Системна склеродермія

Системна склеродермія (ССД) — прогресивне полісиндромне аутоімунне захво­рювання з характерним ураженням шкіри, опорно-рухового апарату, внутрішніх органів і розвитком поширеного синдрому Рейно.

Термін «склеродермія» стосується групи захворювань, при яких запальні проце­си, стовщення й ущільнення шкіри виникають унаслідок надмірного відкладання в ній колагену, інших білкових сполук.

Розрізняють системну та локалізовану склеродермію. При локалізованій склеро­дермії відбувається асиметричне стовщення та ущільнення шкіри без ознак ураження внутрішніх органів.

Захворювання починається зазвичай у віці 30—50 років. Співвідношення захво­рілих чоловіків і жінок становить 4:1.

Етіологія. Розвиток захворювання зумовлений взаємодією екзогенних, ендоген­них і генетичних чинників; провідне значення має один із них або кілька.

У виникненні ССД провідна роль належить хімічним, аліментарним, медикамен­тозним чинникам, вірусам, бактеріям, переохолодженню, вібрації, травмі. Ендоген­ними чинниками є нейроендокринні порушення, стреси, вагітність, менопауза. Важ­ливе значення має також спадковість.

Класифікація, адаптована за Н.Г. Гусєвою (1993) і рекомендована до викори­стання II Національним конгресом ревматологів України (1997), затверджена узгоджувальною комісією з класифікації ревматичних хвороб (2002)

Клінічні форми

Дифузна склеродермія Лінійна склеродермія Перехресний (overlap) синдром:

ССД + дерматоміозит, ССД + РА та ін.

1. Характер перебігу

Гострий (швидкопрогресивний)

Підгострий

Хронічний

2. Стадія розвитку

1. — початкова (характеризується по­чатковими симптомами захворювання; тривалість її різна, залежно від варіанта перебігу ССД — від декількох тижнів при гострому перебігу до декількох років — при хронічному);

2. — генералізована (характеризується полісиндромністю клінічної картини);

3. — термінальна (вирізняється тяжкістю значно виражених фіброз­но-склеротичних, дистрофічних і су­динно-некротичних змін у різних орга­нах).

3. Ступінь активності

1. (відсутня);

2. (мінімальна);

2. (помірна);

3. (висока).

4. Клініко-морфологічна характерис­тика

Шкіра та периферичні судини:

• «щільний набряк»;

• індурація;

• атрофія;

• гіперпігментація;

• телеангіектазії;

• синдром Рейно;

• виразкові ураження. Локомоторний апарат:

• артралгії;

• поліартрит (ексудативний або фіброзно-індуративний);

• контрактури;

• поліміозит;

• кальциноз;

• остеоліз.

Серце:

• інтерстиціальний міокардит;

• кардіосклероз;

• вада серця (яка);

• перикардит.

Легені:

• інтерстиціальна пневмонія;

• фіброзивний альвеоліт;

• двобічний базальний пневмоскле­роз (компактний або кістозний);

• плеврит.

Травні шляхи:

• езофагіт;

• дуоденіт;

• коліт;

• синдром порушеного всмоктування. Нирки:

• істинна склеродермічна нирка;

• хронічна нефропатія;

• вогнищевий нефрит.

Нервова система:

• тригемініт;

• поліневрит;

• нейропсихічні розлади;

• вегетативні порушення. Ендокринні та екзокринні залози:

• гіпотироз;

• хронічна недостатність наднирко­вих залоз;

• синдром Шігена та ін.

Клінічна картина. Захворювання характеризується поліморфізмом клінічної картини — зміни виникають майже в усіх органах і тканинах.

Ураження шкіри — основна ознака захворювання. Термін «склеродермія» відоб­ражує характерні зміни шкіри (склероз шкіри). Втрачає еластичність і ущільнюється шкіра обличчя, шиї, грудної клітки, передпліч, кистей, живота, спини. Змінюється за­барвлення шкіри, з’являються ділянки депігментації або гіперпігментації. Добре вид­но підшкірні судини, телеангіектазії, може з’явитися гіперкератоз. Шкіра обличчя важко береться в складку. Вираз обличчя стає маскоподібним. Характерна форма рота — губи тонкі, зібрані в складки, які не розгладжуються і спрямовані до ротової щілини.

Відбувається розвиток склеродермічної кисті («пта­шина лапа») — шкіра кистей блискуча і стоншена, пальці часто зігнуті, рухомість їх обмежена, сила м’язів ослабле­на (мал. 35). У разі прогресування захворювання внаслі­док осгеолізу нігтьових фаланг вкорочуються пальці.

Притаманним для ССД є ураження дрібних судин.

Склеродермічна мікроангіопатія і порушення мікроцир- куляції лежать в основі багатьох периферійних і з боку внутрішніх органів проявів захворювання: вазомоторних порушень, трофічних виразок, телеангіектазій, гангрени пальців, крововиливів, ішемічних і навіть некротичних змін у внутрішніх органах.

