Об’єктивні методи обстеження

Огляд — досить інформативний метод клінічного обстеження, що потребує послідовності й повноти проведення, тобто пацієнта треба оглядати від голови до п’ят. Під час огляду визначають його загальний вигляд, а також вигляд окремих час­тин тіла. Бажано огляд проводити при денному освітленні. Медична сестра має стоя­ти спиною до джерела світла (вікно, лампа).

На підставі повного обстеження пацієнта оцінюють його загальний стан.

Розрізняють задовільний, середньої тяжкості, тяжкий і надтяжкий стан.

Оцінювання загального стану пацієнта грунтується на комплексному оцінюванні його свідомості, рухової активності, положення в ліжку.

Оцінювання тяжкості загального стану пацієнта визначає невідкладність сестрин­ських втручань.

Положення в ліжку. Якщо хворий лежачий, то слід звертати увагу на його поло­ження в ліжку. Розрізняють три положення хворого в ліжку: 1-е — активне; 2-е — па­сивне; 3-є — вимушене.

Активне — це таке положення в ліжку, яке хворий довільно змінює залежно від своїх потреб: лягає, сідає, поправляє подушку тощо. Пасивне — це таке положення, коли хворий не спроможний змінити положення свого тіла без сторонньої допомоги. Вимушене — це таке положення тіла, якого хворий інстинктивно або свідомо набу­ває при деяких захворюваннях, щоб зменшити своє страждання. Іноді ці вимушені положення настільки специфічні, що досвідчена медична сестра одним поглядом на такого хворого одразу визначає конкретне захворювання. Наприклад, вимушене по­ложення сидячи, тримаючись руками за край ліжка, характерне для хворого із захво­рюваннями серця або легенів (ортопное). При ексудативному плевриті хворий ле­жить на хворому боці — це полегшує дихальну екскурсію здорової легені. При сухо­му плевриті, переломах ребер хворий, навпаки, надає перевагу положенню лежачи на здоровому боці, оскільки притиснення хворої половини грудної клітки до ліжка по­силює біль. Деякі хворі з гострою виразкою шлунка або дванадцятипалої кишки на­бувають вимушеного колінно-ліктьового положення (у такому положенні менший контакт ураженої стінки шлунка з його вмістом).

Стан свідомості. Розрізняють такі розлади свідомості:

• ступор(stupor) — стан приголомшення. Пацієнт погано орієнтується в навко­лишньому середовищі, на запитання відповідає із запізненням і повільно. Та­кий стан спостерігають у разі деяких отруєнь, ударів, на початкових стадіях гострого гломерулонефриту.

• сопор(sopor), або заціпеніння, сплячка — стан, з якого можна вивести хворого на короткий час голосним окликом, при цьому рефлекси збережені. Такий стан спостерігають при інфекційних захворюваннях, деяких отруєннях, на початку стадії гострої уремії.

• кома (сота) — стан, для якого характерні повна непритомність, відсутність рефлексів і розлади життєво важливих функцій. Спостерігається при запальних захворюваннях мозку та його оболон, тяжких інфекційних захворюваннях, у разі супутнього ураження мозку, крововиливу в мозок; при уремічній та діабе­тичній комі, передозуванні інсуліну і гіпоглікемії, тяжкій печінково-клітинній недостатності, отруєннях алкоголем, морфієм тощо. Різновидом розладу свідо­мості є марення (delirare). У такому стані хворому часто ввижаються особи, предмети, яких насправді немає біля нього (hallucinatio—- ввижання, марево, привид, мара, омана).

Марення може бути буйним (наприклад, при алкогольному сп’янінні, пневмонії, деяких інфекційних захворюваннях) і тихим (характерне для черевного тифу і пара­тифів).

Будова тіла. Поняття про будову тіла складається з таких даних: 1) зріст; 2) вго­дованість; 3) форма тіла; 4) ступінь розвитку і тонус м’язів; 5) будова скелета. Про них можна дізнатися під час огляду хворого за допомогою вимірювання зросту, маси тіла, обводу грудної клітки.

Надмірно високий або гігантський зріст, як і надмірно низький, карликовий, зу­мовлені розладом функцій ендокринної системи. Гігантизм характеризується видов­женням усього тіла, особливо кінцівок.

