в¹ г г

Мал. 2. Пальпація лімфатичних вузлів: а — шийних; б — підщелепних; в — надключичних; г — пахвових; ґ— пахових

вих ділянках (мал. 2). Під час пальпації визначають величину лімфатичних вузлів, їхню форму, рухомість, болісність, консистенцію, з’єднання зі шкірою. При запальних процесах у порожнині рота збільшуються підщелепні лімфатичні вузли. Періодичне збільшення шийних лімфатичних вузлів може бути зумовлене розвитком у них тубер­кульозного процесу. Слід пам’ятати про збільшення лімфатичних вузлів при зло­якісних процесах. При раку шлунка та органів грудної клітки в лівій надключичній ямці іноді можна виявити збільшений і твердий вузол (залоза Вірхова). У жінок такі зміни можна спостерігати при раку яєчника (залоза Крукенберга). Лімфатичні вузли можуть збільшуватися при лейкемії, лімфосаркомі, лімфогранульоматозі.

Під час пальпації грудної клітки можна виявити локальну болісність, що її спос­терігають при травмі грудної клітки, міжребровій невралгії, міжребровому міозиті.

Пальпація грудної клітки дає змогу визначити ширину міжребрових проміжків, напрямок ребер, голосове тремтіння, іноді шум тертя плеври, верхівковий та серце­вий поштовхи (мал. 3). Голосове тремтіння настає внаслідок коливання голосових зв’язок, яке під час розмови передається через повітря, що є в трахеї, бронхах та аль-

Мал. 3. Визначення голосового тремтіння

веолах, на поверхню грудної клітки. Якщо прикласти долоні до симетричних ділянок грудної клітки та попросити хворого голосно вимовляти слова, в яких є літера «р», наприклад «тридцять три», то кінчиками пальців можна відчути тремтіння грудної клітки. При цьому хворий повинен вимовляти слова з однаковою інтенсивністю, оскільки що голосніший звук, то сильніше голосове тремтіння. У нормі голосове тремтіння зліва і справа має однакову силу звучання. Посилене голосове тремтіння спостерігають над ділянками легенів, що спалися при пневмонії, тобто в тому разі, коли легенева тканина ущільнена. Ослаблене голосове тремтіння або відсутність його відзначають при товстій грудній стінці, накопиченні повітря, ексудату чи крові в плевральній порожнині, при емфіземі легенів.

Під час пальпації грудної клітки часом можна відчути шум тертя плеври, що його спостерігають при сухому плевриті, ураженні плеври туберкульозом чи раком.

За допомогою пальпації можна визначити верхівковий поштовх і його власти­вості. Для цього праву долоню прикладають до грудної клітки в ділянці верхівки сер­ця, яка в нормі в дорослої людини розташована у п’ятому міжребровому проміжку на 1,0—1,5 см правіше від лівої середньої ключичної лінії. Верхівковий поштовх може зміщуватися вліво за рахунок лівого шлуночка — його розширення або гіпертрофії. Подібні зміни можуть виникати при гіпертонічній хворобі, аортальних вадах серця, кардіоміопатіях.

Пальпація живота є одним з основних об’єктивних методів обстеження органів черевної порожнини. За допомогою цього методу можна визначити топографію роз­ташування органів черевної порожнини, їхній стан, виявити патологічні зміни.

У клінічній практиці використовують спочатку поверхневу, а потім ковзну глибо­ку методичну пальпацію за В.П. Образцовим — М.Д. Стражеском.

Перед пальпацією живота сідають праворуч від хворого, бажано на рівні його ліжка. Хворий має лежати не напружуючись, на невисокій подушці, руки лежать уздовж тулуба, ноги дещо зігнуті в колінах. Руки того, хто пальпує, мають бути теп­лими, сухими, з короткими нігтями. Руку кладуть на оголений живіт і м’яким, обе­режним натискуванням обстежують його (мал. 4). Під час обстеження хворий має спокійно і рівно дихати, ліпше ротом.

П

\ -14-34 й-ft-

Мал. 4. Поверхнева пальпація живота

ід час поверхневої пальпації долоню правої руки кладуть на оголений живіт і обе­режно кінчиками пальців пальпують поверх­ню живота, пересуваючись знизу догори. Зви­чайно поверхневу пальпацію починають з лівої пахвинної ділянки, рухаючись проти годинникової стрілки до правої. Якщо у хво­рого відоме болісне місце, то пальпацію живо­та слід починати обережно з явно неболісних ділянок. Потрібно пам’ятати, що пальці під час пальпації не можна тримати перпендику­лярно до стінки живота.

Щ

33

об запобігти рефлекторному напру­женню черевної стінки під час пальпації,

слід розмовляти з хворим (відволікальний маневр), попросити його зігнути ноги в колінах.

У нормі черевна стінка під час пальпації м’яка, податлива і неболісна. У разі пато­логічних змін може спостерігатися резистентність черевної стінки та напруженість м’язів живота. Резистентність — це опір черевної стінки, який виникає під час паль­пації в ділянці запального процесу. Наприклад, при гострому холециститі резис­тентність виявляється у правому підребер’ї, при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки — у пілородуоденальній ділянці. Загальне напруження м’язів передньої че­ревної стінки спостерігають при дифузному перитоніті, а локальне напруження че­ревної стінки в правій пахвинній ділянці — при обмеженому перитоніті внаслідок гангренозного апендициту. Напруженість м’язів живота деколи супроводжується дошкоподібною твердістю (після перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки). Важливе значення у діагностиці захворювань органів черевної порожнини має виявлення больових точок на передній стінці живота. Локальну болісність під ме­чоподібним відростком виявляють при виразці кардіальної частини шлунка, при ви­разці воротаря шлунка — у пілородуоденальній ділянці. Розлита болісність у ділянці надчерев’я може бути ознакою гастриту тощо.

Потрібно пам’ятати, що болісність черевної стінки, окремих її ділянок під час пальпації свідчить про захворювання, найчастіше — запалення якого-небудь органа черевної порожнини (шлунка, кишок, жовчного міхура тощо).

Після поверхневої пальпації переходять до глибокої ковзної методичної паль­пації живота. Глибока пальпація живота дає змогу визначити основні характерис­тики органів черевної порожнини: їхню поверхню, величину, форму, рухливість, бо­лісність. Глибоку пальпацію здійснюють у положенні пацієнта лежачи і лише у разі м’якої, податливої стінки живота. Якщо у хворого виражене напруження м’язів жи­вота, то не слід грубим натискуванням долати це напруження.

Потрібно пам’ятати, що під час вдиху м’язи черевної стінки напружуються, а під час видиху розслаблюються, тому глибоку пальпацію доцільно проводити під час ви­диху. При цьому пальці з кожним видихом занурюються разом із черевною стінкою все глибше і ковзають під час вдиху по нерухомому органу або орган ковзає під неру­хомими пальцями під час дихання. При цьому відчувається зміна консистенції тканин.

Пальпацію органів черевної порожни- 'Ч' ни здійснюють у певній послідовності,

починаючи з кишок, зокрема сигмопо­дібної (мал. 5), ободової. Пальці кладуть на живіт у лівій пахвинній ділянці, по­вільно занурюючи їх під час видиху, доки вони не досягнуть задньої стінки лівої клубової ямки. При цьому ковзними руха­ми під час вдиху перпендикулярно до уяв- Ma.fi. 5.Пальпація сигмоподібної кишки ^{Н01 ос}і кишки намацують тяж циліндрич-

ної форми з гладенькою поверхнею зав­товшки з палець. У нормі сигмоподібна кишка під час пальпації не болісна, рухо­ма, не бурчить. При закрепах вона щіль­ніша на дотик, іноді має форму намиста, а при проносах відзначається бурчання. У разі запалення сигмоподібної кишки, на­явності виразок поверхня кишки стає нерівною, спастичною, болісною. За наяв­ності пухлини кишка малорухома, гор­биста і занадто тверда.

Д

Мал. 6. Пальпація сліпої кишки

Мал. 7. Пальпація шлунка

алі пальпують сліпу кишку (мал. 6): пальці кладуть на праву пахвинну ділянку живота і трохи зсовують шкіру до пупка, а кінці пальців під час видиху повільно за­глиблюють і ковзають під час вдиху в на­прямку правої клубової кістки. При цьому під пальцями можна відчути утворення циліндричної форми завтовшки до 2—

З см, яке в нормі під час пальпації не болісне, еластичне і може трохи бурчати.

У

Мал. 8. Пальпація печінки

разі запалення сліпа кишка стає боліс­ною, напруженою, відчувається плескіт, бурчання. За допомогою глибокої ковзної пальпації можна виявити висхідну, попе­речну ободову та низхідну кишки. Попе­речна ободова кишка розташована на рівні пупка і пальпується у вигляді попе­речного тяжа.

Шлунок розташований у надчеревній ділянці живота, більша його частина — зліва від передньої серединної лінії, воро- тарна частина — справа. У горизонталь­ному положенні хворого нижня межа шлунка (велика кривина) розташована на

2. 3 см вище від пупка, а у вертикально­му — на кілька сантиметрів нижче. Ниж­ня межа шлунка пальпується у ділянці пупка у формі складки. Пальпація шлунка дає змогу виявити пухлини воротарної частини, великої кривини і передньої стінки шлунка (мал. 7).

Пальпацію печінки (мал. 8) проводять, щоб вивчити її величину, нижній край, по­верхню, чутливість до пальпування. Пальпацію виконують при достатньому розслаб­ленні м’язів черевної стінки, використовуючи її дихальні рухи. Перед цим слід пер-

куторно виявити нижню межу печінкової глухості, щоб приблизно знати, де розміс­тити пальці руки, що пальпує. Перед пальпацією печінки потрібно сісти справа від ліжка хворого, покласти чотири пальці лівої руки на поперекову ділянку, долоню правої руки — плазом на черевну стінку по середній ключичній лінії (пальці мають бути трохи зігнутими, розташовані нижче від ребрової дуги) і несильно тиснути на черевну стінку. Хворому пропонують зробити глибокий вдих, печінка зміщується вниз, нижній край ковзає вздовж пальців, тобто пальпується. У нормі нижній край печінки на висоті вдиху пальпується на 1—2 см нижче від ребрової дуги по правій се­редній ключичній лінії; він м’який, гострий, рівний і безболісний. При захворюван­нях печінки її нижній край може опускатися значно нижче від ребрової дуги. При правошлуночковій серцевій недостатності (венозному застої) нижній край печінки заокруглений, твердий та болісний під час пальпації, при пухлинах — горбистий, твердий, при цирозі — нерівний і твердий.

