Основні причини виникнення пептичної виразки (Український конгрес з діа­гностики та лікування виразкової хвороби, травень 2000 р.)

• інфекція Helicobacter pylori (Нр);

• патологічна гіперсекреція;

• вживання медикаментів;

• змішані причини.

Гелікобактерна інфекція є найважливішою причиною майже всіх немедикамен- тозних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки.

У 90 % випадків розвивається виразкова хвороба шлунка внаслідок персистуван- ня Нр і в 100 % випадків — виразка дванадцятипалої кишки.

Класифікація виразкової хвороби (пептичної виразки) шлунка і дванадцятипалої кишки, адаптована згідно з рекомендаціями в.Г. Передерія зі співавторами (1997) та мкх-10

6. За перебігом:

1. За наявності Helicobacter pylori:

• Нр-позитивна;

• Нр-негативна.

2. За локалізацією:

• виразка шлунка (кардіального і суб- кардіального відділів, тіла шлунка, ан- трального відділу, воротарного каналу);

• виразка дванадцятипалої кишки (ци­булини, позацибулинного відділу);

• поєднані виразки шлунка та дванад­цятипалої кишки;

• виразка гастроентероанастомозу.

2. За розмірами виразкового дефекту:

• мала виразка (до 0,5 см);

• середньої величини (0,6—1,9 см);

• велика (2—4 см);

• гігантська (понад 5 см).

2. Стадії:

1. — неускладнена виразка, що вперше виявлена, з легким перебігом (гостра або хронічна без рубцевої деформації);

2. — неускладнена виразка з частими рецидивами (щорічно);

• легкии;

• середньої тяжкості;

• тяжкий.

7. Періоди:

• загострення з рецидивом виразки;

• загострення без рецидиву виразки;

• ремісія (стійка, нестійка).

7. Ускладнення:

• стеноз вихідного відділу шлунка, ци­булини і позацибулинного відділу два­надцятипалої кишки;

• пенетрація;

• перфорація;

• кровотеча;

• перигастрит і перидуоденіт;

• кальозна виразка;

• малігнізація.

7. Симптоматичні виразки:

• стресові;

• медикаментозні — індуковані аспіри­ном і НПЗП;

3. —ускладнена пептична виразка;

I

• при ендокринних захворюваннях (синдром Золлінгера—Еллісона, гіперпа- ратироз);

• при захворюваннях внутрішніх органів (гепатогенні, панкреатогенні, при ХНЗЛ, атеросклерозі);

• при інших інфекціях (сифілісі, тубер­кульозі тощо).

V— рецидив пептичної виразки після оперативного лікування.

2. Клінічні варіанти:

• типовий;

• гастрити чний;

• юнацький;

• «пізня» виразка;

• «німа» виразка;

• змішаний варіант.

Клінічна картина. Провідним клінічним симптомом пептичної виразки є біль, який має низку особливостей:

• стабільний добовий ритм болю, зумовлений харчовим режимом. Інтервал між споживанням їжі і спричиненим нею епізодом болю залежить від локалізації виразки. Що вище розташована виразка, то швидше виникає біль після їди.

• Ранній біль, що з’являється через 15—ЗО хв після споживання їжі. Виникає при кардіальній або медіогастральній локалізації виразки. Для такого болю прита­манна формула Мойнігейма: «їжа—біль—спокій».

• Пізній біль, що виникає через 45 хв — 2 год після споживання їжі. Характерний для пілородуоденальної локалізації виразки.

• Голодний біль, що виникає натще або через 3—4 год після споживання їжі. Зникає навіть після того, як пацієнт вип’є склянку води. Такий біль характер­ний для виразки дванадцятипалої кишки. Для пізнього і голодного болю прита­манна формула Мойнігейма «біль—їжа—спокій».

Нічний біль є варіантом голодного болю, стихає після споживання їжі. У пацієнтів з таким болем на нічному столику завжди є що-небудь з їжі — склянка молока або білий хліб. Біль локалізується на невеликій, обмеженій ділянці передньої черевної стінки, пацієнт може точно вказати місце його розташування. Ділянка болю обме­жується 1—2 см.

