Інфаркт міокарда

Г

161

острий інфаркт міокарда — ішемічний некроз ділянки м’яза серця, що вини­кає внаслідок гострої невідповідності між потребою міокарда в кисні та його поста­чанням. При трансмуральному інфаркті міокарда розвивається некроз основної маси ішемізованого міокарда, при нетрансмуральному (великовогнищевому, субендокар- діальному) — невеликої ділянки.

В 10-619

Рекомендують застосовувати терміни «інфаркт міокарда із зубцем Q» та «інфаркт міокарда без зубця Q».Виникнення нового інфаркту міокарда в терміни від 3-ї до 28-ї доби від початку захворювання називають «рецидивним інфарктом міокарда», а після 28-ї доби — «повторним інфарктом міокарда».

Через 4 міс. після перенесеного інфаркту міокарда хворого направляють на МСЕК, де розв’язується питання подальшої тактики — «приступити до праці», «ви­знати непрацездатним (інвалідність II—III групи) або «продовжити непрацездат­ність».

Етіологія. Найчастішою причиною гострого інфаркту міокарда, як і нестабільної стенокардії, є розрив атеросклеротичної бляшки з тромбозом вінцевих судин.

Клінічна картина. Одним із симптомів гострого інфаркту міокарда є біль у груд­ній клітці, який відрізняється від болю при стенокардії інтенсивністю, тривалістю і тим, що не усувається нітратами, а іноді й анальгетиками. Біль стисний, рідше пеку­чий, ріжучий, частіше локалізується за грудниною, рідше — у надчерев’ї, часто ірра­діює в ліву руку, плече, лопатку, хребет, шию, нижню щелепу, вухо, хвилеподібного характеру; біль то посилюється, то вщухає. Іноді больовий синдром характери­зується лише одним тривалим інтенсивним нападом. Хворі відчувають страх смерті, вони збуджені, неспокійні, стогнуть. Згодом розвивається різка загальна слабість.

Під час об’єктивного обстеження: хворий блідий, ціаноз губ, шкіра волога, холод­на. На початку нападу — брадикардія, згодом — тахікардія і гіпотензія. Під час аус­культації — ослаблений І тон над верхівкою серця.

Окрім типової форми розрізняють атипові форми інфаркту міокарда:

1. Периферійна. Клінічні форми: ліворучна, ліволопаткова, ліктьова, верхньохреб- това, шийна, нижньощелепна, вушна, зубна.

2. Церебральна. Клінічні форми: з епізодами непритомності, кризова (гіпер­тонічний криз), геміплегічна, харчової токсикоінфекції.

3. Абдомінальна. Клінічні форми: стравохідна — по типу перфоративної виразки або гострого холециститу.

4. Безбольова. Клінічні форми: астматична, аритмічна, колаптоїдна.

Із безбольових форм інфаркту міокарда найчастішою є астматична, перебіг якої у вигляді серцевої астми або набряку легенів. При цьому болю за грудниною може й не бути, а єдиною ознакою захворювання є серцева астма — задишка з утрудненим вди­хом, кашлем із виділенням пінистого харкотиння.

Абдомінальну форму частіше спостерігають при нижньому інфаркті. Біль з’яв­ляється в надчерев’ї, супроводжується нудотою, блюванням, здуттям живота.

Цереброваскулярні форми можуть перебігати у вигляді епізодів непритомності, мозкового інсульту, гіпертонічного кризу. Лише згодом, коли хворий приходить до тями, з’являється біль у ділянці серця.

Основним методом діагностики інфаркту міокарда є аналіз ЕКГ. Якщо з’являєть­ся патологічний зубець Qабо комплекс QRS,це є ознакою великовогнищевого чи трансмурального інфаркту міокарда.

Зона ушкодження на ЕКГ характеризується дугоподібним підняттям сегмента ST, який у гострий період зливається із зубцем Т. Елевація сегмента STє найбільш ран-

ньою ЕКГ-ознакою гострого інфаркту міокарда, яка передує появі зубців Q, QS.Ха­рактерною ознакою гострого інфаркту міокарда є також дискордантність зміщення сегмента ST:у відведеннях, розташованих над зоною інфаркту, він зміщується дого­ри від ізолінії, а у відведеннях від здорових ділянок серця — донизу (це називається дискордантністю сегмента ST).

