Атеросклероз

Атеросклероз — хронічне вогнищеве ураження артерій, характеризується нагро­мадженням у внутрішній стінці артерій ліпопротеїдів і холестерину, реактивним роз­ростанням сполучної тканини з утворенням фіброзних бляшок, подальшим їх розри­вом, звиразкуванням, тромбозом, кальцинозом.

Основні чинники ризику атеросклерозу:

1. Немодифіковані:

• вік (чоловіки віком понад 45 років, жінки — понад 55 років (або раніше вна­слідок ранньої менопаузи і відсутності замісної терапії естрогенами);

• чоловіча стать;

• генетична спадковість.

2. Модифіковані:

• куріння;

• артеріальна гіпертензія (AT> 140/90 мм рт. ст.).

3. Потенційно або частково зворотні:

• підвищений рівень основних ліпідів крові загального холестерину і тріацил- гліцеридів — > 4,0 ммоль/л;

• знижений рівень основних ліпідів крові загального холестерину і тріацил- гліцеридів — > 0,9 ммоль/л.

4. Інші можливі чинники:

• низька фізична активність;

• психічний і емоційний стрес.

Клінічна класифікація атеросклерозу

1. Форми

• Гемо динамічна:

• при артеріальній гіпертензії;

• при ангіоспазмах;

• при інших вазомоторних порушеннях.

• Метаболічна:

• при конституціонально-спадкових порушеннях ліпідного обміну;

• при аліментарних порушеннях;

• при ендокринних захворюваннях (цукровому діабеті, гіпотирозі, недостатності статевих залоз).

• Змішана.

2. За локалізацією процесу:

• атеросклероз вінцевих артерій;

• атеросклероз аорти;

• атеросклероз ниркових артерій;

• атеросклероз мезентеріальних артерій;

• атеросклероз мозкових артерій;

• атеросклероз периферичних артерій.

3. Періоди і стадії розвитку:

• початковий (доклінічний);

• період клінічних проявів:

• ішемічна стадія;

• некротична (тромбонекротична) стадія;

• фіброзна стадія.

4. Характер перебігу:

• фаза прогресування (активна);

• фаза стабілізації (неактивна);

• фаза ремісії.

Клінічна картина атеросклерозу визначається переважною локалізацією атеро­склеротичних бляшок і ступенем спричинених ними гемодинамічних розладів, а та­кож ускладненнями (передусім атеротромбозом).

За локалізацією процесу розрізняють:

• атеросклероз вінцевих артерій— проявляється ІХС (див. нижче);

• атеросклероз аорти— тривалий загруднинний біль (аорталгії) при ураженні грудної аорти або біль у животі (ураження черевного відділу), парестезії; перкутор- но — розширення судинного пучка, пульсація в яремній ямці; аускультативно — ак­цент II тону над аортою і систолічний шум; підвищення CATі зниження ДАТ (гемо- динамічна систолічна гіпертензія);

• атеросклероз мозкових артерій— порушення психіки: погіршення пам’яті, підвищення реактивності, подразливість, зміни настрою, плаксивість, психози, ослаблення сприйняття критики, порушення сну, координації рухів, ходи, тремор кінцівок тощо; біль голови, запаморочення, шум у голові, порушення чутливості, рефлексів; при атеротромбозі або емболії — ознаки гострого порушення мозкового кровообігу (інсульт);

• атеросклероз сонних артерій— симптоми порушення мозкового кровообігу; ослаблення пульсації сонної артерії на боці ураження і систолічний шум;

• атеросклероз мезентеріальних артерій— біль у животі, зумовлений спожи­ванням їжі, фізичними навантаженнями, які минають у спокійному стані або після вживання нітрогліцерину («черевна жаба»), пароксизмальні диспептичні розлади; при тромбозі — симптоми гострого живота з розвитком гангрени кишок і перитоніту;

• атеросклероз периферичних артерій— біль в одній або обох кінцівках під час ходьби, який минає в спокої («переміжна кульгавість»), парестезії, заніміння, мерзля­куватість, блідість і зниження місцевої температури кінцівки, ослаблення або від­сутність пульсації периферичних артерій; при тромбозі — сильний біль, симптоми інтоксикації, розвиток гангрени.