Жовчний міхур у здорових осіб не пальпується, оскільки прикритий печінкою. Тільки у разі його збільшення, що його спостерігають при водянці міхура, жовчно- кам’яній хворобі, раку жовчного міхура, іноді вдається пропальпувати міхур у формі грушоподібного утворення вздовж нижнього краю печінки.

Пальпацію селезінки здійснюють у положенні хворого лежачи, ліпше на пра­вому боці (мал. 9). Для цього сідають пра­воруч від хворого, долоню лівої руки кла­дуть на його грудну клітку між VII і X ребрами по середній пахвовій лінії і не­сильно тиснуть на грудну клітку, обмежу­ючи її дихальні рухи. Праву руку з ледь зігнутими пальцями кладуть на псредньо- бічну поверхню черевної стінки уздовж краю ребрової дуги або в місці, де проек-

„ . . тується нижній край селезінки. Під час

Мал. 9. Пальпація селезінки „

видиху той, що пальпує, правою рукою

злегка натискує на черевну стінку, після чого просить хворого зробити глибокий вдих, під час якого селезінка пересувається вниз і своїм передньонижнім краєм тор­кається пальців правої руки. Цей прийом слід повторити кілька разів, щоб визначити розміри селезінки, болісність, консистенцію, стан її поверхні. У здорової людини се­лезінка не пальпується, її можна виявити тільки у разі збільшення органа, що його спостерігають при цирозі печінки, черевному тифі, малярії, бруцельозі, септичному ендокардиті, захворюваннях крові (гемолітична анемія, лейкоз).

Пальпацію нирок виконують у горизонтальному і вертикальному положенні хво­рого; в останньому випадку можна виявити рухому нирку. Якщо хворий лежить, то той, що пальпує, сідає праворуч від нього і підкладає ліву руку нижче від XII ребра, під поперекову ділянку, щоб кінці пальців наближалися до хребта. Кінці пальців пра­вої руки розміщує нижче від відповідної ребрової дуги й під час глибокого видиху поступово занурює їх у напрямку задньої стінки черевної порожнини. Одночасно

лівою рукою плавно натискує на поперекову ділянку, пересуваючи пальці назустріч правій руці. Після зближення рук хворого просять глибоко вдихнути, при цьому нир­ка зміщується донизу і між пальцями відчувається її нижній полюс.

Пальпацію нирок у вертикальному положенні пацієнта запропонував С.П. Боткін. Її виконують за тими самими правилами, що й пальпацію нирок у горизонтальному положенні. Пальпація нирок дає змогу виявити опущення їх — коли пальпується вся нирка, збільшення нирки — при пухлинах, гідронефрозі.

Під час пальпації в надлобковій ділянці живота можна виявити сечовий міхур, але тільки в наповненому стані. Він нагадує собою частину щільноеластичної кулі.

У вагітних під час пальпації в цій ділянці виявляють збільшену матку у вигляді м’якоеластичного утворення округлої форми.

Перкусія (вистукування) — один із важливих об’єктивних методів обстеження хворих. Цей метод запропонував JI. Ауенбругер, але широко впровадив у клінічну практику французький лікар Ж. Корвізар (мал. 10).

Н

Мал. 10. Правильне положеня рук під час перкусії

еоднакові за гучністю звуки під час перкусії різ­них ділянок тіла дають змогу судити про стан деяких внутрішніх органів. Властивості перкуторного звуку залежать від вмісту повітря в органах та їхньої кон­систенції. Під час перкусії окремих ділянок тіла, в яких немає повітря, рідини, утворюється глухий, ледь відчутний перкуторний звук, який можна отри­мати під час постукування по стегну (стегновий звук). Подібний звук утворюється під час перкусії печінки, селезінки, над легенею, що спалася. Під час перкусії грудної клітки або черевної порожнини ви­являють тимпанічний перкуторний звук, який відрізняється від стегнового через на­явність повітря в дихальних шляхах, травному тракті.

Є два види перкусії: безпосередня й опосередкована. Під час безпосередньої пер­кусії постукування виконують одним або кількома пальцями безпосередньо по тілу хворого, під час опосередкованої постукують не по тілу хворого, а по пальцю або плесиметру (тонкій металевій чи з іншого матеріалу пластинці), прикладеному до відповідної ділянки тіла.

У клінічній практиці частіше використовують опосередковану перкусію—зігнутим середнім пальцем правої руки постукують по тильній поверхні другої фаланги III пальця лівої руки, прикладеної до тіла пацієнта (перкусія «пальцем по пальцю»). Постукувати слід несильно, але з однаковою силою, перпендикулярно до пальця-плесиметра.

Часом застосовують безпосередню перкусію — постукування кінцевою фалан­гою вказівного або середнього пальця правої руки по поверхні тіла. Можна постуку­вати по поверхні тіла кінцевою фалангою вказівного пальця, яка зісковзує з поверхні сусіднього середнього пальця, до якого щільно притискується. Цей метод запропону­вав видатний російський терапевт В.П. Образцов.

За силою розрізняють голосний і тихий перкуторний звук. Голосний звук вини­кає над органами, які містять багато повітря (легені, шлунок, кишки), тихий, або глу­хий, — у ділянці грудної клітки, черевної порожнини, де прилеглі органи позбавлені повітря (серце, печінка). При нагромадженні рідини у плевральній порожнині, запа­ленні або абсцесі легенів нормальний голосний легеневий перкуторний звук може стати тихим, глухим.

При емфіземі легенів втрачається еластичність альвеол, знижується напруженість тканин, тому перкуторний звук низький і більш протяжний (коробковий). Часом при перкусії вислуховується тимпанічний звук, який має дзвінкий, музичний відтінок. Над ділянкою шлунка вислуховується перкуторний звук із тимпанічним відтінком, над легенями в нормі цей звук не виникає. Іноді над легенями відзначається метале­вий відтінок перкуторного звуку, що свідчить про наявність пневмотораксу або вели­кої каверни.

У клінічній практиці використовують топографічну і порівняльну перкусію ле­генів.

Для правильного обстеження органів грудної клітки на її поверхні умовно розрізняють такі лінії:

• передню серединну, що проходить через середину груднини;

• праву і ліву груднинні, що проходять по відповідному краю груднини;

• праву і ліву пригруднинні, що проходять посередині між краєм груднини і середньою ключичною лінією;

• праву і ліву середні ключичні, що проходять через середину ключиці;

• праву і ліву передні пахвові, що проходять через пе­редній край відповідної пахвової ямки;

• праву і ліву середні пахвові, що проходять верти­кально донизу через середину пахвових ямок;

• праву і ліву задні пахвові, що проходять через задній край пахвових ямок;

• праву і ліву лопаткові, що проходять посередині ості лопатки;

• праву і ліву прихребтові;

• задню серединну, що проходить через остисті від­ростки хребта.

За допомогою топографічної перкусії легенів передусім визначають їхні межі (мал. 11). Спочатку віднаходять межі

І|Ш| верхівок легенів. Для цього палець-плесиметр розміщують $ JiН ^над ключицею посередині й паралельно до неї.

У цьому разі використовують тиху перкусію, пересува­ючи палець-плесиметр угору, доки ясний легеневий пер­куторний звук не зміниться на глухий, що свідчить про ви- Мал. 11. Перкусія соту стояння верхівок, яка в нормі визначається на 3—5 см верхівок легенів вище від ключиці.

Потім віднаходять нижній край легенів, починаючи з правої половини грудної клітки. Для цього палець-плесиметр кладуть горизонтально в другому міжребровому проміжку і, злегка постукуючи по ньому, переміщують його вниз по вищезгаданих лініях з одного міжребрового проміжку на інший, доки ясний легеневий звук не зміниться на глухий. Нижні межі легенів у нормі наведено у табл. 1.

П

Нижні межі легенів у нормі

ри розширенні легенів їхній нижній край опускається, а при високому стоянні діафрагми (вагітність, асцит, метеоризм, ексудативний плеврит) піднімається.

Вертикальні лінії на грудній клітці	Права легеня	Ліва легеня
Пригруднинна Середня ключична Передня підпахвова Середня підпахвова Задня підпахвова Лопаткова Прихребтова	П’ятий міжребровий проміжок ребро ребро ребро ребро ребро Остисті відростки XI грудного хребця	ребро ребро ребро ребро Остисті відростки XI грудного хребця

Таблиця 1

Топографічна перкусія дає змогу визначити дихальну екскурсію легенів (активну рухомість легенів), яка є різницею між нижнім краєм легені під час максимального вдиху і такого самого видиху.

У здорових людей екскурсія легенів становить 4—8 см. При тяжких запальних процесах у легенях, розширенні легенів (емфізема), плевриті екскурсія легенів спо­вільнюється.

П

Мал. 12. Порівняльна перкусія

орівняльну перкусію використовують для діагностики патологічних процесів у будь-якій ділянці легенів порівняно з нор­мальним перкуторним звуком (мал. 12). У здорових людей перкуторний звук у си­метричних ділянках обох половин грудної клітки однаковий.

Велике значення має топографічна пер­кусія, за допомогою якої визначають межі серця, його величину і форму. Серце має округлу форму і тільки невелика ділянка його, утворена передньою стулкою право­го шлуночка, безпосередньо прилягає до грудної клітки і не вкрита легенями. Над цією ділянкою під час перкусії вислухо-

вується тупий звук (абсолютна серцева тупість). Частина серця, вкрита легенями, утво­рює під час перкусії відносну серцеву тупість, яка відображує істинну межу передньої поверхні серця. Слід пам’ятати, що перкуторний звук над ділянкою відносної серцевої тупості тихіший, аніж над ділянкою абсолютної тупості. Останню визначають за допо­могою тихої перкусії. У нормі права межа абсолютної тупості збігається з лівим краєм груднини від IV до VI ребра, верхня — з нижнім краєм хряща IV лівого ребра до лівої пригруднинної лінії. Ліву межу визначають у п’ятому міжребровому проміжку на

1. 1,5 см вправо від лівої середньої ключичної лінії. Збільшення площі абсолютної тупості спостерігають при гіпертрофії правого шлуночка (мітральному стенозі, тромбо- емболії легеневої артерії, перикардиті). При емфіземі легенів відзначається зменшення або навіть відсутність ділянки абсолютної серцевої тупості.

