Мітральний стеноз

Мітральний стеноз становить близько 60 % усіх вад серця. Причиною його роз­витку здебільшого є ревматизм (97—100 %). У його основі лежить класичне запален­ня й утворення гранульом із рубцюванням. Частіше виникає у жінок, що, можливо, пов’язано зі зниженням опірності організму у зв’язку з вагітністю, пологами, лак­тацією, перенесеними інфекційними захворюваннями.

Гемодинаміка. Об’єм лівого передсердя в нормі становить близько 50 мл, при мітральному стенозі може збільшуватися до 200 мл, інколи — до 500 мл. За ве­личиною площі виділяють 3 ступені звуження передсердно-шлуночкового отвору:

І — 2,6 см², II — 1,5 см², III — 1 см² (норма — 4—6 см²).

У разі значного звуження мітрального отвору кров під час діастоли не встигає пройти в лівий шлуночок (отвір може перетворитися на лійку чи щілину внаслідок зростання стулок). Ліве передсердя розширене, гіпертрофоване, розтягнене. Підви­щується тиск у легеневих венах, гіпертрофується правий шлуночок, який здійснює компенсацію при цій ваді. Розширення правого шлуночка призводить до застою у ве­ликому колі кровообігу (збільшення печінки, асцит).

Клінічна картина. Серед скарг хворого з мітральним стенозом основною є за­дишка. Діти ростуть блідими, недорозвиненими. Вони часто скаржаться на біль у ділянці серця, серцебиття, кровохаркання. Кровохаркання з’являється після перевто­ми, їзди на велосипеді, важких фізичних навантажень.

Під час огляду хворих привертає увагу малиновий рум’янець на блідому обличчі, ціаноз кінчика носа, губ, пальців, невелике випинання в ділянці серця і пульсація в надчеревній ділянці.

Під час пальпації виявляють тремтіння в ділянці верхівки — котяче муркотіння. Кров, проходячи крізь звужений отвір, спричинює коливальні рухи стулок мітраль- ного клапана, які легко відчуває рукою той, хто пальпує. Цей синдром ліпше визнача­ють у положенні хворого лежачи на лівому боці. Пульсація в надчеревній ділянці (візуально), пальпаторно визначають у вигляді потужного поштовху серця в надче­ревній ділянці ліворуч від мечоподібного відростка (серцевий поштовх). Перкуторно для мітрального стенозу типовим є збільшення серцевої глухості догори і праворуч за рахунок розширених лівого передсердя і правого шлуночка. Збільшення серцевої глухості ліворуч спостерігають у разі поєднання стенозу з недостатністю мітрально­го клапана.

Аускультативна картина досить характерна. Під час проходження крові в діасто­лу крізь звужений отвір мітрального клапана виникає низький, розлитий діастоліч­ний шум. Перший тон при мітральному стенозі визначається як посилений, такий, що клацає. Це зумовлено швидким скороченням недостатньо наповненого лівого шлу­ночка. Клапан легеневої артерії замикається швидше і сильніше, ніж аортальний, що залежить від підвищеного тиску в переповненій кров’ю легеневій артерії. Усе це й зу­мовлює акцент II тону над легеневою артерією.

Таким чином, основними аускультативними ознаками мітрального стенозу є пре- систолічний шум над верхівкою серця, посилений І тон над верхівкою й акцент II то­ну над легеневою артерією. Поєднання діастолічного шуму із систолічним за наяв­ності комбінованої мітральної вади (стенозу отвору мітрального клапана і недостат­ності мітрального клапана) нагадує шум пилки. Вислуховують над верхівкою серця і додатковий тон, зумовлений відкриттям ущільнених стулок мітрального клапана (інші назви цього феномену — «тон відкриття мітрального клапана», «симптом кла­цання»), Усі три тони, що їх вислуховують над верхівкою серця (посилений І тон плюс два інші тони, з яких останній є симптомом клацання), створюють мелодію пра­цюючої кузні. Ритм серця при мітральному стенозі, який складається з пресисто- лічного шуму, посиленого І тону, II і III тонів, останній з яких є тоном відкриття мітрального клапана, називається ритмом перепілки.

Пульс при мітральному стенозі малого наповнення (pulsusparvus). Пульс на лівій руці слабшого наповнення, ніж на правій (сильно розтягнуте ліве передсердя піднімає ліву гілку легеневої артерії і здавлює ту ділянку дуги аорти, від якої відхо­дить ліва підключична артерія).

Діагноз встановлюють за результатами рентгенологічного дослідження серця (згладжена талія серця), фонокардіограми (посилені І тон і пресистолічний шум над верхівкою, акцент II тону над легеневою артерією тощо), а також ЕКГ і особливо ехоКГ.

У перебігу мітрального стенозу виділяють 5 стадій.

