Ревматоїдний артрит

Ревматоїдний артрит — хронічне захворювання сполучної тканини, характе­ризується прогресивним симетричним ерозивно-деструктивним поліартритом і за­пально-дистрофічними процесами у внутрішніх органах.

Поширеність ревматоїдного артриту серед дорослого населення України стано­вить 0,4 %, Європи і Північної Америки — 1—2 %. Щорічна захворюваність стано­вить 0,02 %. Жінки хворіють у 2—3 рази частіше, ніж чоловіки. Хвороба характери­зується високим ступенем інвалідності, майже 90 % пацієнтів з агресивною формою хвороби стають непрацездатними.

Етіологія. Причини ревматоїдного артриту остаточно не з’ясовані. У розвитку за­хворювання важливе значення має сімейно-генетична схильність. Не виключено роль таких інфекційних агентів, як стрептококи групи В, мікоплазми, хламідії, віруси червоної висипки, кору, Епстейна—Барр. Спричинюють розвиток захворювання ультрафіолетове опромінення, ультразвук, переливання компонентів крові, застосу­вання сироваток.

Класифікацію ревматоїдного артриту наведено у табл. 16, критерії визначення ступеня активності — у табл. 17.

Клінічна картина. Захворювання починається переважно (70 % випадків) по­вільно з поступовим розвитком клінічних симптомів протягом декількох місяців або навіть років. Рідше (15—20 %) ревматоїдний артрит дебютує підгостро або гостро (10—15 % випадків).

Основним синдромом захворювання є суглобовий. Характерною є ранкова ску­тість тривалістю понад 30 хв (симптоми «щільних рукавичок», «корсета»). Трива­лість скутості залежить від активності процесу. Під час підвищення активності стає довшою. Біль у суглобах постійний, посилюється під час будь-яких рухів, найсиль- ніший у другій половині ночі та зранку. Типовою ознакою є симетричність ураження суглобів. Найчастіше уражуються II—III п’ястково-фалангові, проксимальні міжфа-

лангові, плеснофалангові, колінні, променево-зап’ясткові, ліктьові і надп’ятково-го­мілкові суглоби.

Пізніше з’являються зміни в суглобі, спричинюючи такі деформації: пальців кисті типу «гудзикової петлі», «шиї лебедя», згинальні контрактури великих і малих суг­лобів, деформації колінних суглобів.

Таблиця 16

Класифікація ревматоїдного артриту, запропонована Асоціацією ревматологів Росії (2001), прийнята до розгляду III Національним конгресом ревматологів України (2001), затверджена узгоджувальною комісією з класифікації ревматичної хвороби (2002)

Клініко-імунологічна характеристика	Ступінь активності	Рентгенологічна стадія (за Штейнброкером)	Функціональна активність
Серопозитивний рев­матоїдний артрит: Поліартрит, олігоарт- рит, моноартрит Ревматоїдний васку­літ (дигітальний ар­теріїт, хронічні вираз­ки шкіри, синдром Рейно та ін.) Ревматоїдні вузлики Полінейропатія Ревматоїдна хвороба легенів (альвеоліт, ревматоїдна легеня) Синдром Фелті Серонегативний рев­матоїдний артрит: Поліартрит, олігоарт- рит, моноартрит Синдром Стіла дорос­лих	— ремісія; — низький; — середній; — високий	— навколосуглобо- вий остеопороз; — остеопороз плюс звуження суглобової щілини (можуть бути поодинокі узури); — те саме плюс множинні узури; — те саме плюс кісткові анкілози	Виконання життєво важливих маніпуляцій здійснюється без утруднень. Здійснюється з утрудненнями. Здійснюється зі сторонньою допо­могою