Інший різновид порушення зросту — акромегалія (аденома передньої частки гіпофіза). Характеризується збільшенням кисті, пальців, стоп. Карликовий зріст може бути зумовлений зниженням функції передньої частки гіпофіза (гіпофізарний карликовий зріст, нанізм) або зниженням функції щитоподібної залози (кретинізм). Низький зріст може бути наслідком перенесеного рахіту. Зріст людини в старості знижується (унаслідок атрофії кісткового скелета). Знижується він і при туберкульозі хребта (унаслідок утворення горба і згинання верхньої половини тулуба допереду).

Нормальний зріст чоловіка віком 25—ЗО років становить 168—170 см, жінки в тому самому віці— 157—158 см. Зріст понад 190 см вважається гігантським, нижчий аніж 100 см — карликовим.

Угодованість визначається ступенем розвитку м’язів та товщиною підшкірної жи­рової КЛІТКОВИНИ. За останні десятиліття помітна тенденція ДО зростання кількості хворих на ожиріння.

За статистичними даними, в економічно розвинених країнах частка населення з надмірною масою тіла становить 20—40 %, а в Україні — 22 %.

Розрізняють людей і за конституційним типом. Під конституцією розуміють суму частково успадкованих, частково набутих морфологічних та функціональних особ­ливостей організму людини.

С і ри киниїтуційнил типи: нирмосгенічний, астенічний, гіперстенічний.

В астеніків поздовжні розміри тіла переважають над поперечними: грудна клітка вузька і довга, кінцівки довгі й тонкі, череп витягнений догори, обличчя вузьке, во­лосся багато, м’язи в’ялі та тонкі, підшкірної жирової клітковини мало, плечі вузькі, шкіра тонка, м’яка і трохи суха.

В осіб гіперстенічного типу поздовжні розміри тіла не переважають над попереч­ними: вони кремезні, грудна клітка широка, глибока, шия та кінцівки короткі, череп широкий, невисокий, обличчя кругле, широке, м’язи розвинені, підшкірна жирова клітковина добре розвинена, плечі прямі, широкі, схильність до облисіння; на від­міну від астеніків діафрагма розташована високо.

Нормостеніки відзначаються пропорційністю будови тіла і займають проміжне положення між астеніками та гіперстеніками.

Під час дослідження шкіри (її треба оглядати на всій поверхні оголеного тіла) слід звертати увагу на колір, вологість, тургор, наявність набряків, крововиливів, ви­сипів, рубців, стан венозної сітки, волосяного покриву тощо.

Для з’ясування кольору шкіри її оглядають при денному світлі. Колір шкіри зале­жить від ступеня розвитку судинної сітки, кількості крові, що тече шкірними капіля­рами, морфологічного і хімічного складу крові та товщини самої шкіри.

Бліде забарвлення шкіри може бути зумовлене недокрів’ям (анемією), збіднен­ням шкіри кровоносними судинами, незапальним набряком у пацієнтів із хворобами нирок, непритомністю, колапсом, шоком, частим блюванням, проносами та нерівномірним розподілом крові у судинах тощо.

Червоне забарвлення шкіри зумовлене підвищеною кількістю еритроцитів у кро­ві та рівнем гемоглобіну. Проте почервоніння шкіри, особливо на обмежених ділян­ках, здебільшого не має нічого спільного зі зміною складу крові. Червоне обличчя може бути в здорових осіб унаслідок перебування їх на сонці, вітрі, після гарячої ван­ни, вживання алкоголю, нітрогліцерину та інших нітратів, антагоністів кальцію (особливо ніфедипіну). Характерний рум’янець на щоках з’являється у хворих на ту­беркульоз, із мітральним стенозом. Почервоніння обличчя у вигляді метелика харак­терне для системного червоного вовчаку.

Синювато-фіолетове забарвлення шкіри та видимих слизових оболонок зумов­лене насамперед підвищенням у крові абсолютного рівня редукованого гемоглобіну. Ціаноз шкіри спостерігають при хворобах легенів (хронічна обструктивна хвороба, склероз легеневої артерії), вроджених і набутих вадах серця (дефекти міжпередсерд- ної та міжшлуночкової перегородок, мітральний стеноз, стеноз клапана легеневої ар­терії), хронічній застійній серцевій недостатності.