Найтиповішими ділянками розташування болю є:

• надчеревна, нижче від мечоподібного відростка по серединній лінії чи трохи праворуч від неї (дуоденальна виразка);

• надчеревна, нижче від мечоподібного відростка, ліворуч від серединної лінії (медіогастральна виразка).

На висоті вираженого больового нападу ділянка болю може дещо збільшуватися.

Характерна також циклічність кожного больового нападу — поступове наростан­ня болю, досягнення максимальної вираженості, повільне зниження інтенсивності болю до повного його усунення. Тривалість одного больового циклу може сягати

2. 3 год.

Вираженість і характер болю дуже варіабельні. Мінімально виражений біль може сприйматися як болісне, ниюче відчуття голоду. Можливі відчуття дискомфорту в надчерев’ї, повноти і розпирання. Вираженість цих симптомів може наростати аж до пекучого, свердлячого або ріжучого чи розриваючого болю.

Інтенсивність болю залежить насамперед від активності виразкового процесу, за­лучення до нього серозної оболонки, вираженості перифокального запального проце­су, порога болю і реакції організму хворого.

Постійність, стереотипність больових відчуттів, їх добовий ритм зберігаються при кожному черговому рецидиві.

Іррадіація болю з’являється тільки при ускладненнях. Пенетрація (проростання) виразки в прилеглі органи, розвиток спайкового процесу (перигастрит, перидуо- деніт), супутні захворювання (холецистит, панкреатит) супроводжуються порушен­ням звичного ритму, характером і локалізацією болю.

Больовий напад вдається подолати такими методами:

1. приймають розчин харчової соди або інші лужні суміші (розкривають воротар, стимулюють евакуацію вмісту шлунка, зумовлюють повітряну відрижку і знижують внутрішньошлунковий тиск);

2. призначають холінолітики або міотропні спазмолітики (атропін, платифілін, папаверин);

3. застосовують місцеве тепло (усуває спазм воротарного м’яза-замикача, знижує тонус непосмугованих м’язів, поліпшує мікроциркуляцію, знижує внутрішньошлун­ковий тиск);

4. викликають спонтанне або індуковане блювання чи зондування шлунка.

У разі пептичної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки біль характеризується періодичністю і сезонністю. Загострення зазвичай триває 3—5 тиж. Після цього роз­вивається ремісія, інколи навіть спонтанна, без проведення адекватної терапії.

При неускладненій пептичній виразці спочатку виникає печія. Буває вираженою, нестерпною, може спричинювати відчуття пекучого болю. Постійна печія, особливо посилення її в положенні лежачи на спині, є ознакою недостатності нижньостраво- хідного замикача або грижі стравохідного отвору діафрагми зі шлунково-стравохід­ним рефлюксом кислого шлункового вмісту. При виразках дванадцятипалої кишки печія буває у 80 % випадків, при медіагастральних виразках — у 30—40 %.

Другою за частотою ознакою є відрижка. Її спостерігають у 50—60 % хворих із пептичною виразкою. Відрижка повітрям може бути зумовлена аерофагією — ков­танням під час дихання значної кількості повітря. Іншою умовою розвитку цього симптому є зниження тонусу нижньостравохідного замикача.

Відрижка кислим і печія характерні для виразки дванадцятипалої кишки (синдром ацидизму). Відрижка гірким є ознакою дуоденогастрального рефлюксу, а нещодавно з’їденою їжею (запахом тухлих яєць) — довготривалою затримкою їжі в шлунку. Гастростаз супроводжується заселенням шлунка мікроорганізмами, мікробним розпадом харчового білка з утворенням сірководню.

Нудота є третім важливим симптомом виразкової хвороби.

Класичним симптомом захворювання є також блювання, що його спостерігають у

39. 60 % випадків. Блювання виникає спонтанно на висоті больового нападу і полег­шує перебіг болю або повністю його ліквідовує. За відсутності спонтанного блюван­ня хворі нерідко штучно викликають його надавлюванням двома пальцями на корінь язика.