Таблиця 17

Критерії визначення ступеня активності ревматоїдного артриту

Показник	Ступінь активності
	0	І	II	III
Біль у суглобах (у спокої) за ВАШ (візуальна аналогова шкала), см	0	I—III	IV—VI	VII—X
Ранкова скутість	Немає	Протягом 30—60 хв	До 12 год	Протягом дня
ШОЕ, мм/год	15	16—30	31—45	45
С-реактивний протеїн, ум. од. (+)	1	2	3	3

Обмежується амплітуда рухів, у деяких хворих виникає анкілоз (повна відсутність рухів). Через атрофію м’язів зменшується м’язова сила, хворим стає важко утримува­ти в руках предмети невеликої ваги (ложку, ніж). Шкіра над ураженими суглобами яс­краво-рожева з ціанотичним набряком, стоншена, суха, з ділянками депігментації. Нігті теж стоншені, ламкі, з поперечною Мал. 33. Деформація кистей у хворого покресленістю, поблизу нігтьового ложа на ревматоїдний артрит можливий некроз. Ревматоїдні вузлики ви­

являють у ЗО % хворих. Розміри їх колива­ються від 2—3 мм до 2—3 см. Найчастіша локалізація: ділянка ліктя, розгинальна по­верхня передпліччя, суглоби кисті, коліна (мал. 33).

Збільшення лімфатичних вузлів реєструють у 25—ЗО % пацієнтів. Воно може бути як регіональним, так і системним.

Ревматоїдний артрит із залученням у процес інших органів і систем характери­зується змінами в серці, легенях, нирках, травному тракті, що виникають на тлі полі­артриту. Частота ураження внутрішніх органів коливається в межах 13—36 %.

Ураження серцево-судинної системи при ревматоїдному артриті різноманітні, але часто перебіг їх безсимптомний. Ревматоїдний кардит може залучати в процес усі три оболонки серця, а може набувати симптомів дифузного міокардиту, сухого або ексу­дативного перикардиту, зрідка ендокардиту з формуванням вади серця.

Ураження легенів проявляються пульмонітом, унаслідок чого виникає кашель без виділення харкотиння, жорстке дихання, вологі хрипи. Антибіотики не дають ефек­ту, симптоми зникають після призначення глюкокортикоїдів. Нерідко виникає адге- зивний плеврит.

У 60 % хворих спостерігають зміни в нирках — вогнищевий і дифузний гломеру­лонефрит, амілоїдоз. Найчастішими симптомами є альбумінурія, перемотувальна ге­матурія, циліндрурія. Можливий розвиток хронічної ниркової недостатності.

Травний тракт при ревматоїдному артриті уражується швидше, аніж при інших захворюваннях сполучної тканини, з’являються гастрит, кишкова диспепсія, жирова дистрофія печінки.

Уражується також центральна і периферична нервова система у вигляді безсоння, адинамії, дратівливості, зміни трофіки шкіри, випадання волосся, парестезії.

Одним із найтяжчих ускладнень ревматоїдного артриту є вторинні зміни кістко­вої тканини: зменшується її маса, порушується кістковий метаболізм — остеопенії й остеопороз.

Стан опорно-рухового апарату і втрата працездатності стають важливими чинни­ками, що впливають на якість життя. Психологічні зміни у пацієнтів із ревматоїдним артритом залежать від віку, ступеня непрацездатності, тривалості хвороби, активно­сті процесу, вираженості функціональних змін. Найчастіше спостерігають іпохонд­ричний, апатичний і неврастенічний синдроми.