Типовою є поява синдрому Рейно у 78—80 % хворих, який характеризується вазоспастичними кризами — блі- Мал. 35. Склеродермічні дістю пальців кисті, відчуттям затерпання кінцівок, «по- кисті

взання мурашок». Зазвичай уражуються верхні кінцівки.

Ушкодження суглобів поширюється на суглоби кистей, променево-зап’ясткові, ліктьові, плечові суглоби. При цьому з’являються больовий синдром, ранкова ску­тість, стійкі згинальні контрактури.

Зміни в м’язах розвиваються за рахунок склеротичних і атрофічних процесів у шкірі і підшкірній жировій клітковині. Швидко настає атрофія, зменшується маса м’язової тканини, в ній з’являються болісні ущільнення, а під час рентгенологічного дослідження — кальцинози. При гострому і підгострому перебігу хвороби розвива­ються дегенеративні зміни в м’язових волокнах із наступним склерозом їх.

Проявами ураження травного тракту є езофагіт, дуоденіт, ентерит із порушенням пристінкового травлення і всмоктування, коліт зі стійкими закрепами.

Органи дихання втягуються в процес приблизно у 2/3 хворих. При цьому поступо­во розвивається дифузний пневмофіброз, особливо в ділянці нижнього краю легенів. Швидко з’являється задишка, знижується екскурсія легенів, унеможливлюється гли­боке дихання, що зумовлено фіброзом легенів і ураженням дихальних м’язів. Мож­ливий розвиток інтерстиціальної пневмонії. У разі прогресування хвороби розви­вається судинне легеневе серце. Ураження плеври трапляється рідко і проявляється утворенням у ній спайок.

Виникають зміни й у серцево-судинній системі. Прогресивний фіброз ендокарда, міокарда і перикарда призводить до зниження скоротливої здатності серцевого м’яза і поступового розвитку серцевої недостатності. Клінічно це проявляється тахікар­дією, задишкою, ослабленням тонів, систолічним шумом над верхівкою серця, пору­шенням ритму і провідності. Хоча склеродермічний кардит охоплює всі три оболон­ки серця, однак найсуттєвіших змін зазнає міокард. Особливістю склеродермічного міокарда є раннє виникнення і прогресування кардіосклерозу.

Зміни в нирках зумовлені ураженням судинної системи. У третини хворих розви­вається ураження нирок типу хронічної нефропатії, вогнищевого або рідше дифузно­го гломерулонефриту з гіпертонічним синдромом і порушенням азотовидільної функції. Часом виникає клінічна картина «справжньої склеродермічної нирки» — ге- нералізованого ураження артеріол з розвитком некрозів і гострої ниркової недостат­ності. Клінічно це проявляється протеїнурією, олігурією, що прогресують, гемат­урією, часто у поєднанні з артеріальною гіпертензією, ретино- та енцефалопатією.

Неврологічні прояви характеризуються поліневротичним синдромом. Підвищен­ня температури тіла не характерне, виникає тільки тоді, коли активність процесу ви­сокого ступеня. У період генералізації або швидкого прогресування хвороби змен­шується маса тіла.

Діагностичні критерії системної склеродермії, запропоновані Американською Ревматологічною Асоціацією (ACR) (1980):

1. Великий критерій — проксимальна склеродермія, симетричне стовщення, натяг­нення й індурація шкіри проксимальніше п’ястково-фалангових і плесно-фалангових суглобів; можуть уражуватися кінцівки, обличчя, шия, тулуб (грудна клітка і живіт).

2. Малі критерії:

1. Склеродактилія: описані вище зміни шкіри, що не поширюються за межі суг­лобів.

2. Остеоліз кінчиків пальців як результат ішемії.

3. Фіброз основи легенів: ознаки компактного або кістозного фіброзу, переважно в ділянці основи обох легенів, що їх виявляють під час стандартної рентгенографії грудної клітки, може набувати вигляду дифузного комірчастого малюнка або сотової легені.

За наявності одного великого і двох малих критеріїв можна поставити діагноз сис­темної склеродермії.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Із лабораторних тестів найбільше діагностичне значення має виявлення специ­фічних для ССД антицентромірних, антитопоізомеразних, антифібрилярних, анти- нуклеарних та інших антитіл. Загальноприйняті лабораторні показники віддзеркалю­ють запальну та імунологічну активність процесу (збільшення ШОЕ, підвищення в крові концентрації С-реактивного протеїну, фібриногену, гамма-глобулінів).

Для уточнення діагнозу застосовують біопсію шкіри, капіляроскопію.

Лікування. Основними принципами сучасної терапії хворих на ССД є: своєчас­ність, комплексність, довготривалість і етапність (стаціонар — диспансер — курорт).

