Методи обстеження пацієнта медичною сестрою

Медсестринський процес¹

Медсестринський процес є основою діяльності медичних сестер.

Медсестринський процес — це підхід до розв’язання проблем хворого, спосіб поєднання наукового методу з реаліями людського життя.

«Сестринський процес — це термін, що його застосовують до системи характер­них видів сестринського втручання у сфері охорони здоров’я окремих людей, їхніх сімей і груп населення. Тобто — це використання наукових методів визначення ме- дико-санітарних потреб пацієнта та суспільства і на цій основі добір тих із них, які можуть бути найефективніше задоволені за допомогою сестринського догляду. Сюди також входять планування заходів щодо задоволення цих потреб, організації догляду й оцінювання результатів. Медсестра визначає завдання, першочерговість їх, вид необхідного догляду і мобілізує потрібні ресурси. Потім вона безпосередньо чи опосередковано надає сестринську допомогу. Після цього медсестра проводить оцінювання отриманих результатів. Ця інформація має стати основою необхідних змін в аналогічних ситуаціях сестринського догляду. Таким чином, сестринська справа перетворюється на динамічний процес власної адаптації і вдосконалення» (з програми ВООЗ із сестринської справи).

Медсестринський процес складається з п’яти етапів. Кожний етап є певною ста­дією у розв’язанні основної проблеми — лікування пацієнта, а також тісно взаємо­пов’язаний з іншими етапами (схема 2).

Схема 2. Етапи сестринського процесу

Етап 1 — оцінювання потреб людини і необхідних для сестринського догляду ре­сурсів:

• збирання необхідної інформації;

• аналіз зібраної інформації;

• визначення явних і потенційних проблем пацієнта та його потреби в догляді. Етап 2 — медсестринська діагностика:

• обробка одержаних результатів;

• документування діагнозу;

• встановлення сестринського діагнозу;

• підтвердження діагнозу.

Етап 3 — планування роботи із задоволенням потреб:

• встановлення мети і завдання догляду;

• знайомство інших з планом догляду;

• визначення типів сестринських втручань для задоволення кожної з потреб пацієнта;

• обговорення плану догляду з пацієнтом.

Етап 4 — реалізація запланованого сестринського догляду (плану сестринського догляду):

• координування роботи і сестринський догляд відповідно до узгодженого плану;

• координування догляду з урахуванням будь-якого, але не запланованого догля­ду або запланованого, але не здійсненого.

Етап 5 — оцінювання результатів і зворотний зв’язок:

• порівняння досягненого результату догляду із запланованими етапами догляду;

• критичний аналіз усіх стадій цього процесу і внесення потрібних поправок;

• оцінювання ефективності запланованого сестринського втручання;

• подальше оцінювання і планування, якщо очікуваних результатів не досягнуто.

Медсестринський процес у клініці внутрішніх хвороб включає суб’єктивні і

об’єктивні методи обстеження пацієнта медичною сестрою.

Суб’єктивні методи обстеження

До суб’єктивних методів обстеження належить опитування, під час якого прово­дять збирання анамнезу хвороби та життя, паспортні дані, уточнюють проблеми пацієнта, деталізацію їх, скарги.

Розпитування

Одним із найважливіших завдань медичної сестри є оволодіння методикою розпиту­вання пацієнтів (схема 3). Бесіда з пацієнтом допомагає зрозуміти його як особистість, дізнатися про професійну діяльність, звички, уподобання, культурний рівень і соціаль­ний стан, а також реакцію на хворобу, соціальні, сімейні проблеми тощо.

Сукупність інформації, отриманої під час опитування пацієнта, носить назву анам­незу, а процес отримання цих відомостей під час співбесіди — збирання анамнезу.

У процесі першого контакту з пацієнтом медична сестра знайомиться з ним, уточ­нює паспортні дані: прізвище, ім’я, по батькові, стать, дату народження, сімейний стан, професію, вік, місце проживання, місце роботи, хто направив тощо.

Спілкуватися з пацієнтом треба непоспіхом, у спокійній обстановці. Медична се­стра має бути терплячою і уважною. Розпитування потребує від неї такту, здатності зрозуміти переживання пацієнта, уміння знайти з ним контакт. Важливо, щоб пацієнт спочатку виклав усе, що його турбує чи пригнічує. Характер викладу проблем дасть змогу медичній сестрі визначити, наскільки критично слід поставитися до інформа­ції, наданої пацієнтом.

Інформацію про пацієнта у стані непритомності можна отримати від осіб, які су­проводжували його, від сімейного лікаря чи дільничного терапевта та з медичної до­кументації (направлення в стаціонар, карта амбулаторного хворого чи виписка зі ста­ціонару).

Доводиться опитувати родичів пацієнта, якщо він глухонімий і не в змозі відповісти письмово. Медична сестра має направляти хід бесіди, ставлячи додаткові запитання, за умови, якщо розповідь пацієнта буде непослідовною та хаотичною.

Загальні відомості. Важливо знати вік пацієнта. Якщо вигляд пацієнта є старшим за його паспортний вік, це може свідчити про перенесені тяжкі захворювання чи пе­редчасне старіння.

Молодечий вигляд пацієнта може свідчити про ендокринну патологію чи вродже­ну ваду серця. Він також може допомогти у визначенні причини захворювання (не­достатність клапанів аорти, виявлена у молодому віці, найчастіше ревматичного по­ходження, у пацієнтів старших 45 років — атеросклеротичного).

Схема 3. Розпитування пацієнта

Одна й та сама скарга може бути ознакою різних захворювань залежно від віку (біль у ділянці серця у пацієнта молодого віку може бути ознакою нейроциркулятор­ної дистонії, а в осіб старшого віку — ішемічної хвороби серця).