І стадія — повна компенсація кровообігу. Площа мітрального отвору трохи змен­шена — до 2,5 см². Така величина отвору забезпечує надходження в лівий шлуночок

достатньої кількості крові навіть у разі значних фізичних навантажень. Аускуль- тативна картина типова і характеризується посиленням І тону, пресистолічним шу­мом з епіцентром над верхівкою або в точці Боткіна. На ЕКГ змін може не бути або ж спостерігається P-mitrale, рентгенологічно — незначне збільшення тіні легеневої ар­терії й лівого передсердя. Хворі в цій стадії повинні перебувати на диспансерному обліку й отримувати протиревматичне лікування.

2. стадія—легеневий застій.Унаслідок постійного звуження мітрального отвору підвищується тиск у легеневій артерії. Усе це посилює навантаження на функціо­нально слабкий правий шлуночок. Наслідком цього є тяжка задишка і кашель. Фізич­ні можливості такої людини значно обмежені. Під час аускультації фонокардіографії окрім типових ознак, що характерні для І стадії мітрального стенозу, з’являється ак­цент і розщеплення II тону над легеневою артерією. На ЕКГ — відхилення осі серця праворуч, P-mitrale, ознаки гіпертрофії правого шлуночка.

3. стадія — недостатність правого шлуночка.Виникає внаслідок постійного підвищення тиску в малому колі кровообігу. При цьому правий шлуночок перестає справлятися зі своїми функціями. Клінічно це проявляється недостатністю правого шлуночка. Задишка стає вираженою, з’являється ціаноз, знижується толерантність до фізичного навантаження, періодично виникає кровохаркання. Під час об’єктивного об­стеження виявляють збільшення печінки і підвищення венозного тиску. Аускуль- тативні, фонокардіографічні, ехоКГ та ЕКГ дані типові для мітрального стенозу. Роз­ширення правого шлуночка і правого передсердя виявляють і рентгенологічно.

4. стадія (дистрофічна)— характеризується вираженим порушенням крово­обігу і погіршенням функції життєво важливих органів. Розміри серця значно збіль­шуються за рахунок обох передсердь і правого шлуночка. Найважливішою ознакою

4. стадії мітрального стенозу є миготлива аритмія (фібриляція передсердь).Хворий скаржиться на тяжку задишку, що посилюється під час незначних фізичних наванта­жень. Шкіра бліда або ціанотична, печінка значно збільшена, на гомілках і стопах на­бряки.

Під час аускультації окрім класичної мелодії мітрального стенозу і миготливої аритмії виявляють додаткові шуми, зумовлені недостатністю тристулкового клапана. Під час рентгенологічного дослідження виявляють подальше збільшення серцевої тіні та мітральну конфігурацію серця. Значно посилений легеневий малюнок, корені легенів розширені. На ЕКГ виявляють фібриляцію передсердь, глибокі дистрофічні зміни міокарда. Функція печінки порушена (також унаслідок дистрофічних про­цесів). Тривалість життя хворих із мітральним стенозом IV стадії обмежена коротким терміном.

Vстадія (термінальна)— характеризується незворотними розладами кровообігу за правошлуночковим типом, але на відміну від IV стадії декомпенсація не піддаєть­ся консервативному лікуванню,оскільки резерви серця вичерпані повністю. Такі хво­рі прикуті до ліжка.

Ускладненнями, зумовленими порушенням кровообігу в малому колі крово­обігу, є легенева гіпертензія, гострий набряк легенів, кровохаркання, легенева крово­теча, емфізема легенів, застійний бронхіт, пневмонія, плеврит.

Найчастішими розладами ритму серця і провідності, які дуже часто ускладнюють перебіг мітрального стенозу, є фібриляція і (або) тріпотіння передсердь.

Для мітрального стенозу типові тромбоемболічні ускладнення. Виникнення їх по­в’язане з утворенням тромбів у розширених передсердях із миготливою аритмією. Ці тромби часто є причиною фатальної тромбоемболії.

Інші ускладнення мітрального стенозу пов’язані з порушеннями функцій печінки, нирок, ЦНС та інших органів.

Лікування. Консервативне лікування хворих із мітральним стенозом проводять за тими самими принципами, що й лікування при хронічній застійній серцевій недос­татності (діуретики, інгібітори АПФ, серцеві глікозиди, антагоністи кальцію, (3-адре- ноблокатори, препарати калію і магнію). У разі виникнення миготливої аритмії засто­совують непрямі антикоагулянти (варфарин, неодикумарин) з підтриманням про- тромбінового індексу в межах 50—60 %. Застосовують також антитромботичні засо­би (ацетилсаліцилова кислота, клопідогрел). У разі виникнення набряку легенів про­водять увесь комплекс необхідних лікувальних заходів — положення ортопное, на­кладання джгутів на кінцівки, уведення наркотичних анальгетиків, діуретиків, крово­пускання (до 500 мл крові). У разі неефективності цих заходів в ургентному порядку вдаються до хірургічного лікування.

Визначаючи показання до хірургічного лікування хворих із мітральним стенозом, ураховують вираженість гемодинамічних розладів і можливості їх зворотного роз­витку після усунення анатомічних перешкод. На І стадії цієї вади серця операція не показана.