Апетит у хворих з виразковою хворобою збережений, часто навіть підвищений. Анорексія (відсутність апетиту) розвивається при пілородуоденальному стенозі або виразці шлунка зі зниженою кислотністю. Ситофобія (острах споживання їжі) харак­терна для тяжкого загострення виразкової хвороби.

СпаСТИЧНІ Закрепи спостерігають у 50 % хворих ІЗ виразковою хворобою. Харак­теризуються затримкою дефекації на 2—3 дні, ускладненим актом дефекації, ви­діленням твердого калу у вигляді щільних дрібних кульок (овечий кал). Порушення функції кишок зумовлене ваготонією, підвищеною сегментарною перистальтикою, спазмами товстої кишки, а також безшлаковою дієтою і гіподинамією хворих.

У 50 % пацієнтів із виразковою хворобою спостерігають метеоризм. Він зумовле­ний вторинним дисбактеріозом з гемолізаційними штамами, мікроорганізмами, гри­бами, стафілококами, різким пригніченням колонізації біфідобактерій і лактобакте- рій. Часто розвивається вторинний коліт, здебільшого проктосигмоїдит, синдром по­дразненої товстої кишки.

У хворих із виразковою хворобою характерний психоемоційний стан із певними особливостями: підвищена тривожність, демонстративність, високі запити. Частими є тривожно-депресивний, тривожно-фобічний, іпохондричний симптоми, астенічний з істеричними реакціями, невротично-неврозоподібні стани. Підвищена чутливість до змін медико-метеорологічних умов погоди.

Ускладнення. Найчастішим і найнебезпечнішим ускладненням пептичної виразки шлунка і дванадцятипалої кишки є кровотеча, причому у хворих із виразкою дванад­цятипалої кишки вона частіша, ніж із виразкою шлунка (В.Х. Василенко, А.Л. Гребе- нев, 1980; 1981). Кровотеча здебільшого виникає на тлі симптомів загострення пептич­ної виразки, проте в деяких пацієнтів є першою ознакою рецидиву захворювання. При­хована кровотеча майже завжди супроводжує загострення виразкової хвороби, хоча за­звичай залишається непоміченою і не вважається ускладненням. Діагностують пере­важно лише масивні (профузні) кровотечі з кривавим блюванням і меленою (випорож­нення нагадують дьоготь), які виникають майже одночасно. Ці симптоми дають підста­ви стверджувати про значну кровотечу з верхніх відділів травного тракту. У разі крива­вого блювання джерело кровотечі частіше розташоване в шлунку і значно рідше — у дванадцятипалій кишці, але вище від її згину. Блювання нагадує кавову гущу. Проте кровотеча з дванадцятипалої кишки і навіть із шлунка не завжди супроводжується кри­вавим блюванням, часто буває лише мелена, яку вважають характерною ознакою кро­вотечі з шлунка і дванадцятипалої кишки. Темно-червона кров, яка рівномірно змішана

з випорожненнями, більше характерна для кровотечі з нижніх відділів товстої кишки. Близько 90 % випадків кровотечі при виразці дванадцятипалої кишки проявляється лише меленою, тоді як при виразці шлунка досить часто спостерігають криваве блю­вання.

Клінічну картину кровотечі визначають її темп і об’єм. При крововтраті легкого ступеня, коли вона не перевищує 350—400 мл, суб’єктивних відчуттів або зовсім не буває, або вони обмежуються легкою нудотою, що швидко минає, сухістю в роті, слабістю, гарячкою. Часто хворий може навіть не звертати уваги на ці симптоми, аж доки не з’явиться блювання кров’ю. Найбільш постійними ознаками є позиви до де-

фекації і дьогтеподібні випорожнення. Крововтрату, яка перевищує 10 % об’єму цир­кулюючої крові, організм переносить зазвичай легко за рахунок включення ме­ханізмів саморегуляції і компенсації.