Відносну серцеву тупість визначають так. Спочатку віднаходять верхній край печінкової глухості, а відтак, піднявшись на двоє ребер догори, поставивши палець-пле- симетр паралельно до краю груднини, перкутують у п’ятому міжребровому проміжку в напрямку до груднини, доки не з’явиться притуплений звук, що відповідає правій межі серця. У нормі вона розташована уздовж правого краю груднини або на 0,5—1,0 см вправо від правого краю груднини. Потім віднаходять верхню межу серця. Для цього перкутують від лівої ключиці зверху донизу по пригруднинній лінії—у проекції III реб­ра в нормі вислуховується притуплений перкуторний звук, який відповідає верхній межі серця. Відтак визначають ліву межу серця; для цього перкутують по п’ятому міжребро­вому проміжку від передньої пахвової лінії в напрямку груднини до появи притупленого звуку. У нормі ліва межа серця розташована в п’ятому міжребровому проміжку на

1. 1,5 см вправо від лівої середньої ключичної лінії. При деяких захворюваннях розміри серця можуть збільшуватися. Наприклад, при гіпертонічній хворобі, аорталь­них вадах ліва межа серця зміщується вліво, при міокардиті розширюються всі порож­нини серця, і межі серця розширюються вліво і вправо (кулеподібне серце).

Перкусія печінки. Печінка — щільний орган, що межує зверху з легенями, зни­зу — зі шлунком та кишками, тобто з органами, що містять повітря. Під час перкусії частини печінки, що прилягає безпосередньо до грудної і черевної стінок, відзнача­ють абсолютну тупість. Перкусія над органами, які лежать над нею (легені, шлунок, кишки), дає ясний звук. Глухий звук над печінкою зліва від середньої лінії зливається з абсолютною серцевою глухістю. Якщо печінка збільшується, то збільшується і глу­хість печінки, головним чином за рахунок опущення її нижнього краю. Це спос­терігають під час застою крові у печінці у хворих зі слабким серцем, гіпертрофічним цирозом, гострою дистрофією печінки.

Перкусія нирок. Під час постукування в ділянці нирок (долоню лівої руки кладуть на поперекову ділянку і по ній злегка постукують кулаком правої руки) може виникати біль. Це може бути при пієлонефриті, сечокам’яній хворобі (симптом Пастернацького).

Аускультація

Аускультація (вислуховування) — один з основних методів обстеження хворих. Це вислуховування звукових явищ в організмі: тонів серця, шумів дихання, пери­стальтики кишок (мал. 13). Цей метод упровадив у клінічну практику французький

Мал. 13. Аускультація

лікар Лаеннек, учень Корвізара, у 1816 р. Відомо, що й Гіппократ рекомендував при­кладати вухо до грудної клітки у разі підозри на емфізему легені. Перший інструмент для аускультації — стетоскоп — винайшов і запропонував також Лаеннек.

Розрізняють дві методики вислуховування:

• опосередкована аускультація, що її здійснюють за допомогою стетоскопа, сте- тофонендоскопа;

• безпосередня аускультація — прикладання вуха до тіла хворого.

Здебільшого використовують опосередковану аускультацію і як виняток — без­посередню.

Опосередкована аускультація дає точнішу картину. Ця методика аускультації більш зручна, гігієнічна як для того, хто її проводить, так і для пацієнта. Стетоскоп можна прикладати до важкодоступних для вуха місць, наприклад, ділянки шиї, пери­ферійних судин.

Під час аускультації у приміщенні має бути тихо і тепло, грудна клітка має бути оголена, оскільки тертя одягу може впливати на аускультативну картину. Слід також пам’ятати, що наявність волосся під стетоскопом може спричинювати побічні звуки; щоб запобігти цьому, волосся слід змочити водою.

Аускультація — важливий інформативний метод фізичного обстеження органів дихання. Під час дихання повітря рухається по трахеї, бронхах, альвеолах, спричи­нюючи коливання їх, що передаються на поверхню грудної клітки й під час аускуль­тації сприймаються як дихальні шуми. До останніх відносять везикулярне, бронхове дихання, хрипи, крепітацію, плевральні шуми. Везикулярне дихання вислуховують у нормі під час вдиху, воно нагадує звук, що виникає під час вимовляння літери «ф». Під час видиху везикулярне дихання або зовсім не вислуховується, або вислухо­вується слабко на початку видиху. Під час вдиху легені розпрямлюються, стінки аль­веол напружуються, коливаються і виникає шум — везикулярне дихання.

Під час видиху альвеоли спадаються, швидко зменшується напруження і коливан­ня їхніх стінок, при цьому дихальний шум не вислуховується. Везикулярне дихання часом може змінюватися. Наприклад, ослаблення везикулярного дихання спостеріга­ють у здорових людей із товстою грудною стінкою. Проте найчастіше ослаблене ди­хання виявляють при захворюваннях органів дихання: емфіземі легенів, пневмото­раксі, плевриті, пневмонії (коли альвеоли заповнюються запальним ексудатом), заку­порюванні бронхів пухлиною, збільшеним лімфатичним вузлом, стороннім тілом, що призводить до зменшення вентиляції легені або якоїсь її частини (частки, часточ­ки). Окрім цього, ослаблене дихання вислуховується при переломах ребер, міжреб- ровій невралгії, міозиті. Під час аускультації можна виявити посилене везикулярне дихання, що в нормі його спостерігають в осіб з тонкою грудною стінкою, наприклад, у маленьких дітей (пуерильне дихання), під час глибокого та швидкого дихання. При ексудативному плевриті й тяжких запальних процесах у легені на здоровій половині грудної клітки вислуховують посилене везикулярне дихання.

Різновидом везикулярного дихання є жорстке дихання, що його спостерігають при бронхіті. Запалення слизової оболонки бронхів, її набряк, нагромадження ексудату призводять до нерівномірного звуження бронхів. Під час проходження повітря через такий змінений бронх дихальний шум набуває жорсткого відтінку. Що більше звуже­ний бронх, то жорсткішим стає дихання, і воно нагадує захриплий голос. У разі значно­го звуження бронха виникає шум, схожий на свист, який отримав назву сухих хрипів. Таким чином, при вираженому запаленні слизової оболонки бронхів жорстке дихання може перетворитися на хрипи. При жорсткому диханні видих стає подовженим.

Під час аускультації легенів можна вислухати бронхове дихання. Цей тип дихан­ня в нормі вислуховують над ділянкою гортані, у міжлопатковій ділянці під час вди­ху і видиху. Бронхове дихання нагадує звук, який виникає під час вимовляння літери «х» внаслідок коливання голосових зв’язок під час проходження повітря через голо­сову щілину. Над здоровими легенями бронхове дихання не вислуховують, оскільки його заглушує везикулярне дихання. При захворюваннях легенів (пневмонії, тубер­кульозі), внаслідок чого ущільнюється легенева тканина, можна вислуховувати брон­хове дихання. При абсцесі легенів, кавернозній формі туберкульозу можна вислухо­вувати бронхове дихання, що нагадує звук, який виникає під час проходження повітря через шийку порожньої пляшки. Таке дихання називають амфоричним.

Під час аускультації грудної клітки можна вислуховувати також такі дихальні шуми, як хрипи, крепітація, шум тертя плеври.

Дихальні шуми, що виникають у бронхах унаслідок нагромадження в них слизу, ексудату, а також при запальному або алергійному набряку слизової оболонки брон­ха і бронхоспазмі, називають хрипами. Хрипи поділяються на сухі та вологі. Сухі хрипи виникають унаслідок значного звуження бронхів за рахунок ексудату, набряку слизової оболонки бронха, бронхоспазму. При ураженні дрібних бронхів вислухову­ються свистячі хрипи, а в більших за калібром бронхах — хрипи низькі. Вологі хрипи виникають унаслідок нагромадження в бронхах рідинного ексудату — струмінь повітря, проходячи крізь нього, утворює бульбашки, які лопаються, що сприймається вухом під час аускультації як тріск. Залежно від калібру бронхів вологі хрипи роз­поділяють на дрібно-, середньо- та великопухирчасті. Дрібнопухирчасті хрипи, на відміну від великопухирчастих, часто вислуховуються у великій кількості, вони тихіші та коротші.

Сухі й вологі хрипи вислуховують при бронхіті, пневмонії, набряку легенів, брон­хіальній астмі тощо. Слід пам’ятати, що під час кашлю мокротиння переміщується в просвіті бронхів, унаслідок чого може змінюватися аускультативна картина. При на­бряку легенів можуть виникати великопухирчасті хрипи, у трахеї — трахейні хрипи, що їх можна почути навіть за кілька кроків від хворого (дихання з клекотом).

Крепітацію вислуховують над ділянкою запалення легені (пневмонія). Вона вини­кає в альвеолах наприкінці видиху і вислуховується як дрібний тріск, що нагадує тер­тя пучка волосся біля вуха. Крепітацію спричинює розлипання стінок альвеол, склеєних запальним випотом, унаслідок проходження повітря під час вдиху. Крепітацію вислуховують при крупозній пневмонії (на початку захворювання — crepitatioinduxі наприкінці — crepitatioredux), набряку легенів, інфаркті легенів. Ча­сом вологі дрібнопухирчасті хрипи, особливо ті, що виникли в бронхіолах, складно відрізнити від крепітації. Тому слід пам’ятати, що дрібнопухирчасті вологі хрипи вислуховуються під час вдиху і видиху, змінюються вони після кашлю, а крепітація виникає лише наприкінці вдиху, і кашель її не змінює.

