Серцева недостатність

Серцева недостатність — патологічний стан, під час якого система кровообігу не здатна доставляти органам і тканинам кількість крові, необхідну для їх нормально­го функціонування. Як клінічний синдром серцева недостатність характеризується порушенням функції серця як насоса (насамперед лівого шлуночка).

Серцева недостатність розвивається внаслідок ІХС, артеріальної гіпертензії, кар- діоміопатії, запальних захворювань серця (ендо- та міокардит), набутих і вроджених вад серця, захворювань перикарда, порушень ритму серця і провідності. Серцева не­достатність супроводжує також перебіг системних захворювань сполучної тканини, нейроендокринних захворювань, анемії, порушень обміну речовин тощо.

Клінічна картина. Головними завданнями діагностики серцевої недостатності та організації ефективного лікування є встановлення причини і вираженості розладу діяльності серця.

Унаслідок зменшення ХОК хворих турбує швидка стомлюваність та загальна сла­бість на тлі зниження АТ і підвищення центрального венозного тиску. Як наслідок, збільшується маса тіла, з’являються біль у правому підребер’ї, нудота, знижується апетит, набрякають шийні вени, гомілки і стопи, збільшується печінка. Надалі розви­вається асцит, нагромаджується рідина у плевральній порожнині, серцевій сумці, збільшується підшкірна жирова клітковина (анасарка).

Підвищення тиску в системі легеневої артерії супроводжується задишкою, виму­шеним положенням (ортопное) тіла, нападами ядухи. Під час об’єктивного обсте­ження виявляють кардіомегалію, ритм галопу, застійні хрипи в легенях.

Унаслідок порушення обміну речовин виникають азотемія, гіпоксія, порушення КОС.

Стадію серцевої недостатності доцільно визначати за М.Д. Стражеском і В.Х. Васи- ленком, функціональний клас — за класифікацією Нью-Йоркської Асоціації Серця.

Класифікація серцевої недостатності, адаптована за М.Д. Стражеском і В.Х. Василенком

1. стадія — початкова, прихована. Суб’єктивні й об’єктивні ознаки в спокої від­сутні. Задишка, тахікардія, ціаноз з’являються виключно в умовах фізичного наван­таження. Частота вдихів після 3—5 присідань зростає вдвоє. Серце змінено відповід­но до нозологічної форми. Працездатність обмежена.

2. стадія — виражена, наявні ознаки недостатності кровообігу в спокої. Задишка і тахікардія більш виражені, з’являються при незначному фізичному навантаженні, а надалі стають постійними:

ІІА стадія — «початок довгої стадії». Задишка і тахікардія виникають у разі не­значного фізичного навантаження; є об’єктивні ознаки недостатності одного з шлу­ночків: застій у малому колі кровообігу в разі недостатності лівого серця і застій у ве­ликому колі в разі недостатності правого серця. Спостерігають ціаноз, блідість шкірних покривів, похолодання кінцівок, помірно збільшену печінку, появу набряків нижніх кінцівок під вечір, що до ранку минають, значно знижена толерантність до фізичних навантажень.

ІІБ стадія — «кінець довгої стадії». Недостатність обох половин серця (застій як у малому, так і великому колі кровообігу): акроціаноз, тахікардія, у легенях вологі хри­пи, кардіомегалія, печінка значних розмірів, щільна, болюча, набряки різко виражені, асцит, гідроторакс, анасарка. Порушення гемодинаміки при цьому значні й стійкі, працездатність різко обмежена.

3. стадія — термінальна, незворотна, дистрофічна, кахектична. В органах і ткани­нах настають глибокі незворотні структурно-функціональні зміни (кардіальний ци­роз печінки, загальне виснаження), повна втрата працездатності.

Функціональний стан хвороби слід оцінювати також за класифікацією Нью-Йорк­ської Асоціації Серця (NYHA). На відміну від класифікації недостатності кровообігу М.Д. Стражеска і В.Х. Василенка за клінічними стадіями в класифікації Нью-Йорк­ської Асоціації Серця той чи той ступінь порушення гемодинаміки відображується в понятті «функціональний клас хвороби». Останній є динамічною характеристикою, бо передбачає можливість переходу пацієнтів з вищого (тяжчого) у нижчий ФК під впливом адекватного лікування.