Поява негативного зубця Т верифікує початок підгострого періоду великовогни- щевого чи трансмурального інфаркту міокарда, який триває впродовж 3—4 тиж. На­далі відбувається формування рубця — сегмент STопускається до ізолінії, зубець Т при цьому залишається негативним, ізоелектричним або ж і додатним.

За даними ЕКГ, для великоговогнищевого і трансмурального інфаркту міокарда характерна стадійність перебігу: гострий, підгострий і період рубцювання. Уже впро­довж 1-ї доби у хворого з’являються ознаки резорбтивно-некротичного синдрому, зумовленого розпадом м’язових волокон серця і всмоктуванням продуктів аутолізу, характеризується гарячкою, підвищенням у крові рівня тропонінів Т й І, міоглобіну, С-реактивного протеїну, лейкоцитозом (з 1-го по 4—5-й день), зсувом лейкоцитної формули ліворуч, збільшенням ШОЕ (з 6—7-го дня), підвищенням активності фер­менту АсАТ.

Уміст тропоніну Т та І в крові зростає через 3—12 год від початку гострого інфар­кту міокарда. Високий рівень тропоніну І утримується впродовж 7—8 днів, а тропо­ніну Т — упродовж 10—12 днів поспіль.

При інфаркті міокарда порушується цілість клітинної оболонки і ферменти міокардіальної клітини «вимиваються» у кровотік. Активність ферменту АсАТ підвищується через 6—12 год після виникнення інфаркту міокарда, максимальну ак­тивність цього ензиму спостерігають на 2—4-й день, до норми вона повертається че­рез 5—7 днів (норма — 0,5—0,6 ммоль/л).

Некроз міокарда створює умови для виходу в кров іншого складника міоцитів — міоглобіну. Рівень його в крові підвищується на 2—3 год раніше, ніж МВКФК. Гіперміоглобінемія призводить до міоглобінурії, що також враховується під час діа­гностики гострого інфаркту міокарда.

Цей тест є позитивним майже у 100 % хворих із гострим інфарктом міокарда. При нестабільній стенокардії є негативним або слабопозитивним.

Основні проблеми пацієнта

Наявні: Потенційні:

• страх смерті; ❖ розвиток кардіогенного шоку.

• інтенсивний біль за грудниною.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Наявні
Страх смерті	Заспокоїти пацієнта Звільнити пацієнта від тісного одягу

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
	Викликати лікаря Записати ЕКГ За призначенням лікаря ввести анальгетики (ненаркотичні, а за відсутності ефекту — наркотичні) Транспортувати пацієнта в реанімаційне відділен­ня, минаючи приймальне відділення
Потенційні
Кардіогенний шок	Цілодобово стежити за станом хворого Проводити електрокардіографічний контроль Виконувати всі призначення лікаря У разі появи нових симптомів і погіршення стану пацієнта негайно покликати лікаря
Розвиток гострої серцевої недостатності	Негайно покликати лікаря Налагодити постійні інгаляції кисню Накласти на стегна венозні джгути або манжетки від танометра і під наглядом лікаря нагнітати в них повітря так, щоб зберігалося надходження крові до ніг, але затримувалося її відходження Ввести медикаменти за призначенням лікаря

Лікування хворих із неускладненим інфарктом міокарда. Відразу після встанов­лення діагнозу лікування проводять за такими основними принципами:

1. Тромболітична й антитромботична терапія.

2. Базова антиішемічна терапія: нітрати, (3-адреноблокатори й ацетилсаліцилова кислота (аспірин), яку в разі неможливості застосування замінити на клопідогрел (плавікс) або тиклопідин (іпатон), можливе поєднання аспірину та іпатону.

3. Інгібітори АПФ.

4. Глюкозоінсулінокалієва суміш.

5. Ліпідознижувальна терапія (статини).