У разі значної втрати крові або повторної кровотечі з’являються симптоми гострої постгеморагічної анемії: раптова слабість, нудота, пітливість, шум у вухах, мерехтіння перед очима, прискорене серцебиття, запаморочення, непритомність. Хворий блідне, шкіра вкривається холодним липким потом, пульс прискорюється, систолічний ATзни­жується. Голос стає хриплим, з’являються спрага, адинамія, олігурія. Потрібно мати на увазі, що ці суб’єктивні симптоми можуть з’явитися раніше, ніж криваве блювання й ме­лена. Загальний стан хворого залежить не лише від величини крововтрати, а й від її швидкості. Під впливом компенсаторних механізмів переважно протягом кількох годин відновлюється ОЦК, але розвивається нормохромна анемія, що є критерієм тяжкості крововтрати. При одноразовій кровотечі анемія найбільше виражена до кінця доби, а відсутність позитивної динаміки показників еритропоезу впродовж 2—3 наступних діб свідчить про продовження або повторну кровотечу.

Наступної доби після кровотечі може розвиватися резорбційна гарячка, яка зни­жується після промивання шлунка.

Тепер при підозрі на кровотечу і навіть на її висоті проводять ендоскопічне дослідження, що має на меті не тільки діагностику, а й лікування — зупинити крово­течу. Досвід свідчить, що кваліфікований ендоскопіст, озброєний сучасним ен- дофіброскопом, у більшості випадків може діагностувати джерело кровотечі з вира­зок шлунка і дванадцятипалої кишки, а також зупинити кровотечу під час огляду. Під час ендоскопічного дослідження можна провести прицільне зрошення ділянки слизо­вої оболонки, яка кровоточить, охолодженими гемостатичними розчинами (5 % — амінокапронової кислоти, рідинним тромбіном, 5 % — новокаїну з адреналіном), а також обробити кровоточиві ерозії і виразки плівкоутворювальними препаратами. Більш надійним методом зупинення виразкових кровотеч є діатермокоагуляція. Завдяки їй кровотечу можна остаточно зупинити.

Лікувальна тактика при виразці шлунка і дванадцятипалої кишки формується з урахуванням таких важливих критеріїв, як об’єм кровотечі, локалізація виразки, ха­рактер морфологічних змін у ній, тяжкість стану хворого тощо.

Серед численних засобів консервативної терапії, що спрямовані на зупинення кровотечі, слід виокремити промивання шлунка холодною водою; уведення препа­ратів, які знижують секрецію соляної кислоти (ранітидин, фамотидин, омепразол); ендоскопічне зупинення кровотечі; катетерну емболізацію артерії.

Невідкладну допомогу на догоспітальному етапі доцільно починати з таких заходів:

• негайно викликати лікаря;

• покласти пацієнта в ліжко, голову повернути набік, під голову покласти кле­йонку і рушник;

• до рота пацієнта підкласти ниркоподібний лоток;

• припідняти ножний кінець ліжка;

• покласти на епігастральну ділянку міхур з льодом;

• виміряти AT;

• визначити основні параметри пульсу;

• максимально усунути психічні подразники;

• підготувати необхідні антикоагулянти і систему для внутрішньовенного крап­линного введення інфузійних розчинів.

Невідкладну допомогу на госпітальному етапі розпочинати з таких заходів:

• горизонтальне положення пацієнта з припіднятим ножним кінцем ліжка, холод на епігастральну ділянку;

• увести назогастральний зонд;

• промити шлунок 1 л холодної води, потім увести 5 % амінокапронову кислоту 100 мл і перетиснути зонд на 2 год;

• уводити 5 % амінокапронову кислоту 100 мл внутрішньовенно кожні 8 год про­тягом трьох днів;

• увести 12,5 % розчин дицинону 2—4 мл внутрішньовенно або внутрішньом’я­зово;

• увести ізотонічний розчин натрію хлориду (1л) внутрішньовенно;

• увести 200 мл свіжозамороженої одногрупної плазми крові;

• увести плазмозамінники рефортан — 500 мл або стабізол — 500 мл внутрішньовенно;

• дати холодне обволікальне питво (молоко, кисіль);

• проводити контроль AT, пульсу, добового діурезу; дані заносити в листок спостереження за хворими; виконати езофагогастродуоденоскопію для проведення аплікації гемостатичною плівкою;

• у разі виникнення мелени забезпечити пацієнта судном.

