Відповіді

1.	— А	11.	— D
2.	— С	12.	— А
3.	— А	13.	— А
4.	— D	14.	— С
5.	— А	15.	— А
6.	— А	16.	— А
7.	— А	17.	— А
8.	— А	18.	— Е
9.	— С	19.	— D
10.	— А	20.	— В

Ведення пацієнтів із ревматичними і системними хворобами сполучної тканини, алергійними захворюваннями дифузні захворювання сполучної тканини і хвороби суглобів

Ревматологія — розділ терапії, що вивчає захворювання запального і дистрофіч­ного характеру, спільними ознаками яких є ураження сполучної тканини і суглобо­вий синдром.

Захворюваність на ревматичні хвороби в розвинених країнах світу становить 15—20 % (37—50 млн населення).

Доведено, що між хворобами сполучної тканини і хронічною стрептококовою інфекцією, туберкульозом, глистяними інвазіями є певний зв’язок. Неабияке значен­ня має підвищена чутливість організму до деяких лікарських препаратів: апресину, ізоніазиду, сульфаніламідних, антибіотиків пеніцилінового ряду, вакцин, сироваток.

Спричинюють розвиток захворювань ревматичного характеру такі шкідливості, як підвищена інсоляція, куріння, наркотики, стресові ситуації. Визначено вплив хво­роб ендокринних залоз (системний червоний вовчак і системна склеродермія з’явля­ються найчастіше в період статевого розвитку). Особливе значення має обтяжена спадковість, а також уроджені дефекти імунної системи, синдром набутого імуно­дефіциту.

Основні клінічні симптоми і синдроми. Основними симптомами дифузних за­хворювань сполучної тканини є артрит, ураження шкіри, її придатків, специфічні ураження внутрішніх органів і слизових оболонок. У більшості випадків ці ураження супроводжуються неспецифічними реакціями організму: гарячкою, нездужанням, зменшенням маси тіла тощо.

При багатьох ревматичних захворюваннях з аутоімунними й імунокомплексними механізмами розвитку настають відповідні зміни з боку імунної системи, що їх вияв­ляють за допомогою специфічних імунологічних тестів.

Найчастіше спостерігають суглобовий синдром. Для нього характерні п’ять клі­нічних ознак: біль (dolor),почервоніння шкіри (rubor)над суглобом, припухлість суглоба (tumor),місцеве підвищення температури (color),обмеження рухів у суглобі (functiolaeso).

Біль у суглобі може бути зумовлений патологічним процесом у самому суглобі або ураженням навколосуглобових тканин.

У кожного захворювання свої особливості перебігу больового синдрому. При рев­матоїдному артриті біль посилюється вранці, спостерігають ранкову скутість у суг­лобах. У разі деформівного остеоартрозу біль виникає у другій половині дня після механічного навантаження на суглоби, значно зменшується або вщухає до ранку.

Шкіра стає гіперемованою за наявності ексудативних явищ у суглобі, хоча їх мож­на спостерігати над суглобами і без запальних змін. Колір шкіри може бути черво-

ним, синюшним, малиновим. Зазвичай гіперемія та зміна кольору шкіри суглоба від­повідають активності запального ревматичного процесу і можуть супроводжуватися місцевим підвищенням температури.

Припухлість суглоба виникає при ураженні як суглоба, так і навколосуглобових тканин. Припухлість призводить до зміни форми суглоба. Зворотна зміна форми за рахунок ураження м’яких тканин називається дефігурацією суглоба. Стійка, незво- ротна зміна суглоба, зумовлена кістковими розростаннями, деструкцією кісток суг­лоба, формуванням уражень м’язів і зв’язок, підвивихів і анкілозів, називається де­формацією суглоба. Деяким ревматичним хворобам притаманна своя специфіка де­формацій і дефігурацій.

Обмеження рухів у суглобах залежить від запального, ексудативного або органіч­ного ураження суглобів, змін сухожилків, зв’язок і м’язів. Обсяг рухів у суглобах, які за власною ініціативою може здійснювати пацієнт (активні рухи) або без участі пацієнта, що здійснюються тим, хто проводить обстеження (пасивні рухи), дають можливість оцінити ступінь порушення функції суглобів. Функціональна характеристика суглобів є критерієм визначення ступеня ураження суглобів і навколосуглобових тканин, ефек­тивності лікування, обґрунтування питань професійної придатності хворих.

За тривалістю перебігу артрит поділяється на гострий (триває до 3 міс.), підгост- рий (до 6 міс.), затяжний (до 9 міс.) та хронічний (понад 9 міс.).