При сухому плевриті над ділянкою запального процесу можна вислухати шум тертя плеври. У здорових осіб парієтальний (пристінковий) і вісцеральний (нутроще­вий) листки плеври гладенькі, зволожені, під час дихання безшумно ковзають один по одному. При сухому плевриті на листках плеври відкладаються нитки фібрину, внаслідок чого листки стають жорсткими, під час тертя їх виникає плевральний шум і локальна болісність. Під час аускультації шум тертя плеври нагадує скрип снігу, шелестіння паперу, хрускіт шкіри. Слід пам’ятати, що шум тертя плеври можна ви­слуховувати під час вдиху і видиху, він не змінюється після кашлю, а при натиску­ванні фонендоскопом посилюється.

Під час роботи серця теж виникає низка звукових явищ, що їх вивчають за допо­могою аускультації. У нормі над ділянкою серця вислуховують два коротких звуки «там-та, там-та» — це серцеві тони.

1. тон виникає під час систоли шлуночків серця, тому називається систолічним.

2. тон — діастолічний, оскільки виникає в діастолу. І тон утворюється з кількох компонентів: клапанного, м’язового, судинного і передсердного.

Клапанний компонент (основний) зумовлений коливанням стулок передсердно- шлуночкових (атріовентрикулярних) клапанів. Утворення м’язового компонента по­в’язують із коливанням напружених кардіоміоцитів шлуночків. Судинний компо­нент виникає внаслідок коливань стінок аорти, легеневої артерії через розширення їх систолічним об’ємом крові. Передсердний компонент зумовлений скороченням міо­карда передсердь.

2. тон виникає на початку діастоли внаслідок коливання клапанів аорти та легене­вої артерії під час їх змикання.

Для правильного оцінювання аускультативної картини потрібно знати місця про­екції клапанів на грудну стінку, а також ділянки найліпшого вислуховування їх. На­приклад, двостулковий клапан проектується в ділянці прикріплення IV лівого ребро­вого хряща до краю груднини; тристулковий клапан — на груднині, посередині лінії, що з’єднує місця прикріплення до груднини лівого III і правого V ребрових хрящів; клапан аорти — посередині груднини на рівні III ребрових хрящів; клапан легеневої артерії — в другому лівому міжребровому проміжку на 1,0—1,5 см лівіше від краю груднини. На передній грудній стінці також є ділянки найліпшого вислуховування кожного клапана, які не збігаються з проекцією клапанів. Наприклад, двостулковий клапан найліпше вислуховується в ділянці верхівкового поштовху, тристулковий — у проекції нижнього краю груднини, клапан аорти — у другому міжребровому про­міжку справа від краю груднини, ділянка найліпшого вислуховування клапана легеневої артерії збігається з істинною проекцією клапанів.

Вислуховують зазначені вище клапани в такій послідовності: двостулковий кла­пан, клапан аорти, клапан легеневої артерії, тристулковий клапан і, нарешті, у V точ­ці (точка Боткіна—Ерба), що розташована в третьому міжребровому проміжку по лівому краю груднини, вислуховують звукові явища, пов’язані з роботою аортально­го клапана.

Аускультацію серця потрібно здійснювати у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого як у стані спокою, так і після фізичного навантаження. Слід па­м’ятати, що посилення серцевого шуму або порушення ритму після фізичного наван­таження настає при патологічних змінах у серці.

І тон виникає після довгої паузи, ліпше вислуховується над верхівкою, збігається з верхівковим поштовхом та артеріальним пульсом. Перший тон більш тривалий і низький. II тон виникає після короткої паузи, ліпше вислуховується над основою сер­ця, не збігається із верхівковим поштовхом і артеріальним пульсом. II тон коротший і вищий. Іноді можна вислухати додаткові III і IV серцеві тони — найчастіше у дітей і осіб молодого віку зі зменшеною масою тіла.

Серцеві тони можуть змінюватися. Ослаблення обох тонів, наприклад, можна спос­терігати в разі порушення скоротливої функції міокарда (міокардит, кардіоміопатії, ди­фузний кардіосклероз, ексудативний перикардит, анемія, колапс, емфізема легенів, ожиріння). Посилення обох тонів виникає при активації симпатико-адреналової систе­ми, ЩОїї спостерігають при фізичних та емоційних стресах, дифузному токсичному зобі. Ослаблення І тону або його відсутність відзначають при недостатності двостулко­вого клапана, аортальних вадах серця. Слід також пам’ятати, що при кардіосклерозі, міокардиті, кардіоміопатіях може ослаблюватися І тон, а не обидва одночасно. Поси­лення І тону над верхівкою спостерігають при стенозі (звуженні) отвору мітрального клапана, екстрасистолі (позачергове скорочення шлуночків серця). Зміна звучності І тону над основою серця не має самостійного значення, тому що він лише іррадіює сюди з верхівки. Ослаблення II тону над аортою відбувається внаслідок недостатності аортального клапана. Посилення (акцент) II тону над аортою спостерігають при ар­теріальній гіпертензії (гіпертонічній хворобі, симптоматичній артеріальній гіпер­тензії), психоемоційних та фізичних стресах, атеросклерозі аорти. Посилення II тону на легеневій артерії з’являється внаслідок підвищення тиску в малому колі кровообігу, що його виявляють при мітральних вадах серця, хронічних захворюваннях легенів (емфізема легенів, хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма).

Поява додаткових III або IV серцевого тону створює тричленний ритм, який ще на­зивають ритмом галопу (він нагадує тупіт коней). Тричленний ритм вислуховують при значному ослабленні скоротливої функції міокарда. III додатковий тон можна вис­лухати на початку діастоли — протодіастолічний галоп, посередині діастоли — ме- зодіастолічний і наприкінці діастоли — пресистолічний галоп. При мітральному сте­нозі вислуховують своєрідний тричленний серцевий ритм, який складається з тону відкриття мітрального клапана, голосних І і II тонів. Цей ритм називають ритмом пе­репілки, оскільки він нагадує її крик.

Під час аускультації серця інколи можна вислуховувати серцеві шуми, що вини­кають між серцевими тонами під час систоли або діастоли. Серцеві шуми можна роз­поділити на внутрішньосерцеві та позасерцеві. Внутрішньосерцеві шуми, своєю чер­гою, поділяються на органічні та функціональні. Вони виникають унаслідок турбу­лентного руху крові та коливань частин серця (клапанів, м’язів, перегородок, хорд).

Органічні серцеві шуми можуть бути клапанного або міокардіального походжен­ня. Клапанні шуми виникають при набряку, деформації, зрощенні стулок клапанів, ураженні хорд або соскоподібних м’язів клапанного апарату, що їх спостерігають при вроджених або набутих вадах серця. Міокардіальні шуми зумовлені органічним ураженням міокарда без зміни клапанів; їх вислуховують при міокардиті, кардіо- міопатіях, токсичному ураженні міокарда, а також при відносній недостатності кла­панів.

Залежно від фази серцевої діяльності шуми поділяють на систолічні та діас- толічні. Систолічний шум вислуховують між І і II серцевим тоном у тому разі, КОЛИ кров під час систоли шлуночків переміщується через звужений аортальний отвір в аорту, наприклад при стенозі аорти. Систолічний шум вислуховують також при не­достатності двостулкового клапана, коли під час систоли шлуночків кров надходить не тільки в аорту, а й повертається в ліве передсердя через нещільний отвір мітраль­ного клапана. Діастолічний шум вислуховують під час діастоли, між II і І тоном, най­частіше при мітральному стенозі й недостатності аортального клапана. Якщо діас­толічний шум вислуховують відразу після II тону на початку діастоли, його назива­ють протодіастолічним, шум посередині діастоли — мезодіастолічним, а наприкінці діастоли, перед І тоном — пресистолічним.

Розрізняють шуми м’які, грубі, шкрябаючі, іноді з музичним відтінком, короткі й подовжені, тихі й голосні. Вони добре вислуховуються в місці найліпшого вислухо­вування клапана. Наприклад, систолічний шум при недостатності мітрального клапа­на, а діастолічний — при стенозі отвору мітрального клапана ліпше вислуховують над верхівкою. Над місцем найліпшої аускультації аортального клапана при його не­достатності вислуховують діастолічний шум, а при стенозі отвору аортального кла­пана — систолічний. Із місця утворення шум може поширюватися на іншу ділянку серця. Наприклад, систолічний шум при недостатності мітрального клапана може іррадіювати з верхівки в ліву пахвову ямку або в друтий-третій міжребровий проміжок зліва від груднини; при стенозі отвору аортального клапана — на сонні ар­терії, у міжлопаткову ділянку.

Під час аускультації серця можна виявити функціональний шум, який є сис­толічним, непостійним, коротким, м’яким, майже не іррадіює, слабне на висоті вди­ху, зменшується або зникає внаслідок фізичного навантаження, а також у вертикаль­ному положенні тіла. Найчастіше функціональний шум вислуховують над легеневою артерією, рідше — над верхівкою серця. При цьому тони серця не змінюються.

Функціональний шум не буває діастолічним, оскільки останній виникає лише при органічних змінах у серці.

Несерцеві шуми вислуховують за межами серця. До таких шумів належать шум тертя перикарда, плевроперикардіальний шум. При запаленні перикарда на його ли­стках відкладається фібрин, у разі зневоднення організму листки стають сухими, на них можуть з’являтися ракові вузлики, що спричинює шорсткість листків. Унаслідок цього шум прослуховується під час систоли й діастоли, збігається з частотою пульсу. Шум тертя перикарда найліпше вислуховується в ділянці абсолютної серцевої глу­хості й нагадує скрипіння снігу, шелест паперу. Цей шум посилюється, якщо хворий нахилиться вперед або якщо міцно притиснути стетоскоп до грудної клітки. Шум тертя перикарда не зникає під час затримання хворим дихання.

Під час аускультації периферійних судин вислуховують артерії лише середнього калібру (сонну, стегнову, підключичну), оскільки в дрібних артеріях ніяких звуків ви­слухати не вдається. Під час аускультації артерій не слід натискувати на них, щоб не спричинити штучного звуження їх і виникнення стенотичного шуму. Сонну артерію вислуховують над внутрішнім краєм груднинно-ключично-соскоподібного м’яза на рівні верхнього щитоподібного хряща, підключичну — під ключицею, плечову — у ліктьовому згині на простягненій руці, а стегнову — нижче від пахвинної складки.