Важливо з’ясувати професію і місце роботи пацієнта тому, що низка захворювань може виникнути внаслідок впливу шкідливих професійних чинників (пневмоконіоз, інтоксикація свинцем та його сполуками, миш’якумісними сполуками тощо).

Місце проживання пацієнта може мати значення у виникненні ендемічних захво­рювань, які зумовлені геобіохімічними чинниками (наприклад, ендемічний зоб — при нестачі йоду, у Прикарпатті — це фтор, — та йододефіцитні захворювання).

Певне діагностичне значення має стать пацієнта, оскільки окремі захворювання переважають у жінок, інші — у чоловіків. Наприклад, рак легенів, виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, подагру частіше виявляють у чоловіків, а жовчно- кам’яну хворобу, панкреатит, пієлонефрит — у жінок.

Скарги, проблеми пацієнта. Скарги — це неприємні відчуття, які виникають унаслідок порушення функції чи структури функціональних систем і є ознаками за­хворювання.

Для виявлення симптомів захворювання з’ясовують скарги пацієнта. Його роз­повідь про неприємні відчуття потрібно деталізувати. За наявності скарги на біль слід уточнити його локалізацію, характер початку (раптовий чи поступовий), з чим па­цієнт пов’язує виникнення болю, куди він поширюється, як довго триває, чим супро­воджується, що полегшує чи усуває біль. Наприклад, хворі на стенокардію скаржать­ся на напади стисного болю за грудниною, що виникає під час фізичного чи емо­ційного навантаження, іррадіює у ліву руку або лопатку, усувається нітрогліцери­ном. Сечокам’яна хвороба характеризується нападами болю у поперековій ділянці, який іррадіює вниз живота, уздовж сечоводів і супроводжується частими і болючими сечовипусканнями. Подібним чином аналізують і інші скарги пацієнта.

Спираючись на ці дані, медична сестра може скласти уявлення про систему, ушкодження якої, ймовірно, відбулося в цьому разі. Однак подібні симптоми можуть

бути і при ураженні інших систем, тому тепер медична сестра повинна приступити до наступної частини плану — опитування за системами та органами.

Пацієнта запитують про неприємні відчуття, які б свідчили про ураження органів дихання, серцево-судинної, травної, сечової, нервової та інших систем.

Для правильного діагностування захворювання потрібно знати, як розвивалося за­хворювання від моменту його виникнення до моменту обстеження пацієнта. Цей пункт анамнезу носить назву історії виникнення хвороби.

Під час опитування про розвиток захворювання потрібно докладно дізнатися про його початок: відколи вважає себе хворим; початок захворювання раптовий чи посту­повий; якими були перші прояви захворювання; з чим пацієнт пов’язує виникнення захворювання; чи звертався по медичну допомогу і до кого.

У хронологічній послідовності медична сестра розпитує про динаміку виникнен­ня хвороби, частоту і тривалість, причину загострень; появу інших ознак, результати попередніх обстежень, лікування та його ефективність.

Докладно дізнаються про причини звернення до лікаря (чи вперше, чи з приводу загострення хронічного захворювання або діагностичного обстеження) чи поперед­ньо перебував на амбулаторному або стаціонарному лікуванні, як довго.

Історія здоров’я пацієнта. Здоров’я — це стан повного фізичного, духовного і соціального благополуччя (за визначенням ВООЗ).

Відомості про життя пацієнта є його медичною біографією, що характеризує умо­ви дитинства та зрілого віку. Розпочинають опитування із загальнобіографічних відомостей:

• умови, у яких ріс і розвивався пацієнт;

• вік батьків при народженні дитини;

• чи вчасні були пологи;

• яким було харчування дитини;

• коли почав ходити і розмовляти;

• місце та умови проживання (уточнити чи проживав на радіаційно забрудненій території, чи брав участь у ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС);

• умови побуту в минулому і тепер (певне значення мають житлово-побутові умови — облаштований маєток, ізольована квартира чи гуртожиток);

• важливим є початок трудової діяльності (у підлітковому чи зрілому віці), вра­ховують усі види роботи з огляду на можливість шкідливих професійних впливів;

• уточнення режиму харчування: чи достатньо збалансоване харчування в до­машніх умовах чи в закладах громадського харчування (швидкого приготуван­ня), чи пацієнт є прихильником роздільного харчування тощо.

Усі ці чинники можуть стати причиною виникнення проблеми з органами трав­лення чи обміну речовин або створити умови для зниження опірності організму. Під час опитування пацієнта звертають увагу на шкідливі звички: тютюнопаління, зло­вживання кавою чи міцним чаєм, вживання алкоголю, наркотиків тощо.

Докладно опитують про перенесені захворювання, починаючи з раннього дитин­ства.

Медична сестра ставить коректні запитання, зрозумілі для пацієнта. Обов’язково запитує, чи він не хворів на вірусний гепатит, туберкульоз, сифіліс, про контакт з інфекційними хворими. Звертають увагу на наявність чинників ризику ВІЛ-інфекції. Потрібно закцентувати увагу на дрібницях, не вартих уваги з точки зору пацієнта, або на деталях, про які він забув.

Сімейний анамнез, тобто уточнюють стан здоров’я дружини (чоловіка), дітей, інших членів сім’ї.

Алергологічний анамнез: чи не було у пацієнта алергійних реакцій на харчові продукти (яйця, полуниці, цитрусові), лікарські засоби, побутові засоби гігієни (фар­би, лаки).

Генетичний анамнез, тобто з’ясувати чи не було подібних проявів захворювання у найближчих родичів.