Ціаноз губ, кінчика носа, вушних часточок, нігтьового ложа пальців рук носить назву акроціанозу. Надалі ціанотичне забарвлення охоплює все більші ділянки шкіри, в тяжких випадках усю шкіру (тромбоемболія легеневої артерії).

Жовте забарвлення шкіри і слизових оболонок зумовлюється відкладенням у них жовчного пігменту (білірубіну). Ступінь забарвлення може бути різним — від світло-жовтого до оливково-зеленого, червоного та землисто-сірого. Незначне жовте забарвлення називається субіктеричним. Причина нагромадження жовчного пігмен­ту в шкірі та слизових оболонках — підвищений вміст білірубіну в крові (гіпербіліру- бінемія).

Бронзове забарвлення шкіри характерне для хвороби Аддісона (трапляється при туберкульозі надниркових залоз). У вагітних спостерігають темно-коричневу пігмен­тацію навколо грудних кружалець, білої лінії живота, обличчя. Характерна пігмен­тація у вигляді неправильних решіток на шкірі живота у хворих, які тривалий час за­стосовують грілки тощо. Бліда пігментація шкіри залишається після деяких інфек­ційних висипів. Повна відсутність пігменту в шкірі називається альбінізмом. Часто спостерігають втрату пігменту на обмежених ділянках шкіри у вигляді білих плям.

Вологість шкіри. У нормі шкіра дещо волога, що залежить від постійного виділення на поверхні тіла краплинок поту. Підвищена вологість шкіри є наслідком надмірного потовиділення. Це спостерігають у спекотні літні дні, у лазні, гарячих це­хах тощо. Посилене потовиділення може бути внаслідок споживання за короткий час великої кількості гарячої рідини, важкої м’язової праці, тривожного очікування, стресу. Посилене потовиділення і підвищену вологість шкіри спостерігають у разі критичного зниження підвищеної температури тіла (наприклад, при крупозній пнев­монії, прийманні медикаментів — ацетилсаліцилової кислоти (аспірину), фенацети­ну тощо). У хворих на туберкульоз спостерігають нічні потовиділення. Підвищене потіння спостерігають при дифузному токсичному зобі, неврастенії. Підвищена во­логість шкіри виникає також унаслідок сильного болю, наприклад, при гострому інфаркті міокарда, печінковій і нирковій кольках, асфіксії, агонії. У такому разі йдеться про так зване холодне потіння (температура тіла знижена).

Надмірна сухість шкіри виникає у разі втрати великої кількості води внаслідок проносів, блювань (холера, ішерихіоз, сальмонельоз, шигельоз; нестримне блювання вагітних; ентероколіт; пілоростеноз; цукровий і нецукровий діабет). Сухість шкіри спостерігають після введення атропіну, при гіпотирозі, раку, кахексії.

Тургор шкіри визначається напруженням та еластичністю шкіри. Щоб установи­ти тургор шкіри, треба двома пальцями взяти її в складку. При нормальному тургорі відчувається, що шкіра щільна, але пружна, достатньої товщини, не відділяється від підшкірної жирової клітковини і миттєво розправляється після прибирання пальців. Діагностичне значення має знижений тургор шкіри, який залежить від зменшення її товщини, що, своєю чергою, може бути зумовлено незадовільним харчуванням, зменшенням вмісту рідини в їжі, погіршенням кровопостачання шкіри, зміною ко­лоїдних властивостей елементів шкіри.

Набряки можуть бути зумовлені виходом рідини із судинного русла через стінки капілярів і нагромадження її у тканинах. Ця рідина може бути застійного (транссу­дат) або запального (ексудат) походження. Виникнення місцевого набряку зумовлю­ють місцевий розлад крово- і лімфообігу, закупорювання вени тромбом, стискання її пухлиною тощо.

До розвитку загальних набряків призводять захворювання серця, нирок та інших органів. Вони поширюються по всьому тілу (анасарка) або локалізуються на симет­рично розташованих місцях з обох боків тіла. Накопичення транссудату в черевній порожнині називається асцитом, у плевральній — гідротораксом, у порожнині пери­карда — гідроперикардом.