Діагностика. Діагностичні критерії ревматоїдного артриту, запропоновані Аме­риканською Ревматологічною Асоціацією (ACR) (1987):

1. ранкова скутість, що триває протягом 1 год;

2. артрит трьох і більше суглобових зон;

3. набряк м’яких тканин і випіт у трьох і більше суглобових зонах: правих і лівих проксимальних міжфалангових, п’ястково-фалангових, променево-зап’ясткових, ліктьових, колінних, надп’ятково-гомілкових, плесно-фалангових суглобах;

4. артрит суглобів кисті;

5. припухлість променево-зап’ясткових, п’ястково-фалангових і проксимальних міжфалангових суглобів;

6. симетричний артрит — одночасне втягування в патологічний процес одних і тих самих суглобових зон з обох боків тіла (білатеральне ураження проксимальних міжфалангових, п’ястково-фалангових або плесно-фалангових суглобів допускаєть­ся без абсолютної симетрії);

7. ревматоїдні вузлики — підшкірні вузлики на ділянках кісток, що виступають, розгинальних поверхнях або біля суглобів, виявлені лікарем, фельдшером;

8. ревматоїдний чинник у сироватці крові, що його виявляють будь-яким мето­дом, у разі позитивного результату в контрольній групі здорових менше 5 %;

9. рентгенологічні зміни — типові для ревматоїдного артриту на рентгенограмі кисті і зап’ястка в передньозадній проекції: ерозії, чіткий остеопороз кісток уражено­го суглоба і кісток, що безпосередньо прилягають до нього (зміни, характерні для остеоартрозу, не враховуються).

Якщо є 4 і більше з перерахованих вище критеріїв, можна ставити діагноз ревма­тоїдного артриту.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Найхарактернішою і найбільш постійною ознакою ревматоїдного артриту є збіль­шення ШОЕ. Показники ШОЕ залежать від ступеня активності процесу.

Розвиток анемії відбувається при тяжкому і тривалому перебігу захворювання. Під час загострень хвороби може реєструватися лейкоцитоз, надалі — лейкопенія. Ревматоїдний чинник виявляють у 80 % хворих. Для ревматоїдного артриту харак­терні високі титри ревматоїдного чинника (за реакцією Ваалера—Розе 1/32 і вище, за латекс-тестом — 1/20 і вище). У 5 % здорових осіб ревматоїдний чинник можна ви­явити в низьких титрах.

Під час біохімічного дослідження крові виявляють гіпергаммаглобулінемію (19 %), підвищення фібриногену крові (норма 2000—4000 мг/л), серомукоїду (нор­ма— 100—250 ОД), С-реактивного протеїну (у нормі в крові відсутній), позитивну дифеніламінову реакцію (норма — 0,100—0,210 ОД). Ці показники підвищуються пропорційно активності і тяжкості процесу. Титри протистрептококових антитіл на відміну від ревматизму залишаються в нормі.

Особливостями спинномозкової рідини у хворих на ревматоїдний артрит є висо­кий відсоток у ній нейтрофілів, низький рівень комплементу.

Лікування здійснюють за такими напрямами:

• ліквідація або ослаблення больового синдрому;

• зменшення вираженості запального процесу в синовіальній оболонці суглобів, запобігання розвитку кісткової деструкції, вісцериту, амілоїдозу;

• запобігання деформації суглобів;

• реабілітація хворих, у тому числі психологічна.

Зважаючи на це, терапія ревматоїдного артриту має бути тривалою і раціональною.

Щоб зменшити вираженість болю, дотримуються постільного режиму, проводять іммобілізацію суглобів, застосовують протизапальні та анальгезивні засоби.

НПЗП у поєднанні з базовими лікарськими засобами призначають при гострих проявах хвороби, як підтримувальну протизапальну терапію, у разі ревматоїдного артриту, який прогресує повільно, для місцевої терапії (креми, мазі).

НПЗП, хоча і мають анальгезивні і протизапальні властивості, проте не змінюють перебіг хвороби і не запобігають руйнуванню хряща.

Основні НПЗП, що їх застосовують у лікуванні хворих на ревматоїдний артрит:

1. Неспецифічні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2):

• ацетилсаліцилова кислота (300—500 мг на добу);

• диклофенак натрію (вольтарен, ортофен, диклоберл), добова доза — 75— 150 мг;

• індометацин (метиндол), добова доза — 75—150 мг;

• напроксен, добова доза — 500 мг (таблетки, свічки);

• ібупрофен, добова доза — 600—1200 мг.