Найчастішими клінічними проявами атеросклерозу є:

• ІХС (стенокардія, інфаркт міокарда, кардіосклероз, порушення провідності, серцева недостатність);

• гострі (інсульт) або хронічні порушення мозкового кровообігу;

• гемодинамічна артеріальна гіпертензія;

• тромбоз мезентеріальних судин, «черевна жаба»;

• аневризма аорти;

• переміжна кульгавість, гангрена кінцівки.

Діагностика атеросклерозу, особливо на ранніх стадіях, є дуже серйозною проб­лемою. Діагноз ґрунтується на клінічній симптоматиці уражень органів, обліку чин­ників ризику і їх поєднанні, результатах лабораторних досліджень (гіперхолестери- немія), УЗД судин (допплєрографії), ангіографії.

Нормальні значення ліпідограми (ВООЗ, 2003):

• холестерин загальний — <5 ммоль/л;

• тригліцериди — <2 ммоль/л;

• ЛПНЩ ((3-ліпопротеїди) — <3 ммоль/л;

• ЛПВЩ (а-ліпопротеїди) — >1 ммоль/л.

Основні наявні чи потенційні проблеми і планування медсестринських втручань залежатимуть від клінічного перебігу атеросклерозу.

Лікування. Сьогодні важливе значення в лікуванні атеросклерозу має профілак­тика і лікування гіперхолестеринемій.

Профілактика. Усім особам віком понад 20 років визначають рівень загального холестерину і ЛПВЩ. Подальшому обстеженню підлягають особи, у яких:

• підвищений рівень загального холестерину понад 240 мг% (0,9 ммоль/л);

• знижений рівень ЛПВЩ менше ніж 35 мг% (0,9 ммоль/л);

• межове підвищення рівня загального холестерину (200—240 мг%) більше ніж 6,2 ммоль/л у поєднанні з двома і більше чинниками ризику ІХС.

Першочерговим заходом є зміна способу життя:

• дієта;

• фізичні вправи;

• нормалізація маси тіла;

• відмова від куріння;

• за відсутності ефекту (рівень ЛПНЩ не знизився протягом 6 міс.) призначають гіполіпідемічні препарати, уживання яких триває без перерви багато років, інколи пожиттєво.

Дієта хворих з гіперхолестеринемією повинна включати олію, маргарин, відва­рені пісну яловичину, свинину, баранину, м’ясо домашньої птиці і рибу, знежирені молоко, кефір, каші (вівсяна, перлова, гречана, пшенична), квасолю, хліб із борошна грубого помелу, свіжі і сушені фрукти, овочі, продукти моря.

Якщо зміна способу життя не допомагає, 6-місячна гіпохолестеринова дієта не­ефективна, вдаються до медикаментозної корекції порушеного ліпідного обміну.

За даними ВООЗ, медикаментозну терапію потрібно починати, якщо рівень хо­лестерину в плазмі крові вищий ніж 6,5 ммоль/л, а при ІХС або наявності деяких чин­ників ризику — вищий ніж 5 ммоль/л.

Основні гіполіпідемічні засоби:

• інгібітори ГМГ-КоА-редуктази (ловастатин, правастатин — по 20—80 мг од­норазово на ніч, симвастатин — 5—40 мг одноразово на ніч, флувастатин — 20— 40 мг одноразово на ніч, аторвастатин — 10—40 мг);

• нікотинова кислота (від 1 до 3 г на добу);

• секвестранти жовчних кислот (холестирамін (квестран), холестипол — 12—15 г

2. рази на добу перед їдою, змішати з соком чи іншою рідиною, гуарем — по 5 г 3 рази на день тривало);

• похідні фіброєвої кислоти — фібрати (гемфіброзил — по 600 мг 2 рази на день, ципрофібрат — по 100—200 мг 1 раз на день);

• пробукол — по 0,5 г 2 рази на день тривало.

До найефективніших антисклеротичних препаратів належать статини (інгібітори ГМГ-КоА-редуктази): ловастатин (мевакор), правастатин, флувастатин і симваста- тин (зокор), аторвастатин і фібрати II й III покоління.