Шкірний висип та крововиливи. Із висипань на шкірі, які можуть бути при за­хворюваннях внутрішніх органів, розрізняють розеоли, еритему, кропив’янку, пітни- цю, герпетичний висип, геморагії, шрами.

Розеоли — круглі блідо-рожеві маленькі плями, які ледь виступають над шкірою, завбільшки від головки шпильки до зерна сочевиці. У разі натискування така пляма зникає, а потім з’являється знову. Вона є наслідком місцевого розширення дрібних судин. Частіше розеоли локалізуються на шкірі живота і нижньої частини грудної клітки на 8—9-й день захворювання на черевний тиф. Часто вони з’являються при за­хворюванні на грип.

Еритема — це почервоніння (гіперемія) значної площі шкіри. Ділянка почер­воніння різко відмежовується від нормальних ділянок, вона трохи піднята над по­верхнею шкіри. З’являється при споживанні харчових продуктів, до яких у людини підвищена чутливість (ідіосинкразія), — раків, яєць, цитрусових, ягід суниць, полу­ниць або деяких ліків (хінідину, антипірину). Вона може бути після опромінення кварцом, при бешисі, цереброспінальному менінгіті.

Кропив’янка — червоно-білі пухирці, що дуже сверблять. Подібні пухирці з’яв­ляються при опіках шкіри кропивою. Кропив’янка як алергійний прояв часто виникає при захворюваннях печінки, розриві ехінококових кіст і всмоктуванні їхнього вмісту в кров, а також при ендокринних захворюваннях та прийманні деяких ліків.

Пітниця — висип дрібненьких, завбільшки з просяне зерно, білуватих пухирців, які нагадують краплі роси. Виникають частіше на шкірі живота внаслідок надмірного потіння.

Герпетичний висип — це пухирці діаметром 0,5—1 см, у яких міститься спочат­ку прозора, а пізніше каламутна рідина. За декілька днів пухирці лопаються, а на їхньому місці залишається кірочка, яка поступово підсихає. Цей висип частіше ло­калізується на губах, на місці переходу слизової оболонки в шкіру, а далі — на крилах носа, рідше — на підборідді, чолі, щоках, вухах. Зазвичай герпетичний висип з’яв­ляється при запаленні легенів, малярії, тяжкому перебігу грипу, паратифі, менінгіті.

Шкірні крововиливи (геморагії) — червоні плями різної величини, форми і ло­калізації. З часом, у зв’язку з перетворенням гемоглобіну, вони змінюють свій колір на зелений, потім на жовтий, нарешті бліднуть і зникають. Дуже дрібні, крапчасті шкірні крововиливи називаються петехіями. Вони трапляються при забоях, хворобі Верльгофа, гемофілії, септичних захворюваннях, гострій лейкемії, уремії, цирозі пе­чінки.

Шрами мають діагностичне значення, оскільки свідчать про перенесені операції, травми, опіки, поранення. Характерними є рубці на обличчі після віспи, а також дрібні білі шрами на шкірі живота і стегон після вагітності (striaegravidarum), а також при хворобі та синдромі Іценка—Кушінга. Діагностичне значення мають шрами зірчастої форми, з’єднані з прилеглими тканинами, які залишаються після загоєння сифілітичних гум, нориць при туберкульозі кісток або лімфатичних вузлів.

Волосяний покрив. Розподіл волосся на шкірі в чоловіків і жінок різний, особли­во на такій ділянці тіла, як лобкове підвищення. У жінок ріст волосся тут обме­жується горизонтальною лінією, у чоловіків воно росте до пупка. Відсутність цієї статевої різниці спостерігають у разі зниження функції яєчок у чоловіків, а яєчників у жінок. Посилене випадіння волосся на голові, його крихкість часто трапляються при дифузному токсичному зобі. Повне випадіння волосся на голові окремими ділянками є ознакою сифілітичної інфекції. Тимчасове випадіння волосся на голові, яке потім відновлюється, спостерігають при інфекційних захворюваннях (черевному тифі), лікуванні цитостатичними (протираковими) препаратами, а також у разі отруєння талієм (чернівецька хімічна хвороба).