2. Специфічні інгібітори ЦОГ-2:

• німесулід (месулід) — 100 мг 1 раз на день усередину;

• мелоксикам (моваліс) — 7,5 мг 1 раз на день усередину.

3. Високоспецифічні інгібітори ЦОГ-2:

• целекоксиб, целебрекс — 200 мг 2 рази на день усередину.

Основними у фармакотерапії ревматоїдного артриту є лікарські засоби, що мо­дифікують перебіг хвороби, — базові препарати. У цю групу входять лікарські засо­би з різним механізмом дії, однак із подібним терапевтичним ефектом.

До базових засобів належать: цитостатичні імуносупресанти (метотрексат, азатіо- прин, циклофосфан), солі золота (кризанол, міокризин, аурофін), D-пеніциламін, сульфопрепарати (сульфосалазин, салазопіридазин, лефлюномід), амінохінолінові препарати (плаквеніл, делагіл). Дія цих препаратів на організм проявляється по­вільно протягом декількох тижнів або місяців.

Базові препарати призначають не пізніше 3 міс. від моменту встановлення діагно­зу всім хворим на активний ревматоїдний артрит, у яких, незважаючи на лікування НПЗП, зберігається або прогресує активний запальний процес у суглобах. Якщо ба­зові препарати не дають лікувального ефекту протягом 1,5—3 міс., їх необхідно за­мінити іншими базовими препаратами або комбінувати з глюкокортикостероїдами.

Глюкокортикостероїдну терапію призначають при активності запального проце­су високого ступеня, у разі системних проявів ревматоїдного артриту, відсутності ефекту лікування НПЗП і базовими препаратами.

Кортикостероїди залежно від клінічної ситуації призначають у дозі від 10 до 40 мг на добу на еквівалент преднізолону. Таку дозу вживають до досягнення стійкої ре-

місії процесу (1—2 міс.), а потім повільно зменшують (1/4 таблетки преднізолону

1. раз протягом тижня з одночасним призначенням НПЗП).

Незважаючи на швидкий ефект кортикостероїдної терапії, у пацієнтів можуть ви­никати такі ускладнення, як остеопенічний синдром, залежність від кортикоїдів, за­гострення виразкової хвороби, цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, серцевої недостатності. Тому у разі призначення глюкокортикостероїдів пацієнти мають чітко дотримуватись усіх рекомендацій лікаря, перебувати під активним диспансерним спостеріганням медичних працівників.

Разом із медикаментами в лікуванні хворих на ревматоїдний артрит використову­ють різноманітні фізичні методи: плазмаферез, гемосорбцію, лімфо- й імуносорбцію, дренаж грудної лімфатичної протоки, рентгенівське опромінення лімфатичних вузлів.

Із місцевої терапії ревматоїдного артриту застосовують внутрішньосуглобове уведення кеналогу, метипреду, гідрокортизону, дипроспану в спеціалізованих ста­ціонарах.

Із фізіотерапевтичних методів лікування показані фонофорез, магнітотерапія, ла­зерна терапія, індуктотермія.

У стадії ремісії хворим рекомендують бальнеогрязьові курорти: Євпаторію, Саки, Черче, Одесу—Куяльник, Немирів.

Реабілітація пацієнтів включає адаптацію до нових умов життя, зміну професії, психологічну підтримку, а за необхідності — хірургічне лікування (синовектомія, пластика суглоба).

Диспансерне спостерігання проводять дільничний терапевт і ревматолог. Огля­дають хворих 1 раз на 2 міс., 1—2 рази на рік досліджують активність процесу.

Прогноз. Захворювання має прогресивний перебіг. Майже 90 % хворих з агресив­ною формою ревматоїдного артриту стають непрацездатними, тривалість життя пацієнтів із системними проявами захворювання скорочується на 10—15 років.