У нормі на сонній і підключичній артеріях вислуховують два тони: І — місцевий, тихіший — виникає внаслідок напруження судинної стінки під час проходження пульсової хвилі; II — діастолічний, є відголосом II тону. На стегновій артерії можна нічого не вислухати або вислухати систолічний тон місцевого походження. При не­достатності аортального клапана на стегновій артерії замість одного тону можна ви­слухати два — подвійний тон Траубе. При недостатності цього клапана часом можна вислухати подвійний систолодіастолічний шум Дюрозьє.

Аускультація органів черевної порожнини має обмежене діагностичне значення. Вислуховування живота здійснюють, щоб визначити перистальтику кишок, шуми в них, пульсацію черевного відділу аорти. Посилення кишкових шумів (бурчання) спостерігають при звуженні кишок, підвищеній перистальтиці їх. Наприклад, при об- тураційній кишковій непрохідності під час переймоподібного болю вдається вислу­хати посилені булькаючі шуми, що свідчить про бурхливу перистальтику. Якщо в цей час фонендоскоп щільно притиснути до черевної стінки, то можна вислухати шум, який нагадує плескіт. Відсутність кишкових шумів можна спостерігати при пе­ритоніті, тяжких формах гострого панкреатиту — симптом «гробової тиші».

Об’єктивне обстеження хворого завершують визначенням температури, маси тіла, зросту, обводу грудної клітки, живота, кінцівок (за наявності набряку).

Антропометричні дослідження параметрів фізичного розвитку людини вклю­чають: визначення маси тіла, зросту, об’єму плеча, обводу грудної клітки та живота.

Визначення маси тіла

Пацієнтів зважують у приймальному відділенні під час оформлення їх на госпіталізацію або у профільному відділенні. Пацієнтів стаціонару зазвичай зважу­ють 1 раз на тиждень. Двічі або тричі на тиждень зважують пацієнтів з ожирінням, ка­

хексією, а щоб простежити за динамікою набряків (збільшенням їх чи зменшенням), пацієнта потрібно зважувати щодня (мал. 14).

Основні етапи визначення маси тіла

• доброзичливо привітатися, пояснити пацієн­тові порядок підготовки до процедури: з ранку натще після відвідування туалету у звичному одязі;

• перевірити регулювання ваг, відкривши за­твор і відрегулювавши гвинтом: рівень коро­мисла ваг, на якому гирі перебувають у нульо­вому положенні, має збігатися з контрольним пунктом. Закрити затвор;

• запропонувати (допомогти) пацієнтові обе­режно стати (без взуття) у центр площини ваг, постеливши на неї серветку одноразового ви­користання;

• відкрити затвор і пересувати гирі на планках

коромисла вліво доти, доки воно не стане на рівні контрольного пункту;

• закрити затвор. Повідомити пацієнтові результат;

• допомогти пацієнтові зійти з площини ваг;

• надягти рукавички і прибрати папір, що лежав на площині ваг, у посудину для сміття. Зняти рукавички;

• записати результат у відповідний документ.

Визначення зросту (мал. 15)

Довжина тіла дорослої людини мало змінюється, а тому немає потреби вимірювати її часто. Слід пам’я­тати, що зранку, після сну, людина на 1—3 см вища, ніж наприкінці дня. Після важкої фізичної праці дов­жина тіла може зменшуватися на 3—5 см. Це відбу­вається внаслідок ущільнення міжхребцевих дисків і збільшення природних вигинів хребта — лордозу та кіфозу.

Основні етапи визначення зросту

• підготовка до процедури: пояснити пацієнтові мету і виконання дослідження та отримати його згоду;

• постелити на площину ростоміра серветку од­норазового використання;

• з

  Мал. 15. Визначення зросту

  апропонувати пацієнтові зняти взуття і пра­вильно стати на площині — п’яти, сідниці і ло­патки мають торкатися до планки ростоміра;

голова має бути в такому положенні, щоб козелок вуха і зовнішній кут очної ямки перебували на одній горизонтальній лінії;

• опустити планку ростоміра на тім’я пацієнта і визначити за шкалою кількість сантиметрів від вихідного рівня до лопатки (якщо ростомір з’єднаний з вага­ми);

• обчислити зріст: до 100 см (відстань від вихідного рівня планки) додати довжи­ну виміряного відрізка — X см (зріст становить: 100 + X см).

Примітка: якщо ростомір не з’єднаний з вагами, зріст визначають за показником нижнього краю планки;

• повідомити пацієнтові результат вимірювання і записати у відповідну доку­ментацію;

• надягти рукавички, прибрати серветку з площини ростоміра у посудину для сміття, зняти рукавички, вимити і висушити руки.

Визначення обводу живота

Визначення обводу живота проводять паралельно з визначенням маси тіла при та­ких станах, як ожиріння й асцит для реєстрації збільшення чи зменшення цих показ­ників у разі лікування пацієнтів у стаціонарі.

Основні етапи виконання

• сантиметрову стрічку прикласти так, щоб іззаду вона проходила на рівні III по­перекового хребця, а спереду — на рівні пупка;

• результат занести в листок сестринського оцінювання стану пацієнта.

Визначення обводу грудної клітки (мал. 16)

Основні етапи визначення обводу грудної клітки:

• сантиметрову стрічку прикласти так, щоб

з боку спини вона проходила під нижніми кутами лопаток, а спереду — на рівні IV ребра (у чоловіків під сосками);

• виміряти обвід грудної клітки у стані спокійного дихання під час максимально­го вдиху. Різниця цих вимірювань назива­ється екскурсією грудної клітки. Величи­ни 8—10—12 см свідчать про хороший розвиток дихального апарату. В осіб, які не займаються фізичною працею і фіз­культурою, а також із різними захворю­ваннями органів дихання екскурсія стано­вить не більше ніж 5—6 см;

• результат занести в листок сестринського оцінювання стану пацієнта.

Мал. 16. Визначення обводу грудної клітки

Підрахунок частоти дихання

Під час догляду за пацієнтами із захворюваннями органів дихання потрібно спос­терігати за частотою, глибиною та ритмом дихання. У нормі дихання беззвучне і не­помітне для навколишніх. Людина зазвичай дихає через ніс із закритим ротом. У до­рослої людини частота дихання в стані спокою коливається від 16 до 20 дихальних рухів за 1 хв, причому вдих удвічі коротший за видих; одне дихання відповідає при­близно чотирьом ударам пульсу. У жінок частота дихання дещо більша, ніж у чоло­віків. Під час сну і в стані спокою дихання стає повільнішим. Фізична праця, нервове збудження, підвищення температури тіла прискорюють дихання.

Основні етапи підрахунку частоти дихання

• рахувати вдих і видих, як один дихальний рух. Підрахунок проводити протя­гом 1 хв. За наявності досвіду можна рахувати протягом 30 с; результат пере­множити на 2;

• пацієнт може невимушено затримувати або прискорювати дихання, тому під час обстеження вести підрахунок дихальних рухів грудної клітки непомітно для нього;

• рахувати частоту дихання можна безпосередньо після підрахунку частоти пульсу, не прибираючи руки від променевої артерії — тоді пацієнт упевнений, що в нього рахують пульс;

• якщо дихання поверхневе і рухи грудної клітки або живота важко помітити, то зробити вигляд, що рахуєте пульс, тримаючи свою руку на променевій артерії пацієнта. Тим часом іншу руку непомітно покласти пацієнтові на грудну клітку (при грудному типі дихання) або на живіт (при черевному типі дихання). Про­тягом 1 хв рахувати кількість дихальних рухів грудної клітки;

• можна спостерігати за частотою дихання і на відстані від пацієнта — при груд­ному типі дихання рахувати кількість рухів грудної клітки за 1 хв, а при черев­ному — рухи черевної стінки протягом 1 хв;

• отриманий результат записати в історію хвороби, амбулаторну картку та тем­пературний листок (у відповідній графі).

Вимірювання артеріального тиску

Артеріальний тиск — це тиск крові на стінки судин.

Розрізняють максимальний (систолічний) тиск, який виникає під час скорочення (систоли) серця, і пульсова хвиля досягає найвищого рівня, та мінімальний (діа- столічний) — наприкінці діастоли серця під час спадання пульсової хвилі. Різниця між величинами систолічного і діастолічного тиску називається пульсовим тиском; у нормі вона становить 40—50 мм рт. ст. У нормі систолічний артеріальний тиск коливається від 110 до 145 мм рт. ст., а діастолічний — від 70 до 95 мм рт. ст.

Показники ATне є постійними, протягом дня вони змінюються на 10—20 мм рт. ст. З віком ATдещо підвищується. Фізичне навантаження, емоційне збудження спричиню­ють його підвищення. Спостерігають добові коливання AT: вранці він нижчий, увече­рі — вищий, під час сну — найнижчий. Після споживання їжі систолічний тиск трохи підвищується, а діастолічний — знижується.

ВимірюютьATнайчастіше за методом М.С. Короткова.

Основні етапи вимірювання артеріального тиску (мал. 17)

• віднайти пульс у ліктьовій ямці на ліктьовій артерії (на 1 см медіальніше ліктьової ямки, тобто ближче до тулуба);

• на це місце встановити діафрагму стетофонендоскопа, у вуха вставити навуш­ники;

• манометр встановити на одному рівні з плечем;

• закрити вентиль гумового балона і почати нагнітати повітря у манжетку. Вона поступово заповнюється повітрям, стискує плече і плечову артерію. Нагнітати повітря слід доти, доки не припинить визначатися пульсація плечової артерії. Після цього підвищити тиск ще на 20—30 мм рт. ст.;

• вентиль гумового балона повільно відкривати. Це забезпечить вихід повітря із манжетки. Стежити, щоб стрілка манометра опускалася повільно;

• постійно уважно за допомогою стетофонендоскопа вислуховувати тони на ліктьовій артерії;

• поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального (систо­лічного) тиску в артерії. Цей показник на шкалі манометра слід запам’ятати;

• деякий час ці тони ще вислуховува­тимуться, потім зникнуть. Момент зникнення тонів зафіксувати на шкалі манометра. Цей показник відповідає мінімальному (діасто- лічному) тиску;

• вимірювати ATслід тричі поспіль з інтервалами 2—3 хв. Під час інтер­валів між вимірюваннями манжет­ку не знімають, але повітря з неї ви­пускають повністю. Беруть до ува­ги найнижчий з отриманих показ­ників;

<♦ після вимірювання ATвипустити повітря з манжетки, довести показ­ник стрілки манометра до нульової позначки, зняти манжетку;

• отримані результати занести у від­повідну документацію.