Потрібно враховувати перебіг хвороби й активність процесу.

Хворим радять не курити і не бути пасивними курцями, остерігатися переохолод­ження і раптової зміни температури, тепло вдягатися в холодну погоду, використову­вати обігрівачі для рук, уникати стресових ситуацій.

Для медикаментозного лікування застосовують антифіброзні засоби, НПЗП, глю- кокортикоїди, імунодепресанти, блокатори кальцієвих каналів, антиагреганти, ангіо- протектори, інгібітори АПФ, простагландини, антикоагулянти.

Пеніциламіну (купренілу) як антифіброзному засобу відводиться найважливіша роль у базовій терапії ССД, особливо при гострому швидкопрогресивному перебігу хвороби. Початкова доза препарату становить 150—300 мг на добу протягом 2 тиж., далі кожні 2 тиж. дозу збільшують на 300 мг до максимальної — 1800 мг. Цю дозу призначають протягом 2 міс., далі повільно зменшують до підтримувальної — 300—600 мг на добу. За пацієнтом, який вживає пеніциламін, ведуть ретельне спосте­реження, бо препарат може спричинити гарячку, лейко- і тромбоцитопенію, нефро­патію, дерматит, диспептичні явища.

Ферментні препарати (лідаза, ронідаза, трипсин, хімотрипсин, папаїн) застосову­ють при хронічному перебігу ССД або при локальній склеродермії.

Лідазу застосовують курсами по 64 ОД підшкірно або внутрішньом’язово; на курс — 12—14 ін’єкцій; трипсин, хімотрипсин, папаїн — внутрішньом’язово або ме­тодом електрофорезу, ронідазу — у вигляді компресів.

НПЗП застосовують при вираженому суглобовому синдромі в комбінації з амінохіноліновими препаратами або глюкокортикостероїдами. Перевагу надають специфічним і високоспецифічним інгібіторам ЦОГ-2.

Основними показаннями до призначення глюкокортикоїдів є гострий або підгост- рий перебіг захворювання з активністю процесу II або III ступеня. При активності III сту­пеня початкову дозу преднізолону — 30 мг призначають протягом 1,5—2 міс., II ступе­ня — в середньому 20 мг. Підтримувальна доза преднізолону становить 10—20 мг.

Імунодепресанти — азатіоприн, циклофосфан, хлорбутин, метотрексат — засто­совують для лікування хворих на ССД у разі високої активності процесу, який не піддасться лікуванню глюкокортикостероїдами, або якщо є протипоказання до їх за­стосування.

Широко застосовують вазоактивні препарати, які поліпшують мікроциркуляцію, вазодилятатори, дезагреганти, ангіопротектори. Однією з найактивніших груп вазоди­лятаторів є блокатори кальцієвих каналів: ніфедипін (коринфар) — по ЗО—80 мг на до­бу, верапаміл — по 120—360 мг на добу, амлодипін (емлодин) — по 5—10 мг на добу.

Вазодилятатори доцільно поєднувати з тренталом (пентоксифіліном) у дозі 200—600 мг на добу всередину або 200—300 мг на добу внутрішньовенно, або з дипіридамолом (курантилом) — 150—200 мг на добу. Показане парентеральне вве­дення низькомолекулярного декстрану — реополіглюкіну, який знижує в’язкість крові, зменшує агрегацію тромбоцитів і еритроцитів. Препарат уводять внутрішньо­венно краплинно по 400 мл через день; на курс — 8—10 уведень.

Інгібітори АПФ застосовують у разі розвитку гострої склеродермічної нирки з ренінзалежною гіпертензією. Препаратом вибору є каптоприл по 50—150 мг на добу; максимальна доза — 450 мг на добу.

Місцево на уражені ділянки (кисті, стопи) рекомендують аплікації з 50—70 % роз­чином диметилсульфоксиду; на курс — 10—30 аплікацій. У разі підгострого і хронічного перебігу захворювання з мінімальним ступенем активності процесу пока­зані бальнеотерапія (сірководневі, радонові, вуглекислі ванни), лікувальна гімнасти­ка, масаж.

Профілактика передбачає проведення активного запобігання загостренням і ге­нералізації склеродермічного процесу. Хворі мають бути звільнені від діяльності, по­в’язаної з важкою фізичною працею, впливом вібрації, уникати переохолоджень, температурних коливань, контакту з хімічними агентами.

Прогноз. ССД є хронічним захворюванням з повільно прогресивним перебігом, що призводить до інвалідизації 70—90 % хворих. Іноді можлива ремісія. Несприят­ливий прогноз у пацієнтів-чоловіків старших вікових груп. У частини пацієнтів пе­ребіг хвороби швидкопрогресивний з ураженням багатьох органів і систем, завер­шується смертю. Показники загальної 5-річної виживаності хворих на ССД колива­ються в межах 48—73 %.