Огляд окремих частин тіла (місцевий огляд)

Під час огляду частин тіла звертають увагу на окремі з них — голову, шию, кінцівки, грудну клітку, живіт.

Під час огляду голови звертають увагу на її форму, вираз обличчя хворого, його очі, форму носа. Вираз обличчя є відображенням фізичного та психічного стану хво­рого. Наприклад, страдницький вираз обличчя свідчить про тяжкість хвороби. У хво­рих із запаленням очеревини (перитонітом) спостерігають так зване обличчя Гіппо­крата — бліда шкіра, глибоко запалі очі, загострені риси обличчя. Шкіра такого хво­рого холодна, вкрита липким потом.

Під час огляду очей звертають увагу на ширину очної щілини, повіки, стан очних яблук, рогівку, зіниці. Набряки повік спостерігають при захворюваннях нирок, міксе­демі, аліментарній дистрофії, після безсонних ночей, плачу. При атеросклерозі на верхніх повіках часто з’являються жовті плями (ксантоми). Вузька очна щілина при опущенні верхньої повіки (птоз) — наслідок ураження черепно-мозкових нервів, крововиливів у мозок, мікседеми. Широка очна щілина характерна для екзофтальму, що його виявляють при тиротоксикозі. Западання очних яблук (енофтальм) спосте­рігають при пухлинах головного мозку, перитоніті, агонії. У діагностиці також має значення форма зіниць, які можуть бути звужені (міоз) або розширені (мідріаз).

Під час огляду порожнини рота можна виявити ознаки запалення слизової оболон­ки (стоматит), висипи на ній — енантему, які з’являються при кору, геморагічних діате­зах. Блідість слизової оболонки буває при анемії, а жовтяничність твердого піднебін­ня — при жовтяниці. Під час огляду порожнини рота слід звернути увагу на язик, який може бути обкладеним при гарячкових станах, захворюваннях травного тракту. При де­яких захворюваннях можна виявити зміну забарвлення та атрофію сосочків язика. На­приклад, при скарлатині язик має малиновий колір, при цирозі печінки—червонуватий, до того ж має вигляд немовби вкритий лаком, а при Ві₂-дефіцитнш анемії відзначається атрофія слизової оболонки із запальною гіперемією країв язика (глосит Гентера).

Оглядаючи порожнину рота, звертають увагу на ясна, які можуть бути розпуше­ними, кровоточивими, — це нестача в організмі вітаміну С, пародонтоз, лейкоз. На яснах можна виявити сіро-чорні цяточкові відкладення солей важких металів (свин-

цю, вісмуту, ртуті), що свідчить про наявність їх в організмі, навіть за відсутності будь-яких інших клінічних проявів, інтоксикації. Потрібно також ураховувати відсутність великої кількості зубів, що може спричинити розвиток хронічних захво­рювань органів травлення. Значна втрата зубів у осіб молодого та зрілого віку може бути при пародонтозі, цукровому діабеті. Неприємний запах із рота може виникати при ангіні, стоматиті, зіпсованих зубах, при недостатньому догляді за порожниною рота в тяжкохворих. У хворих на уремію видихуване повітря має запах аміаку або сечі, а при тяжких формах цукрового діабету — ацетону, гнилих яблук.

Під час огляду шиї звертають увагу на стан щитоподібної залози, лімфатичних вузлів, пульсацію судин. Збільшення щитоподібної залози спостерігають при тиро- токсикозі, ендемічному зобі, тироїдиті. Шийні лімфатичні вузли можуть збільшува­тися при гострому лімфаденіті, туберкульозі, сифілісі, інфекційному мононуклеозі, лімфогранульоматозі, лімфосаркомі, лейкемії.

При гіпертонічній хворобі, аневризмі аорти, недостатності аортального клапана, тиротоксикозі, навіть у стані спокою, чітко видно пульсацію шийних артерій. У хво­рих із правошлуночковою серцевою недостатністю можна виявити набряклі шийні вени, що свідчить про застій у верхній порожнистій вені.

