показание для внутривенного введения наркотических анальгетиков. При отсутствии противопоказаний назначают β-адреноблокаторы. Важно быстро достичь устранения избыточной

симпатической активации, поэтому в случае высокого риска развития инфаркта миокарда при возможности β-адреноблокаторы вводят внутривенно. Затем переходят на приём поддерживающих доз внутрь. Если риск не столь высок, терапия β-адреноблокаторами сразу начинается с приёма внутрь. Ацетилсалициловую кислоту лучше применять в комбинации с гепарином натрия под контролем протромбинового времени и частичного тромбопластинового времени.

Дополнительное назначение блокаторов медленных кальциевых каналов ограничено и показано пациентам при ишемии, рефрактерной к лечению β-адреноблокаторами, больным с вариантной стенокардией и артериальной гипертензией.

Проведение тромболитической терапии не показано пациентам без острого подъёма сегмента ST.

Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осуществляют при условии:

• гемодинамика стабильна в течение 24 ч;

• ишемия не рецидивирует на протяжении не менее 24 ч.

Переход к неинтенсивной фазе ведения начинают с замены внутривенной инфузии нитратов на лекарственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые.

При стабилизации состояния больного проводят перфузионную сцинтиграфию или тесты с физической нагрузкой (тредмил). Если эти исследования не выявляют нарушения перфузии миокарда, назначают медикаментозную терапию, а при наличии симптомов ишемии показана ангиография с последующим решением вопроса о проведении аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики.

Выбор лекарственных средств при хронической сердечной недостаточности

Современный подход к терапии ХСН предполагает как можно более раннее начало лечения. Только применяя ЛС до того, как сформировались тяжёлые и необратимые изменения структуры сердечной мышцы, можно предотвратить прогрессирование процесса. Поэтому в современных руководствах по клинической практике выделяют группу больных, у которых ХСН отсутствует, но имеются факторы риска её развития: артериальная гипертония, ИБС, сахарный диабет, наследственные факторы (кардиомиопатия у близких родственников). Другая группа, у которой необходимо проводить вторичную профилактику ХСН, - больные со снижением насосной функции сердца при отсутствии клинических признаков заболевания. Больные из этих групп должны получать ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторы, то есть ЛС, у которых имеется доказанное профилактическое действие по отноше-

нию к ХСН. Кроме того, все больные ХСН должны получать адекватное лечение своего основного заболевания. Основные цели терапии ХСН:

• уменьшение смертности больных;

• уменьшение числа и тяжести эпизодов декомпенсации ХСН;

• уменьшение выраженности симптомов заболевания (уменьшение функционального класса ХСН).

В настоящее время существуют по крайней мере три группы ЛС, применение которых позволяет вплотную приблизиться к выполнению этих целей (ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и спиронолактон), однако проблема лечения ХСН ещё очень далека от своего разрешения. Ещё ряд ЛС способен воздействовать на течение заболевания. Это дигоксин, при применении которого уменьшается функциональный класс ХСН и частота декомпенсаций, но, по-видимому, не происходит увеличения продолжительности жизни больных; нитраты обладают положительным влиянием на симптомы ХСН, частоту декомпенсаций и продолжительность жизни больных, однако по всем этим параметрам значительно уступают ингибиторам АПФ и β-адреноблокаторам. Роль блокаторов рецепторов ангиотензина II и амлодипина - ещё более скромная.

Анализ эффективности различных ЛС при длительном применении показывает, что максимальной эффективностью для лечения ХСН обладают β-адреноблокаторы, спиронолактон и ингибиторы АПФ (табл. 12-39), причём одновременное назначение этих ЛС приводит к общему снижению смертности в 1,5-2 раза больше, чем при назначении этих препаратов по отдельности. Отсюда вытекает необходимость назначения больному сразу нескольких (как минимум двух) ЛС. Объ- ём лечения должен отвечать тяжести течения ХСН и выраженности симптомов (табл. 12-40, 12-41). Вместе с тем при лечении ХСН следует отказаться от применения малоэффективных ЛС (вазодилататоры, нитраты) и препаратов с отрицательным инотропным эффектом.

Таблица 12-39. Выбор лекарственных средств в зависимости от функционального класса хронической сердечной недостаточности

Окончание табл. 12-39

Таблица 12-40. Лекарственные средства, эффективность которых у больных хронической сердечной недостаточностью доказана в ходе клинических исследований

* Только при III-IV функциональном классе ХСН по NYHA.

Таблица 12-41. Стартовая и целевая доза препаратов с доказанной при хронической сердечной недостаточности эффективностью

Терапия больных с декомпенсацией ХСН включает применение высоких доз петлевых диуретиков, а при необходимости - терапию гидралазином и препаратами с положительным инотропным действием (допамин) . Подобное лечение следует проводить в условиях стационара, а при наличии отёка лёгких и гипотонии - в условиях отделения интенсивной терапии. Больным с декомпенсацией ХСН не следует вновь назначать β-адреноблокаторы (если они не получали их раньше), назначение в этой ситуации ингибиторов АПФ также требует осторожности и предварительной отмены диуретиков.

Выбор лекарственных средств при отёке лёгких

Отёк лёгких (встречают также у больных с острой ишемией или инфарктом миокарда, аритмией и у больных с гипертоническим кризом), развивается при резком снижении насосной функции сердца. Пропотевание жидкости в лёгочные альвеолы возникает при увеличении давления в малом круге кровообращения и сопровождается дыхательной недостаточностью (снижение площади газообмена в альвеолах). Лечение проводят в условиях отделения интенсивной терапии. Лечебная тактика включает ингаляцию кислорода, лечение основного заболевания, приведшего к отёку лёгких. Всем больным показано назначение фуросемида внутривенно, морфина внутривенно и нитроглицерина.