Класифікація функціонального стану хворих із хронічною застійною серцевою

недостатністю за клінічними критеріями Нью-Йоркської Асоціації Серця

Функціональний клас І — пацієнти із захворюванням серця, у яких виконання звичайних фізичних навантажень не спричинює задишку, втому чи серцебиття. Це безсимптомна дисфункція лівого шлуночка, яку визначають лише під час проведення ехоКГ або радіонуклідної вентрикулографії.

Функціональний клас II — пацієнти із захворюванням серця і помірним обмежен­ням фізичної активності. При цьому задишку, втому, серцебиття спостерігають під час виконання звичайних фізичних навантажень. Це серцева недостатність легкого ступеня.

Функціональний клас III — пацієнти із захворюванням серця і вираженим обме­женням фізичної активності. У стані спокою скарги відсутні, проте навіть у разі не­значних фізичних навантажень виникають задишка, втома, прискорене серцебиття. Це серцева недостатність середнього ступеня тяжкості.

Функціональний клас IV — пацієнти із захворюванням серця, в яких будь-яка фізична активність спричинює зазначені вище суб’єктивні симптоми. Останні вини­кають і в стані спокою. Це тяжка серцева недостатність.

Діагностика. Найважливішим дослідженням у хворих із серцевою недостатністю є визначення фракції викиду під час проведення ехоКГ. Фракція викиду — це спів­відношення ударного і кінцевого діастолічного об’єму лівого/правого шлуночків. У здорових осіб вона становить 55—75 %. Зниження фракції викиду шлуночків нижче 50 % свідчить про наявність систолічної серцевої недостатності.

Лікування хворих із серцевою недостатністю спрямоване насамперед на поліп­шення якості та подовження тривалості їхнього життя.

Хворі з помірною серцевою недостатністю повинні дотримуватися певної дієти: обмежувати добове споживання кухонної солі до 2—3 г (не вживати солоні продук­ти, не досолювати їжу під час споживання) і менше ніж 2 г при значних порушеннях гемодинаміки (функціональний клас III—IV).

Велике значення має режим пацієнтів з обмеженою психоемоційною і фізичною активністю, застосування функціональних ліжок, призначення седативних і психо­тропних засобів, оксигенотерапії.

Необхідно повністю відмовитися від алкоголю або ж у крайньому разі його спо­живання не повинно перевищувати 30 г на добу в перерахунку на етанол.

Розроблено тренувальні фізичні програми, які розраховані на підвищення актив­ності периферичних м’язів та кровотоку. Для цього після досягнення стабілізації клініко-гемодинамічного стану рекомендують регулярні фізичні вправи зниженої інтенсивності (ходіння по 20—30 хв 4—5 разів на тиждень). Протипоказані ізомет­ричні (статичні) навантаження, які підсилюють гемодинамічне навантаження на міокард, що супроводжується підвищенням тиску крові тощо.

Обов’язковим є регулярний контроль маси тіла. Зростання її більше ніж на 2 кг за кілька діб зумовлює необхідність розв’язання питання щодо корекції питного режи­му і (або) діуретичної терапії.

Медикаментозне лікування при серцевій недостатності включає застосування діуретиків, інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II, серцевих гліко­зидів, периферичних вазодилятаторів, (і-адреноблокаторів, за показаннями —допа- мінергічні і позитивні інотропні засоби, антикоагулянти, антиаритмічні препарати, киснева терапія.

Проведення терапії діуретиками сприяє виведенню натрію з організму хворих, що, своєю чергою, зменшує затримку рідини в організмі. Стимуляція натрійурезу є універсальним механізмом дії всіх діуретиків.

Препаратами першого ряду є петльові і тіазидні діуретики. Вони здатні суттєво зменшувати симптоматику серцевої недостатності, поліпшуючи якість життя хво­рих. Оскільки діуретики сприяють активації ренін-ангіотензинової системи (РАС), вони не вважаються засобами, що уповільнюють прогресування серцевої недостат­ності. Тому хворим із серцевою недостатністю діуретики обов’язково призначають у комбінації з інгібіторами АПФ. Сечогінну терапію можна починати як з тіазидного (легка, середньої тяжкості серцева недостатність), так і з петльового (середньої тяж­кості, тяжка серцева недостатність) діуретика. У разі недостатньої ефективності пре­парату збільшують його добову дозу або застосовують комбінацію петльового діуре­тика з гідрохлортіазидом. Слід пам’ятати, що тіазиди є малоефективними, якщо швидкість клубочкової фільтрації становить менше ніж ЗО мл/хв, а це найчастіше спостерігають у пацієнтів літнього віку із серцевою недостатністю.