Оглядяючи грудну клітку, насамперед звертають увагу на її форму, стан м’яких тканин, дихальні рухи. Розрізняють три нормальних типи грудної клітки: нормосте- нічний, астенічний, гіперстенічний.

Нормостенічна грудна клітка (мал. 1) симетрична, її ключиці незначно випнуті, над- і підключичні ямки та міжреброві проміжки трохи заглиблені за умови, що м’які тканини грудної клітки не занадто товсті. Реброві дуги з обох боків сходяться до мечоподібного відростка майже під прямим кутом.

Передньозадній розмір грудної клітки менший — ста­новить 3/4 поперечного розміру.

Астенічна грудна клітка довга, вузька та плоска з укороченим передньозаднім розміром. Над- і підклю­чичні ямки, ключиці різко виражені, плечі опущені, надчеревний кут гострий, десяте ребро часто буває вільне, ості лопаток виступають, ребра розміщені май­же вертикально, міжреброві проміжки широкі, шия Мил. 1 Нормостенічна тонка та довга. М’язова система астенічної грудної грудна клітка

клітки слаборозвинена.

Гіперстенічна грудна клітка циліндричної форми, розширена в передньозадньо- му напрямку. Над- і підключичні ямки ледь помітні, плечі широкі, прямі, ребра розта­шовані горизонтально, проміжки між ними вузькі, надчеревний кут тупий, шия ко­ротка, м’язи грудної клітки добре розвинені.

Паралітична, або плоска, грудна клітка за формою нагадує астенічну, але з більш різко вираженими проявами. Слід пам’ятати, що астенічна грудна клітка при­таманна здоровим людям, а паралітична формується протягом тривалого часу під впливом хронічних захворювань легенів, плеври.

Діжкоподібна, або емфізематозна, грудна клітка дещо нагадує грудну клітку гіперстеніків. Емфізематозна грудна клітка формується при емфіземі легенів, коли альвеоли втрачають свою еластичність, і легені спадаються не повністю. У таких хво­рих екскурсія легенів обмежена, грудна клітка немовби в стані вдиХу. При цьому можна спостерігати участь в акті дихання допоміжних м’язів — груднинно-ключич- но-соскоподібних, грудних, трапецієподібних, міжребрових та крил носа.

Кіфосколіотична грудна клітка асиметрична, деформована, хребет викривле­ний убік та назад. Під час огляду виявляють западини, горб. Причиною цих змін мо­жуть бути туберкульоз, тяжка форма рахіту, травми хребта, вроджена патологія, не­правильна постава під час сидіння.

Лійкоподібна грудна клітка характеризується запалою нижньою третиною груд­нини та мечоподібного відростка. Подібна форма грудної клітки часом буває у чобо­тарів унаслідок тривалого натискання чоботарської колодки на нижню частину груд­нини. Самостійного значення в клінічній картині внутрішніх захворювань ця форма грудної клітки не має.

Рахітична грудна клітка випнута вперед, нагадує курячу грудну клітку. Така форма грудної клітки виникає в ранньому дитинстві на тлі рахіту і також не має са­мостійного клінічного значення.

Оглядаючи грудну клітку, звертають увагу на симетричність обох її половин. Наприклад, збільшення розмірів однієї половини можна спостерігати внаслідок на­копичення рідини чи повітря в плевральній порожнині, а зменшення — при дифузно­му пневмосклерозі внаслідок туберкульозу або бронхоектазів, плевральних спайках, спадінні (ателектазі) легені через непрохідність бронхів. Під час огляду грудної клітки можна спостерігати відставання ураженої половини в акті дихання.

Огляд грудної клітки передбачає також визначення частоти дихання, його глиби­ни, типу. Частоту дихання підраховують непомітно для хворого, стежачи очима за дихальними рухами грудної клітки упродовж 1 хв. Можна покласти руку на надче­ревну ділянку та підрахувати кількість її рухів на кожному вдиху. У дорослої людини в нормі в стані спокою частота дихальних рухів за 1 хв становить 16—20. Збільшення кількості дихальних рухів за 1 хв називається тахіпное, а значне зменшення — бра- дипное. У тренованих осіб частота дихання в стані спокою становить 8—10 за 1 хв. Сповільнене дихання спостерігають при тяжких ураженнях головного мозку (крово­виливах, менінгіті, пухлинах), уремії, отруєнні лікарськими препаратами, що при­гнічують дихальний центр (морфіном та його аналогами), під час агонії.