За неефективності консервативного лікування при кровотечі з виразки показане оперативне втручання. Деякі лікарі критерієм неефективності консервативного ліку­вання вважають продовження кровотечі після переливання 2 л крові або її відновлен­ня після нетривалої перерви. Переливання великої кількості крові призводить до підвищення показника летальності не тільки від кровотечі, а й унаслідок синдрому масивної трансфузії. Абсолютними показаннями до негайної операції при кровотечі з виразки є геморагічний шок, неефективність консервативних методів, включаючи діатермокоагуляцію, а також рецидив кровотечі після її зупинення консервативним шляхом.

Пенетрація. Перфорація. Пенетрація — проникнення виразки за межі стінки шлунка або дванадцятипалої кишки в тканини прилеглих органів. Розрізняють ста­дію проникнення виразки крізь усі прошарки стінки шлунка або дванадцятипалої кишки, стадію фіброзного зрощення з прилеглим органом і стадію проникнення в тканини прилеглого органа. Виразки задньої і бічної стінок цибулини та постбуль- барного відділу дванадцятипалої кишки частіше пенетрують у головку підшлункової залози, жовчні шляхи, печінку, печінково-дванадцятипалокишкову зв’язку, у товсту кишку і в її брижу; виразки шлунка — у малий чепець і тіло підшлункової залози. Пе­нетрація супроводжується запальним процесом і утворенням фіброзних спайок, іноді досить поширених. Перебіг пептичної виразки стає тяжким, клінічна картина — поліморфною, з’являються симптоми, характерні для захворювань прилеглих орга­нів, утягнених у пенетрацію (ознаки панкреатиту, холециститу, перигастриту, пери- дуоденіту). Біль стає майже постійним, досить інтенсивним, втрачається законо­мірний зв’язок зі споживанням їжі, він не зменшується після вживання антацидів. По­силюються нудота, блювання, з’являються ознаки запалення — субфебрильна темпе­ратура тіла, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

Пенетрація часто виникає у пацієнтів із тривалою виразковою в анамнезі і реци­дивним перебігом її. Проте це ускладнення трапляється рідко і йому можна запо­бігти.

Перфорація виразки в черевну порожнину — небезпечне ускладнення пептичної виразки, симптоматичних виразок шлунка і дванадцятипалої кишки. Виразки частіше перфорують під час загострень, що їх спостерігають навесні й восени. Пер­форації часто передують фізичні і нервово-психічні навантаження, вживання алкого­лю, переповнення шлунка їжею.

Клінічна картина перфорації розвивається гостро, але під час ретельного вивчен­ня анамнезу нерідко виявляють симптоми, зумовлені загостренням пептичної вираз­ки. Перед перфорацією можливе посилення болю і поява субфебрильної температури тіла або гарячки, нудоти, безпричинного блювання. Найхарактернішими симптома­ми перфорації є різкий «кинджальний» біль у надчерев’ї, дошкоподібне напруження м’язів передньої черевної стінки, особливо надчерев’я, позитивний симптом Щот- кіна—Блюмберга, зникнення глухості під час перкусії ділянки, де розташована печінка (з’являється тимпанічний звук), брадикардія, блідість шкіри і слизових обо­лонок. Через 6—8 год розвивається перитоніт. Загальний стан пацієнта ще більше по­гіршується. Спостерігають колапс, частий ниткоподібний пульс, гарячку, явища ди­намічної кишкової непрохідності, лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом ліворуч. У перші години можливі випорожнення і відходження газів, проте надалі наростає ме­теоризм і виникає затримка випорожнень, виділення газів і сечі. Блювання буває рід­ко. Діагноз перфорації виразки стає беззаперечним, коли під час рентгенологічного дослідження в черевній порожнині виявляють газ (симптом серпа — смуга повітря над печінкою під діафрагмою).