Оскільки сучасне лікування цих пацієнтів передбачає обов’язкове (за відсутності протипоказань) призначення інгібіторів АПФ, застосування калійзберігальних діуре­тиків є обмеженим. Водночас сьогодні активно застосовують препарати групи інгібі­торів альдостерону. Це пояснюється позитивними метаболічними ефектами, що ви­никають унаслідок інгібування альдостерону.

Хворим із серцевою недостатністю призначають діуретики в таких добових до­зах: початкова доза фуросеміду — 20—40 мг (максимальна — 250 мг), етакринової кислоти — 50 мг (максимальна — 400 мг). Терапію тіазидами розпочинають із добо­вої дози 25 мг, збільшуючи її до 50—75 мг. Спіронолактон — 12,5 мг на добу, збільшуючи дозу за необхідності — до 25—50 мг на добу. Тіазидні діуретики не при­значають хворим на цукровий діабет, у такому разі препаратом вибору є індапамід (індап) — 2,5—5 мг 1 раз на добу. Під його впливом нормалізується тиск крові, змен­шується гіпертрофія лівого шлуночка.

Інгібітори АПФ показані хворим із систолічною дисфункцією лівого шлуночка різного ступеня, починаючи з безсимптомної і закінчуючи пацієнтами функціональ­ного класу IV. Лікування інгібіторами АПФ починають за умови відміни активної діуретичної терапії протягом попередніх 24 год і відсутності гіперкаліємії (К⁺ плазми крові > 5,5 ммоль/л) з початкової (пробної) дози препарату. Останню, у разі адекват­ної її переносимості (відсутність розвитку артеріальної гіпотензії або інших проявів побічної дії), надалі поступово збільшують протягом 2—4 тиж. (титрують) до клініч­но оптимальної. Оптимальна підтримувальна доза може збігатися із цільовою або бу­ти трохи меншою.

Серцеві глікозиди рекомендовані як засіб першого вибору хворим із систолічною дисфункцією серця незалежно від ступеня вираженості останньої (І—IV функціо­нальний клас) і в разі тахісистолічної форми фібриляції/тріпотіння передсердь. При­значення серцевих глікозидів хворим із синусовим ритмом показане при серцевій недостатності середнього і тяжкого ступеня (III або IV функціональний клас), при­чому в разі поліпшення клініко-функціонального стану (перехід у нижчий функціо­нальний клас) глікозидотерапія має зберігатися як одна з передумов запобігання по­гіршенню клінічного стану хворих.

У лікуванні хворих із серцевою недостатністю широко застосовують нітрати (ізо- сорбіду динітрат, ізосорбіду мононітрат, різноманітні форми депо нітрогліцерину) без супутнього вживання гідралазину як допоміжну симптоматичну терапію, спря­мовану на зменшення явищ легеневого застою, і за наявності стенокардії, що, з клі­нічної точки зору, є виправданим. Водночас на сьогодні відсутні обґрунтовані дані щодо впливу нітратів на прогресування і прогноз серцевої недостатності.

Р-Адреноблокатори справляють позитивний вплив на діастолічне розслаблення лівого шлуночка за рахунок подовження діастоли, антиішемічної дії, здатності змен­шувати, подібно до інгібіторів АПФ, гіпертрофію міокарда.

Радикальним засобом лікування хворих із хронічною застійною серцевою недос­татністю є трансплантація серця. Протипоказаннями до неї є літній та старечий вік, тяжка ниркова або печінкова недостатність, системні захворювання з мультиорган- ними ураженнями, злоякісні новоутворення, неконтрольовані інфекційні процеси і психічні розлади, недавні тромбоемболічні ускладнення, алкоголізм.

Хворі із серцевою недостатністю підлягають поетапній реабілітації (стаціонар — поліклініка — санаторій). Хворих із серцевою недостатністю І стадії оглядають не рідше 1 разу на 6 міс., НА стадії — не рідше 1 разу на 3 міс., ІІБ—III стадії — не рідше

1. разу на місяць. Під час експертизи працездатності (МСЕК) за умови наявності ознак серцевої недостатності ПА—ІІБ стадії оформляють інвалідність.