Повільне та глибоке дихання, так зване велике дихання Куссмауля, спостерігають при діабетичній, печінковій, уремічній комі, крововиливах у мозок. У нормі дихання ритмічне, однакової глибини. При деяких патологічних станах ритм дихання пору­шується. Це періодичні типи дихання: хвилеподібний, дихання Біота, Чейна—Сток- са. Хвилеподібне дихання характеризується періодичними коливаннями глибини ди­хання. Дихання Біота характеризується правильним чергуванням глибоких дихаль­них рухів та пауз. Цей тип дихання буває при тяжких захворюваннях головного моз­ку, агонії. Дихання Чейна—Стокса характеризується періодами підвищення і зни­ження частоти і глибини дихання з правильним чергуванням цих періодів та пауз;

спостерігають при розладах мозкового кровообігу, тяжких захворюваннях серце­во-судинної системи, різних видах коми, отруєннях наркотиками.

Зміна частоти, глибини та ритму дихання, а також порушення при цьому спів­відношення між фазами вдиху та видиху — це задишка. Розрізняють інспіраторну та експіраторну задишку. Інспіраторна задишка характеризується утрудненим вдихом, а експіраторна — утрудненим видихом. Задишка у вигляді нападів називається аст­мою (бронхіальною, серцевою).

Під час місцевого огляду ділянки серця можна виявити серцевий горб, верхівко­вий та серцевий поштовхи, пульсацію.

Огляд живота проводять у положенні хворого лежачи чи стоячи. При цьому ви­значають форму живота, виявляють величину, рухливість передньої черевної стінки, наявність патологічних випинань. У нормі живіт симетричний, плоский, залежно від конституції може бути трохи випнутим у гіперстеніків і втягненим — в астеніків. Він може збільшуватися при асциті, ожирінні, метеоризмі, внаслідок утворення великих кіст, пухлин у черевній порожнині (кісти підшлункової залози, яєчників). При асциті форма живота змінюється залежно від положення хворого. У положенні лежачи живіт розширений з боків і плоский у середній частині (так званий жаб’ячий живіт). При метеоризмі живіт має кулеподібну форму, при цьому пупок не випнутий, як при асциті. Виражену розширену венозну сітку на передній черевній стінці можна спо­стерігати при порушеннях кровообігу в системі ворітної, печінкової та нижньої по­рожнистої вен.

На деяких ділянках живота (біла лінія, пупок, пах) можна виявити грижі у вигляді округлого і м’якого випинання, що ліпше контурується у вертикальному положенні, особливо після натужування, а також післяопераційні шрами та смуги вагітних (striaegravidarum).

Огляд кісток і м ’язової системи. Зміни в кістках спостерігають при переломах, пухлинах, остеомієліті. Атрофія м’язів кінцівок, сухість шкіри, трофічні виразки мо­жуть виникати при порушеннях кровопостачання (хвороба Рейно, облітераційний атеросклероз, тромбофлебіт, цукровий діабет). Під час огляду суглобів звертають увагу на їхню форму, амплітуду рухів, стан шкіри на суглобах. При тяжких хронічних захворюваннях легенів та серця можуть змінюватися кінцеві фаланги пальців, вони мають вигляд барабанних паличок, а нігті — годинникових скелець. Під час огляду кінцівок можна виявити варикозне розширення підшкірних вен.

Пальпація

Одним з основних методів об’єктивного обстеження хворого є пальпація, під час якої визначають вологість шкіри, її тургор, товщину підшкірної жирової клітковини, локальні набряки, болісність і підвищену температуру шкіри, стан периферійних лімфатичних вузлів. За допомогою пальпації вивчають голосове тремтіння, серцевий поштовх, стан органів черевної порожнини, визначають наявність різних новоутво­рень тощо.

Пальпація лімфатичних вузлів є обов’язковим методом обстеження. Спочатку пальпують вузли на шиї, потім у над- і підключичних ямках, підпахвових ямках і пахо-