Результати вимірювання ATможна за­писати двома методами: цифровим і гра­фічним.

Цифровий метод передбачає запису­вання результатів у вигляді дробу: в чи-

Мал. 17. Вимірювання артеріального тис- сельнику — величина максимального _Ку тиску, в знаменнику — мінімального.

Приклад:AT120/80 мм рт. ст., AT210/100 мм рт. ст.

Графічний метод передбачає зображення величини тиску на температурному листку у вигляді стовпчика. Максимальний тиск зображують червоним олівцем, мінімальний — синім. При цьому слід пам’ятати, що на вертикальній шкалі темпера­турного листка є пункт «АТ» — що означає артеріальний тиск. Значення однієї поділки становить 5 мм рт. ст. Величину АТ слід заносити у температурний листок у день його вимірювання.

Підрахунок та визначення пульсу (мал. 18)

Пульс — це періодичні коливання стінок артерії внаслідок руху і зміни тиску в су­динах під час кожного скорочення серця. У практичній діяльності визначають 4 ос­новних параметри пульсу: частоту, ритм, напруження, наповнення.

Частота пульсу — це кількість пуль­сових хвиль за 1 хв. У здорової людини частота пульсу коливається в межах від 60 до 80 за 1 хв і відповідає частоті серце­вих скорочень. ЧСС понад 80 за 1 хв нази­вають тахікардією, а ЧСС менше 60 за

1. хв — брадикардією.

Р

Мал. 18. Визначення пульсу: а — на скро­невій артерії; б — на сонній артерії

итм пульсу оцінюють за інтервала­ми між пульсовими хвилями: якщо вони однакові і сила хвиль однакова — це рит­мічний пульс. Якщо інтервали між пуль­совими хвилями різні — це аритмічний пульс. Коли між двома черговими пуль­совими хвилями виникає додаткова, це екстрасистолічна аритмія. Якщо великі та малі пульсові хвилі виникають хаотично, відсутня закономірність ритму, — це ми­готлива аритмія.

Напруження пульсу — це ступінь опору артерії натиску пальців.

Наповнення пульсу — це ступінь наповнення артерії кров’ю під час систоли.

За характером пульсу можна зробити висновок про стан серцево-судинної систе­ми і загальний стан пацієнта.

Основним методом дослідження пульсу є пальпація. Пульс можна досліджувати на будь-якій артерії, але найчастіше на променевій, яка легко доступна для цього.

Основні етапи вимірювання пульсу

• пульс на правій руці визначають лівою рукою, на лівій — правою. Потрібно розпочати визначати пульс одночасно на обох руках;

• взяти руку пацієнта в ділянці променево-зап’ясткового суглоба: першим паль­цем іззовні та знизу, а пучками четвертого, третього та другого — зверху. Відчувши артерію, що пульсує, у зазначеному місці з помірною силою притис­нути її до внутрішньої поверхні променевої кістки;

• визначаючи пульс одночасно на правій та лівій руках, порівняти величину пульсових хвиль на обох руках. У нормі вона має бути однаковою. У такому

разі дослідження пульсу проводять на одній руці. Якщо є різниця в наповненні пульсу на обох руках, дослідження проводять на тій руці, де пульсові хвилі відчуваються ліпше;

• відчувши пульсову хвилю, слід визначити чотири основних параметри пульсу: частоту, ритм, напруження і наповнення;

• рахувати пульс слід по секундній стрілці протягом 1 хв. За наявності досвіду можна рахувати протягом ЗО с, а результат дослідження перемножити на 2. При аритмічному пульсі рахувати слід тільки протягом 1 хв (кількість пульсових хвиль протягом перших і наступних ЗО с не будуть однаковими);

• якщо пульс неритмічний, то, крім підрахунку його частоти, визначити, чи відповідає кількість пульсових хвиль ЧСС. Різниця між цими показниками на­зивається дефіцитом пульсу, а сам пульс — дефіцитним;

• напруження пульсу визначають натискуванням на судинну стінку до зникнен­ня пульсових хвиль. Для цього II, III та IV пальці розмістити на променевій ар­терії, пальцем, який ближче до серця, натиснути на артерію. Якщо перетискан­ня артерії не потребує великих зусиль, то пульс є ненапруженим. Якщо ж під час пальпації судина здавлюється важко, то такий пульс називається напруже­ним або твердим;

• наповнення пульсу визначають за висотою пульсової хвилі: у разі достатнього наповнення під пальцями відчуваються високі пульсові хвилі, у разі недостат­нього — низькі пульсові хвилі. Частий, ледь відчутний пульс називається ни­ткоподібним;

• у медичну картку стаціонарного хворого або амбулаторну картку пацієнта за­писати результати дослідження пульсу.

Наприклад:

а) пульс 76 за 1 хв, ритмічний, хорошого наповнення, не напружений; б) пульс 93

за 1 хв, аритмічний, слабкого наповнення, не напружений; в) пульс 86 за 1 хв, рит­мічний, слабкого наповнення, напружений;

• результати дослідження пульсу можна зобразити графічно у температурному листку. Для цього слід звернути увагу на вертикальну шкалу, де є позначка «Р» (пульс). Потрібно знати ціну позначки, яка від 50 до 100 відповідає двом пуль­совим хвилям, а більше 100 — чотирьом хвилям. Відмічають пульс червоним олівцем 1 раз на день, ставлячи крапку на позначці, яка відповідає частоті пуль­су. Поставивши крапки упродовж двох і більше днів, їх з’єднують і отримують пульсову криву.

Інструментальні методи обстеження

Від якісної підготовки пацієнта медичною сестрою для обстеження залежить дос­товірність та інформативність результатів інструментальних методів дослідження.

Флюорографія — використовується для масового обстеження населення і вияв­лення прихованої патології легенів (туберкульозу, пухлин).

Бронхографія — рентгенологічне дослідження бронхового дерева після введен­ня в його просвіт рентгеноконтрастної речовини. Готуючи пацієнта до процедури,

перевіряють чутливість його до препаратів йоду, дають відхаркувальні та брон- холітичні засоби (для дренажу бронхів). Перед процедурою вводять атропіну суль­фат підшкірно, за потреби — десенсибілізувальні засоби.

За допомогою катетера в досліджуваний бронх уводять контрастну речовину — йодоліпол і виконують знімок легенів. Бронхографію проводять під загальним або місцевим наркозом. За допомогою цього методу виявляють пухлини, бронхоектази.

На томограмі утворюються зображення визначеного прошарку на визначеній глибині (рентгенограми виконують на різних рівнях). За допомогою томографії мож­на виявляти пухлини легенів, середостіння, туберкульоз, каверни, абсцес тощо.

Рентгенівське дослідження органів травлення

Проводять підготовку пацієнта до дослідження шлунка і кишок. За 2—3 дні до дослідження з раціону вилучають продукти, що спричинюють метеоризм (чорний хліб, молоко, капусту, картоплю). Напередодні дослідження пацієнт вечеряє о 18-й годині (він попереджений про те, що після вечері не можна споживати їжу, пити та приймати ліки).

О 19-—20-й годині приймає 30 г рицинової олії, а через 2—3 год йому ставлять Очисну клізму. Уранці натще пацієнта направляють у рентгенкабінет.

Перед дослідженням йому дають випити рентгеноконтрастну речовину — розчин барію сульфату з розрахунку 100 г барію сульфату, розмішаного в 150 мл переваре­ної води.

Холецистографія і холангіографія

Підготовку до холецистографії починають напередодні дослідження. За 2—3 до­би до дослідження з харчового раціону вилучають продукти, які спричинюють газо­утворення. Сніданок і обід звичайні. На вечерю (не пізніше 18-ї години) дають 1—

2. яєць, 20—25 г вершкового масла і трохи білого хліба.

Через 1 год після вечері хворому ставлять очисну клізму. За 14—-15 год до до­слідження призначають контрастну речовину всередину (білігност, біліграфін). Білігност (4 г) приймають протягом 30 хв. Кожну порцію препарату запивають со­лодким чаєм або лужною мінеральною водою. Загальна кількість контрастної речо­вини, яку потрібно прийняти, залежить від віку і маси тіла хворого і в середньому ста­новить 3—3,5 г.

Наступного дня о 7-й годині, після прийняття контрастної речовини, хворий має бути в рентгенкабінеті. Після виконання серії знімків йому пропонують випити двоє яєць (жовчогінна дія) і через 30—40 хв виконують остаточні знімки.

Холецистографію використовують для уточнення діагнозу жовчнокам’яної хво­роби, атонії жовчних шляхів та інших захворювань жовчних шляхів.

Внутрішньовенна пієлоуретрографія дає змогу оцінити морфологічні особли­вості нирок і їхню функціональну здатність. Виявляють пухлини та аномалії розвит­ку нирок, конкременти, запальні процеси тощо.

Перед дослідженням визначають ступінь чутливості організму пацієнта до кон­трастної водовмісної речовини. Її вводять у ліктьову вену. Через 5—7 хв після вве-

дєння препарату протягом ЗО—40 хв виконують серію знімків, вивчаючи характер і тривалість виділення контрастної речовини.

Електрокардіографія

Електрокардіографія — це метод функціонального дослідження серця, що ґрун­тується на графічній реєстрації змін у часі різниці потенціалів його електричного поля. Криву, що зображує електричну активність серця, називають електрокардіогра­мою (ЕКГ) (мал. 19). Отже, ЕКГ — це запис коливань різниці потенціалів, які виника­ють у серці під час його збудження.

Протягом останніх років використову­ють апарати, за допомогою яких реєстру­ється ЕКГ на рухомій стрічці. Такими є прилади, за допомогою яких коливання гальванометра реєструються на папері спеціальним пером, заправленим чорни­лом, і прилади, де реєстрація здійснюється тепловим записом.

Щоб отримати якісний запис ЕКГ, по­трібно дотримуватися деяких правил, зок­рема:

1. ЕКГ реєструють зранку натще або через 2—3 год після споживання їжі (за по­треби можна в будь-який час).