Ураження шкіри і її придатків.Проявами шкірного синдрому є різні види ерите­ми, підшкірні вузлики, кропив’янка, пурпура, стовщення, індурація шкіри. При біль­шості дифузних захворювань сполучної тканини шкірний синдром має специфічні ознаки, що дало можливість включити його до діагностичних критеріїв цих хвороб. При системному червоному вовчаку спостерігають еритему — так званий метелик, дискоїдний вовчак, фотосенсибілізацію. Еритема-«метелик» це фіксована ерите­ма, плоска або така, що трохи виступає над поверхнею шкіри, розташована на вили­цях, має тенденцію до поширення на носогубні складки. Дискоїдний вовчак прояв­ляється подібними до еритеми плямами зі зроговілою лупою і закупореними волося­ними фолікулами, на місці яких з часом формується атрофічний шрам. Ознаками фо­тосенсибілізації є поява висипу на шкірі після перебування на сонці. Великим кри­терієм системної склеродермії є симетричне стовщення, натяг і індурація шкіри паль­ців і шкіри проксимальніше п’ястково-фалангових та плеснофалангових суглобів кінцівок, обличчя, шиї, тулуба.

Діагностичним критерієм при ревматоїдному артриті вважають підшкірні вузли­ки, розташовані на кінцівках, де виступають кістки, на розгинальних поверхнях суг­лобів. На шкірі при ревматизмі утворюються кільцеподібна еритема (erythemaannu­laris)і підшкірні вузлики (nodulirheumatici).

Спостерігають гіперпігментацію і депігментацію шкіри, випадіння, ламкість, змі­ну кольору волосся, ураження нігтів (стоншення, ламкість, поперечна покресленість, вигляд наперстка), гіперкератоз.

Патологія внутрішніх органівпри дифузних захворюваннях сполучної тканини різноманітна, характеризується ураженням серцево-судинної системи, легенів, трав­ного тракту, нирок, серозних оболонок.

Ураження серцяпроявляється розвитком міокардиту, ендокардиту і перикардиту. Клінічні прояви міокардиту залежать від ступеня ураження серцевого м’яза. Завер­шується міокардит формуванням кардіосклерозу.

Атиповий бородавчастий ендокардит спостерігають при системному червоному вовчаку. Така форма призводить до формування недостатності мітрального клапана (синдром Закса—Лібмана).

Недостатність мітрального клапана може бути також при ревматоїдному артриті, хворобах Бехтерева, Рейтера, інших хворобах сполучної тканини.

Ексудативний перикардит виникає у хворих на системний червоний вовчак, сис­темну склеродермію. При ревматоїдному артриті можливий розвиток випітного пе­рикардиту.

Ураження легенів і плеври.Синдром легеневого васкуліту, що супроводжується кашлем, кровохарканням, розвитком недостатності дихання, властивий багатьом за­хворюванням сполучної тканини. При ревматоїдному артриті може розвиватися фіброзивний альвеоліт із доброякісним перебігом. Системна склеродермія призво­дить до дифузних, частіше базальних і інтерстиціальних фіброзів. Системний черво­ний вовчак із високим ступенем активності супроводжується розвитком плевриту і інтерстиціальної пневмонії, васкуліту, що є причиною недостатності дихання та ба­зальних ателектазів.

Ураження нирок і сечових шляхів.Ураження нирок типу дифузного гломеруло­нефриту (люпус-нефрит) виявляють у 50 % хворих на системний червоний вовчак. При системній склеродермії розвивається склеродермічна нирка. Серед уражень ни­рок при ревматоїдному артриті виокремлюють нефрит, пієлонефрит, амілоїдоз, ме­дикаментозні ураження. Клінічні ознаки ураження нирок проявляються зазвичай мінімальною протеїнурією, яка не впливає на самопочуття хворого, рідше — тяжким, швидко прогресивним гломерулонефритом, нефротичним синдромом, хронічною нирковою недостаністю.

Ураження органів травлення.Ураження печінки зазвичай проявляється незнач­ним збільшенням її розмірів і порушенням функції, що більше пов’язане з тривалим уживанням лікарських засобів. Гастрит і пептичні виразки шлунка і дванадцятипалої кишки зумовлені переважно вживанням лікарських препаратів.

Специфічне ураження стравоходу спостерігають при системній склеродермії. При системному червоному вовчаку можливий розвиток гострого абдомінального кризу.