Лікування при проникній і перфоративній виразці лише оперативне. У разі перфо­рації виразки операція є єдиним успішним заходом.

Стеноз воротаря (пілоростеноз). Виникає в процесі загоювання пептичної ви­разки й утворення рубців. Останні в ділянці воротаря створюють перешкоду, яка за­важає виходу вмісту зі шлунка у дванадцятипалу кишку. Спочатку звуження воро- тарного отвору компенсується гіпертрофією м’язів шлунка, однак поступово шлунок розтягується, оскільки їжа в ньому затримується довше і піддається процесам бро­діння та гниття. Порушується всмоктування води в кишках, що зумовлює зміну вод­но-сольового обміну і розвиток явищ загального зневоднення організму. Знижується АТ і вміст хлоридів у крові й сечі. Пацієнти скаржаться на постійний біль у животі, який посилюється надвечір, відрижку із запахом тухлого яйця, блювання зранку їжею, спожитою кілька днів тому. Закрепи змінюються проносами, які виникають унаслідок подразнення тонкої кишки частками їжі, що перебродила в шлунку.

Дефіцит поживних речовин, який збільшується внаслідок частого блювання і про­носів, призводить до значного виснаження хворого. Часто з’являється анемія.

Під час огляду живота в надчерев’ї видно перистальтичні й антиперистальтичні скорочення шлунка.

Під час рентгенологічного дослідження виявляють розширення шлунка, затримку барієвої суміші. Єдиним методом лікування є оперативне втручання.

Малігнізація («cancerexulcus»)— переродження виразки шлунка на рак. Такий процес розвивається непомітно. У хворого поступово зникає характерна для виразко­вої хвороби сезонність і періодичність болю, його зв’язок зі споживанням їжі тощо. На тлі виразкового анамнезу з’являється синдром малих ознак: кволість, погіршення апетиту, відраза до деяких продуктів (м’яса, риби), дискомфорту шлунка, який харак­теризується втратою відчуття задоволення від спожитої їжі і (або) відчуття перепов­неного шлунка, тяжкості, тиснення під грудниною, посилене слиновиділення, іноді дисфагія. Прогресують схуднення, анемія, психічна депресія. Усі ці симптоми свідчать про необхідність направлення хворого на спеціальне обстеження (рентгено­логічне, ендоскопічне дослідження).

Прогноз неускладненої пептичної виразки переважно сприятливий.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Рентгенологічне дослідження із сульфатом барію в діагностиці виразкової хворо­би хоча й відійшло на другий план (розбіжності з результатами ендоскопічного до­слідження становлять ЗО %), проте його використовують досить широко (мал. 43). До переваг цього методу належать відсутність протипоказань, можливість вивчення мо- торно-евакуаторної функції шлунка і прохідності воротаря, чітке виявлення дефор­мації і перипроцесів.

Фіброезофагогастродуоденоскопія — універсальний надійний найінформатив- ніший метод діагностики пептичної виразки, за допомогою якого можна не тільки вия­вити виразку, а й забезпечити контроль за її рубцюванням, зробити біопсію, оцінити зміни слизової оболонки гастродуоденальної зони (мал. 44).

За даними фіброгастродуоденоско- пії, виразка найчастіше локалізується на малій кривині шлунка, воротарній і передворотарній частинах, рідше — на задній стінці, кардіальній і субкар- діальній частині і зовсім рідко — на великій кривині.

Переважна більшість виразок два­надцятипалої кишки локалізуються в її цибулині і близько 1—2 % їх є по- стбульбарними.

Фіброгастродуоденоскопія з біо- Мал. 43. Рентгенографія шлунка пацієнта псією дають можливість судити не з виразковою хворобою

тільки про стан виразкового дефекту, а й про активність запального процесу в сли­зовій оболонці, її обсіменіння Helicobacterpylori(мал. 45).