2. Хворий має бути роздягненим до пояса, гомілки також потрібно звільнити від одягу. Запис ЕКГ проводять у лежачому положенні хворого на спині із розслаблени­ми м’язами.

3. На внутрішню поверхню гомілок і передпліч, у нижній третині їх накладають

4. електроди, прикріпивши за допомогою гумових стрічок. Для поліпшення якості за­пису потрібно: над місцями накладання електродів попередньо знежирити шкіру спиртом, під електроди покласти марлеві прокладки, змочені сольовим (ізотонічним) розчином.

4. Електроди з’єднують із кабелем електрокардіографа. До електрода на правій руці приєднують кабель, позначений червоним кольором, на лівій — жовтим, на лівій нозі — зеленим. Кабель заземлення, маркований чорним кольором, приєднують до електрода, розташованого на правій нозі.

5. Перед записом установлюють контрольний вольтаж, що відповідає 10 мм.

6. Відповідно до відведення встановлюють перемикач відведень. Спочатку запи­сують ЕКГ у стандартних відведеннях (I, II, III), потім у підсилених відведеннях від кінцівок (aVR, aVLі aVF) і, нарешті, в грудних відведеннях (VI—V6). У кожному відведенні записують не менше 4 серцевих циклів.

Нині у клінічній практиці найширше використовують 12 відведень: 3 стандарт­них, 3 підсилених і 6 грудних.

Стандартні відведення — I, II, III — запровадив у 1913р. Ейтховен.

І — між правою і лівою рукою;

2. — між правою рукою і лівою ногою;

3. — між лівою рукою і лівою ногою.

Підсилені однополюсні відведення від кінцівок запропонував Гольдбергер у 1942 р. Підсилені відведення реєструють різницю потенціалів між однією з кінцівок, де встановлено активний позитивний електрод, і середнім потенціалом двох інших кінцівок. Позначення підсилених відведень від кінцівок походять від перших літер англійських слів: «а» — augmented(підсилений); «V» — voltage, що означає вольтаж, напруга; «R» — right(правий); «L» — left(лівий); «F» — foot(нога).

Таким чином, є такі підсилені однополюсні відведення:

aVR— від правої руки (активний електрод розміщений на правій руці, електроди лівої руки і лівої ноги об’єднуються та приєднуються до апарата, провід об’єднаного електрода для правої руки залишається вільним);

aVL— від лівої руки (активний електрод розміщений на лівій руці, об’єднаний електрод включає електроди правої руки і лівої ноги, провід об’єднаного електрода для лівої руки залишається вільним);

aVF— від лівої ноги (активний електрод розміщується на лівій нозі, об’єднаний електрод включає електроди від правої і лівої рук). Це відведення уточнює, доповнює

2. стандартне відведення.

Грудні відведення (мал. 20). Грудні однопо­люсні відведення, які запропонував у 1934 р.

Вільсон, реєструють різницю потенціалів між ак­тивним позитивним електродом, установленим у певних точках на поверхні грудної клітки, і нега­тивним об’єднаним електродом Вільсона, вели­чина його потенціалу становить нуль. Грудні відведення позначають літерою V з додаванням номера позиції активного електрода, позначеної арабськими цифрами.

V; — активний електрод у четвертому між- ребровому проміжку з правого краю груднини;

V₂— активний електрод у четвертому між- Мал. 20. Грудні відведення ребровому проміжку з лівого краю груднини;

V₃— активний електрод на рівні IV ребра лівої парастернальної лінії;

V₄— активний електрод у четвертому міжребровому проміжку по лівій середній ключичній лінії;

V₅— активний електрод у п’ятому міжребровому проміжку зліва по передній пахвовій лінії;

v₆— активний електрод у п’ятому міжребровому проміжку по лівій середній пах­вовій лінії.

Компоненти нормальної електрокардіограми. Нормальна ЕКГ складається із зубців: Р, Q, R, S, Т, U(мал. 21). Відрізки ЕКГ, що містяться між зубцями, називають сегментами (PQ, ST),а відрізки, що складаються із сегмента і прилеглого зубця — інтервалами (Р—Q (R), S—Т, Q—Т, Т—-Р, R—R).

Зубець Р відображує процес збуджен­ня передсердь. У нормі він зазвичай по­зитивний у всіх відведеннях (окрім aVR). Амплітуда зубця Р не перевищує 1,5— 2,5 мм, а тривалість — 0,1 с. Перші 0,02—0,03 с відображують збудження правого передсердя, останні 0,02—0,03 с зумовлені тільки лівопередсердним ком­понентом.

З

Мал. 21. Схематичне зображення електрокардіограми в нормі

убець Qвідповідає збудженню між- шлуночкової перегородки. Він завжди негативний. Тривалість цього зубця становить не більше 0,03 с, а амплітуда не повинна перевищувати 1/4 амплітуди зубця Rу тому самому відведенні.

Зубець Rзумовлений збудженням шлуночків і на ЕКГ завжди позитивний. Амплітуда його в різних відведеннях залежить від положення електричної осі серця. У нормі найбільшу амплітуду зубця Rспостерігають у II стандартному відведенні — 5—15 мм. У грудних відведеннях амплітуда зубця поступово збільшується від V_t—V₄, а потім дещо зменшується до V₅—V₆, але вона не повинна перевищувати 25 мм. Для порівняльної характеристики часу поширення хвилі збудження від ендо­карда до епікарда правого і лівого шлуночків прийнято визначати інтервал внутріш­нього відхилення відповідно в правих (V_bV₂) і лівих (V₅, V₆) грудних відведеннях. Його вимірюють від початку шлуночкового комплексу (зубця Qабо R)до верхівки зубця R.У нормі інтервал внутрішнього відхилення у відведенні V! становить 0,03 с, а у відведенні V₆— 0,05 с.

Зубець Sвідображує закінчення збудження шлуночків. На ЕКГ він завжди нега­тивний, але не постійно. У нормі коливання амплітуди зубця Sу різних відведеннях значні, тільки не повинні перевищувати 20 мм. У грудних відведеннях зубець Sпостійно зменшується від Vjдо V₄, а у відведеннях V₅, V₆має малу амплітуду або зовсім відсутній. У відведенні V₃або між V₂і V₃, або V₃і V₄зубці Rі Sрівні — це «пе­рехідна зона». Тривалість зубця S— 0,04 с.

Зубець Т відображує процес швидкої кінцевої реполяризації міокарда шлуночків, тобто припинення збудження шлуночків. Зазвичай він позитивний (окрім відведення aVR). Амплітуда зубця у стандартних відведеннях становить 2—6 мм, у грудних — 15—17 мм. Тривалість — від 0,16 до 0,24 с.

Зубець Uтрапляється рідко й особливого діагностичного значення не має. Він відповідає періоду короткочасного підвищення збудливості міокарда шлуночків, яка настає після закінчення електричної систоли лівого шлуночка.

Інтервал Р—Q {R)відображує тривалість атріовентрикулярного проведення, тобто час поширення збудження передсердями, атріовентрикулярним пучком (пучком Гіса) та його розгалуженнями (відповідає часу від початку збудження передсердь до початку збудження шлуночків). Його вимірюють від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу QRS(зубця Qчи R).Нормальна тривалість інтервалу Р—Q (R)становить 0,12—0,18 с (до 0,20 с).

Інтервал Q—Т (комплекс QRST)— електрична систола шлуночків. Його вимірю­ють від початку комплексу QRST(зубця Qчи R) до кінця зубця Т. Тривалість інтерва­лу залежить від ЧСС: що вища частота ритму, то коротший інтервал Q—Т.

Інтервал Т—Р (від кінця зубця Т до початку зубця Р) відображує електричну діа­столу серця. Він розміщується на ізоелектричній лінії. Тривалість його визначається частотою серцевого ритму.

Інтервал R—R-— тривалість усього серцевого циклу. У нормі всі інтервали R—Rоднакові й різниця між ними становить не більше 10 % середньої тривалості інтер­валів R—R.

Сегмент ST— відрізок від кінця комплексу QRSдо початку зубця Т. У разі відсут­ності зубця Sйого деколи позначають сегментом RT.Він відповідає повному охоп­ленню обох шлуночків збудженням. Тому в нормі у стандартних і підсилених од­нополюсних відведеннях від кінцівок сегмент розташований на ізолінії і його розміщення не перевищує 0,5 мм. У грудних (V)—V₃) відведеннях можна спосте­рігати невелике зміщення від ізолінії вгору до 2 мм, а у V_{4 5 6} — униз не більше ніж на 0,5 мм.

Комплекс QRSє відображенням процесу деполяризації шлуночків, тобто їх збуд­ження. Ширину комплексу вимірюють від початку зубця Qдо кінця зубця S.У нормі вона не перевищує 0,1 с.

Радіоізотопна діагностика — вивчення патологічних змін органів і систем з ви­користанням спеціальних радіоактивних ізотопів. За допомогою введення в організм людини спеціальних радіоактивних сполук, які поширюються в організмі та накопи­чуються в певних органах, аналізують обмін речовин, функцію органів, секреторно- екскреторні процеси. До радіоізотопних методів належать радіометрія, радіографія, сканування, сцинтиграфія.

Радіометрія — метод визначення концентрації радіоізотопів в органах і ткани­нах. Його застосовують для вивчення функціонального стану щитоподібної залози шляхом визначення накопичення ^ШІ або ^99тТс.

Радіографію (реєстрація накопичення, розподілу та виведення з органа ізотопу) використовують для дослідження функції легенів, печінки, нирок, аналізу стану кро­вообігу і вентиляції легенів.

Сканування і сцинтиграфія — отримання топографічного зображення органів, які вибірково накопичують відповідний ізотоп. У гастроентерології радіоізотопну діагностику застосовують для дослідження печінки, підшлункової залози. Скануван­ня і сцинтиграфію печінки здійснюють за допомогою таких елементів, як¹⁹⁸Au, ^99тТс, що дає змогу визначити величину, вогнищеві й дифузні зміни органа. Бенгальський рожевий, ¹³ Ч використовують для отримання інформації про функціональний стан гепатобіліарної системи.

У гематології за допомогою радіоізотопних методів визначають тривалість життя еритроцитів. Радіоізотопна діагностика серця дає інформацію про стан периферійної і центральної гемодинаміки, міокарда. Використання ізотопів, які вибірково накопи­чуються в міокарді, дає змогу отримати зображення, завдяки якому можна виявити патологічні зміни, зокрема ділянки некрозу, фіброзу.