Класичним препаратом тромболітичної терапії є стрептокіназа (стрептаза, кабікі- наза, целіаза). Це продукт (3-гемолітичного стрептококу групи С. При внутрішньо­венній інфузії 1 500 000 ОД стрептокінази впродовж 60 хв пік її концентрації настає через 2—3 хв від початку введення, а максимальна фібринолітична активність — че­рез ЗО хв. Оскільки стрептокіназа має антигенні властивості, вона може спричинити алергійні реакції, у тому числі й анафілактичний шок.

Більшість хворих через 48—72 год після перших проявів інфаркту міокарда пере­водять із палати (відділу) інтенсивної терапії в так звані проміжні палати кардіо­логічного (інфарктного) відділення. Умовами такого переведення є відсутність на­падів стенокардії, ортостатичної артеріальної гіпотензії, сильної слабості, порушень ритму і провідності, вираженої тахікардії тощо.

У реабілітації хворих після гострого інфаркту міокарда розрізняють 4 фази.

Фаза І розпочинається від початку гемодинамічної та електричної стабілізації сер- цево-судинної системи в палаті інтенсивної терапії і триває до виписки хворого з інфарктного відділення, передбачає у перші 1—2 дні постільний режим, дефекацію і сечовипускання в ліжку, умивання й харчування з піднятою спинкою ліжка, пасивні рухи всіх кінцівок (5 разів на кожну кінцівку 2 рази на день), активні рухи стопами і руками (5 разів щогодини), глибоке дихання (2 рази щогодини), опускання ніг через край ліжка (спочатку з допомогою персоналу), сидяче положення по 15 хв 2 рази на день, активні рухи всіх кінцівок (по 5 разів 2 рази на день). З 3-го по 5-й день дозво­ляється сидіти в кріслі по 15—60 хв 3 рази на день, частково самостійне вмивання, гоління, макіяж, зачісування (в ліжку), активні рухи кінцівками в кріслі і ліжку по

5. 10 разів 3 рази на день.

З 6-го дня — сидіти в кріслі без обмежень, умивання і гоління біля раковини стоя­чи, двічі на день додаткові вправи кінцівками стоячи (5—8 разів), прогулянки по па­латі без обмежень, прогулянки в коридорі по 7—10 хв 3 рази на день.

Надалі дозволяються прогулянки в коридорі по 10—15 хв 3 рази на день, сходити

10. сходинками (вгору — ліфтом), вправи кінцівками стоячи 3 рази на день, відтак підняття 10 сходинками вгору і спускання вниз із реєстрацією власного пульсу до і після навантаження.

Наприкінці фази І пацієнт може ходити зі швидкістю 1,5—3 км/год протягом

10. хв 3 рази на день. Наприкінці цієї фази виконують тест із навантаженням для вияв­лення обмежувальних симптомів.

Фаза II починається від моменту виписування з інфарктного відділення (через 4—5 тиж. від початку захворювання) і триває до 4 міс. Цей час відводять на санатор­но-курортний (коли хворий вільно долає відстань 1000 м) і амбулаторний етапи ліку­вання. Хворий продовжує займатися фізичними навантаженнями, щоб якомога швидше повернутися до професійної діяльності. Наприкінці фази II повторюють тест із субмаксимальним фізичним навантаженням, щоб виявити обмежувальні симптоми й оцінити ефективність цієї фази реабілітації.

Через 4 міс. хворого направляють на МСЕК для розв’язання питання щодо повер­нення його до професійної діяльності в повному обсязі, вихід на інвалідність чи про­довження листка непрацездатності).

У фазі III пацієнт бере участь у групових фізичних заняттях або виконує фізичні вправи вдома. Критеріями закінчення цієї фази є відсутність стенокардії, задишки і патологічних змін на ЕКГ за нормальної щоденної активності.

Метою фази IV є підтримання рівнів фізичного і психічного благополуччя пацієн­та, досягнутих у фазі III, тривалість фази IV не обмежена.

Упродовж усіх фаз реабілітації проводять профілактику повторного інфаркту міокарда. Для цього застосовують (3-адреноблокатори, ацетилсаліцилову кислоту (аспірин) або клопідогрел (плавікс), інгібітори АПФ групи еналаприлу, ліпідознижу- вальні засоби (статини). За необхідності до цього комплексу періодично за показан­нями додають нітрати — пролонговані форми нітрогліцерину, моно- або динітрати чи молсидомін (корвамін).