Особливе значення радіоізотопна діагностика має для дослідження пухлин. Такі ізотопи, як ^1ИІ, ^99тТс-пірофосфат, ⁵⁷Со, ^б7Са, вибірково накопичуються в певних тка­нинах пухлин. їх використовують для визначення функції зовнішнього дихання, сцинтиграфії легенів, аналізу легеневого кровообігу, функціонального й анатомічно­го стану нирок.

Ендоскопічні методи дослідження

Ендоскопія—метод інструментального дослідження слизової оболонки порожнис­тих органів за допомогою спеціальних оптичних приладів—ендоскопів (мал. 22). Ендо­скопію часто поєднують із біопсією і морфологічним дослідженням отриманого ма­теріалу.

Найбільшого поширення ендоскопія на­була в гастроентерології (мал. 23). Її засто­совують для вивчення порожнини страво­ходу (езофагоскопія), шлунка, дванадцяти­палої кишки (гастро-, дуоденоскопія), пря­мої кишки (ректороманоскопія), товстої кишки (колоноскопія). Для діагностики та лікування при захворюваннях органів ди- Мал. 22.Ендоскоп — прилад для хання використовують ларингоскопію дослідження слизової оболонки порож- (огляд трахеї), бронхоскопію (дослідження нистих органів бронхів), торакоскопію (дослідження плев­

ральної порожнини). В урологічній практиці застосовують нефроскопію, цистоско­пію, уретроскопію. Ендоскопічні методи застосовують для дослідження суглобів (ар- троскопія). Ендоскопія дає змогу уточнювати патологічний процес, диференціювати захворювання запального і пухлинного походження, а також здійснювати морфо­логічне дослідження біопсійного матеріалу. Інколи застосовують ургентну ендоско­пію для невідкладної діагностики та лікування, наприклад, для виявлення причин внутрішньої кровотечі та її усунення, видалення каменів чи сторонніх тіл, дренуван­ня порожнин тощо.

За допомогою ендоскопії здійснюють бужування, зрошення та аплікації лікарсь­кими засобами оболонок порожнин, елек- р. трохірургічні й кріохірургічні маніпуляції,

|Ч Л лазеротерапію, ультразвукове опромінення.

• Підготовку пацієнтів до цих маніпуля-

' «з** проводить медична сестра. Вона вико­

ристовує психологічні й спеціальні заходи. Хворому доцільно пояснити мету обсте­ження й ознайомити його з правилами про­ведення ендоскопії. Перед ендоскопією за потреби здійснюють спеціальну медика- Мал. 23.Ендоскопія ментозну підготовку: призначають транкві-

лізатори, анальгетики, протисекреторні засоби тощо. Ендоскопи вводять через при­родні отвори, нориці (фістулоскопія) або крізь товщу тканини за допомогою троа- карів. Ендоскопію поєднують з уведенням контрастних речовин і подальшим рентге­нологічним контролем (бронхографія, урографія). Ендоскопи стерилізують у розчи­нах антисептиків, після дослідження їх старанно миють і дезінфікують.

Ультразвукове дослідження (УЗД) — ультразвукова ехолокація, ехографія — метод дослідження внутрішніх органів з використанням ультразвукових сигналів, відбитих від тканин організму. Ультразвукові коливання поглинаються і відбивають­ся тканинами організму по-різному залежно від щільності тканин, у яких вони поши­рюються. Ехолокатор посилає ультразвукові імпульси в тіло людини і вловлює відбиті від нього сигнали, посилаючи їх на осцилоскоп. Зображення реєструється на поляроїдній плівці. Цим методом досліджують серце, печінку, жовчний міхур, підшлункову залозу, селезінку, нирки, надниркові залози, щитоподібну залозу. Ме­тод дає змогу виявляти рідину в плевральній і черевній порожнинах.

Ехокардіографія, для прикладу, дає змогу визначити об’єм шлуночків серця, ру­хомість, функцію стулок клапанів, структурні зміни в них, скоротливу здатність міокарда, стан міжшлуночкової перегородки, діаметр отворів, наявність випоту в по­рожнині перикарда.

Допплєрівська ультрасонографія дає змогу визначити різні параметри руху кла­панів серця, його відділів та руху крові в судинах. Сонографія черевної порожнини та її органів має особливе значення для діагностики захворювань гепатобіліарної систе­ми і нирок. Здебільшого УЗД не потребує спеціальної підготовки, належить до неінвазивних методів і набуває широкого застосування не тільки у клініці внутрішніх хвороб, айв акушерстві та гінекології, хірургії.

Термографія — метод визначення інтенсивності інфрачервоного випромінюван­ня за допомогою тепловізора. Тканини різних органів характеризуються неоднако­вим тепловим (інфрачервоним) випромінюванням. Тканина злоякісної пухлини ха­рактеризується інтенсивним інфрачервоним випромінюванням («гарячі» вогнища на термокартограмі). Доброякісні утворення і кісти мають слабке інфрачервоне випро­мінювання («холодні» вогнища). Асиметрія на термограмі може виявлятися при по­рушенні кровопостачання окремих ділянок тіла.

Найновішим досягненням є впровадження у клінічну практику ядерної магнітної томографії (магнітно-резонансне зображення, радіомагнітний резонанс, ядерно- магнітний резонанс). Вона базується на реєстрації відбитих радіохвиль від намагні­чених протонів атомного ядра хімічного елемента. Частота відбитих коротких радіо­хвиль залежить від густини протонів (водню) у тканинах, зосереджених у внут­рішньо- і позаклітинній рідині та ліпідах досліджуваного органа. Структурні і мета­болічні зміни в тканинах змінюють радіомагнітний резонанс. Метод дає змогу діа­гностувати не тільки вади серця, але й аневризми (в тому числі розшарувальні), ано­малії розвитку, внутрішньосерцеві тромби.

Інтерпретація отриманої інформації

Після того як інформацію зібрано, її варто проаналізувати та інтерпретувати.

Інтерпретація включає визначення важливих даних, порівняння їх зі стандартами або нормами. Медична сестра визначає свою потребу в сестринському втручанні, до­помогу з боку родичів і можливості у самодопомозі безпосередньо пацієнта.

Результати роботи бажано обговорити з лікарем та іншими членами бригади, а це, своєю чергою, дасть можливість підготувати повний, із розумінням справи план до­гляду за пацієнтами. Наступний етап у роботі медичної сестри — визначення наяв­них і потенційних проблем, які виникають у пацієнта. Оскільки у пацієнта зазвичай є кілька проблем, пов’язаних зі здоров’ям, медична сестра не може приступити до роз­в’язання їх одночасно. Тому, щоб успішно допомогти пацієнтові, медична сестра має розглядати їх з урахуванням пріоритетів. їх класифікую на первинні, проміжні і вторинні.

Первинні — потребують негайного розв’язання.

Проміжні — не екстремальні і безпечні для життя потреби пацієнта.

Вторинні—потреби пацієнта, які не мають прямого відношення до його хвороби.

Наступним завданням є нормування медсестринського діагнозу.

Медсестринська діагностика

Як тільки медична сестра приступила до аналізу отриманих під час обстеження результатів, починається етап медсестринського процесу — встановлення проблеми пацієнта та формулювання медсестринського діагнозу.

Медсестринський діагноз складається з медсестринської діагностики і виявлення проблем пацієнта.

Медсестринський діагноз, реакція пацієнта на хворобу або стан: фізіологічний, психологічний, духовний, соціальний.

Проблеми пацієнта поділяються на наявні, потенційні, пріоритетні та другорядні.

Уперше класифікацію медсестринських діагнозів було запропоновано Маклеєм у 1986 p., а у 1991, 1994 і 1998 pp. її доповнено.

Перелік медсестринських діагнозів включає 114 основних назв, серед яких гіпер­термія, біль, стрес, надмірне харчування, що перевищує потреби організму, задишка, втома, порушення прохідності дихальних шляхів, страх, набряки, нетримання і за­тримка сечі тощо.

У літературі є багато визначень медсестринського діагнозу:

• Медсестринський діагноз (mussingdiagnosis) є кількісною оцінкою індивіду­альної, сімейної чи суспільної відповіді на наявну чи ймовірну загрозу для здо­ров’я пацієнта або зміни життєдіяльності (NANDAInternational, 2003).

• Медсестринський діагноз — стан здоров’я пацієнта (теперішній або потенцій­ний), встановлений унаслідок проведеного медсестринського обстеження і який потребує втручання з боку медичної сестри (1982).

• Медсестринський діагноз — визначення стану пацієнта (відповідно здоров’я або хвороби), який медсестра здатна й уповноважена законом виправити.

Медсестринський діагноз складається із трьох частин, що відображують пробле­му, етіологію, провідні ознаки і симптоми або характерні риси.

Медсестринський діагноз спрямований на виявлення відповідних реакцій організму на окремі симптоми, які є при тих чи тих хворобах (біль, задишка, слабкість, кашель, не­спокій тощо). Він може змінюватися щодня і навіть протягом дня, як змінюватиметься реакція організму на ту чи ту хворобу. Медсестринський діагноз може бути однаковим при різних лікарських діагнозах, наприклад, медсестринський діагноз «страх смерті» може бути у пацієнта при нападі стенокардії, гострому інфаркті міокарда, у пацієнта з новоутвореннями і т. д., медсестринських діагнозів може бути декілька, наприклад, при виразковій хворобі: біль у ділянці шлунка, боязнь перед їдою через біль у шлунку, три­вога перед гастроскопією, страх розвитку раку шлунка і т. ін. Таким чином, медична се­стра розглядає не захворювання, а реакцію пацієнта на хворобу і його стан.

Як же сформувати медсестринський діагноз?

Формування медсестринського діагнозу складається з двох частин. Діагностичне формування починається з визначення реакцій пацієнта (частина 1) і встановлення пов’язаних з ними етіологічних чинників (частина 2). Наприклад:

• біль у животі вказує, що пацієнт зазнає болю і його локалізацію;

• біль у животі одразу після споживання їжі вказує його локалізацію, причину (етіологію), умови виникнення та час.