Основні проблеми пацієнта Наявні: Потенційні:

• підвищення температури тіла, озноб; ❖ можливі ускладнення (плеврит, абс-

• сухий, малопродуктивний кашель; цес легенів, міокардит, нефрит).

• задишка.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Наявні
Підвищення температури тіла, озноб	Забезпечити догляд за хворими з пропасницею: ❖ укласти в ліжко;

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
	тепло вкутати вовняною ковдрою; до ніг покласти грілки; давати гарячий чай з малиною, калиною, ли­повим цвітом
Сухий, малопродуктивний кашель	Давати відхаркувальні засоби: настій термопси- су, кореня алтеї, мукалтин, тепле лужне питво та протикашльові препарати: тусупрекс, лібек- син, глаувент тощо (за призначенням лікаря)
Задишка	Надати хворому напівсидячого положення в ліжку Забезпечити надходження свіжого повітря, у тяжких випадках проводити оксигенотерапію За потреби застосовувати відволікальні засоби: гірчичники на грудну клітку, гірчичні ванни для ніг Дати бронхолітичні засоби: теофедрин, антаст- ман, новодрин, беротек тощо
Потенційні
Можливі ускладнення (плеврит, абсцес легенів, міокардит, нефрит)	Розповісти про можливі ускладнення, перші їхні прояви Забезпечити виконання призначень лікаря Пояснити важливість дотримання режиму та правил лікування Навчити правильно проводити дихальну гімнас­тику та контролювати її виконання Після виписування зі стаціонару пацієнт має пе­ребувати на диспансерному обліку протягом од­ного року та періодично з’являтися для медич­ного огляду й обстеження

Лікування. Хворі з негоспітальною пневмонією І і II стадії лікуються вдома за умов дотримання постільного режиму та рекомендованого приймання ліків. Решта хворих підлягають терміновій госпіталізації. Приміщення, в якому перебуває хво­рий, має бути добре провітреним, теплим, головний кінець ліжка — дещо припідня- тим для полегшення дихання. При тяжкому перебігу хвороби — цілодобове спосте­реження персоналом. їжа має бути напіврідинною, невеликих порцій. Споживають її частіше, невеликими, аніж звичайно, порціями. Призначають фруктові соки, лужні мінеральні води, відхаркувальні настої трав, чай із калиною, малиною, смородиною. Основне лікування — антибіотики. Згідно з наказом МОЗ України за № 499 (2003 p.), до визначення збудника проводять стандартну емпіричну терапію.

Препаратами вибору для хворих 1-ї групи є амоксицилін або макроліди всереди­ну, альтернативний препарат — доксициклін усередину.

Для хворих 2-ї групи препаратами вибору є амоксициклін/клавуланова кислота або цефуроксиму аксетил усередину, альтернативні препарати — макролід або фторхінолон III—IV покоління, або цефтріаксон (усередину).

Хворим 3-ї групи рекомендують амінопеніцилін (захищений) або цефалоспорин П—III покоління і макролід внутрішньом’язово, внутрішньовенно, альтернативний препарат — фторхінолон III—IV покоління внутрішньовенно.

Хворим 4-ї групи як препарат вибору рекомендують амінопеніцилін (захищений) або цефалоспорин III покоління і макролід внутрішньовенно, як альтернативні пре­парати можуть бути застосовані фторхінолон III—IV покоління і беталактам внутрішньовенно. За підозри на синьогнійну паличку як причину пневмонії застосо­вують Р-лактамази або аміноглікозид внутрішньовенно.

Хворі з нозокоміальною та аспіраційною пневмонією отримують цефалоспорин

2. покоління, інгібітор Р-лактамази, ін’єкційний фторхінолон і макролід. Інколи до­дають аміноглікозид (гентаміцин, амікоцин), метронідазол внутрішньовенно та про­тигрибкові засоби — дефлюкан, амфотерицин В внутрішньовенно.

Для лікування хворих на пневмонію на тлі імунодефіциту рекомендують такі пре­парати:

• пеніциліни й аміноглікозиди;

• цефалоспорини й аміноглікозиди;

• карбапенеми і макроліди.

Тривалість антибіотикотерапії становить 7—14 діб і 3 доби після нормалізації температури тіла. Хворих на абсцедивну пневмонію лікують до 56 діб. За відсутності ефекту протягом трьох діб проводять заміну антибіотиків. Окрім етіотропного ліку­вання використовують бронхолітики, муколітики, препарати для відновлення про­дукції сурфактанта, дезінтоксикаційну терапію, за показаннями — протизапальну, кисневу, імуномодулювальну та симптоматичну терапію. Після нормалізації темпе­ратури тіла призначають розсмоктувальні засоби, відновне фізіотерапевтичне ліку­вання, масаж, ЛФК.

Прогноз при вогнищевій негоспітальній пневмонії сприятливий, лікування завер­шується повним одужанням. Показник смертності становить 9—11 %.

При нозокоміальній пневмонії прогноз несприятливий, у разі тяжкого токсичного перебігу, особливо в реанімаційних відділеннях, показник летальності сягає 40— 50 %. Особлива форма вірусної грипозної геморагічної пневмонії навіть на тлі ан­тибіотикотерапії завершується летальним кінцем.

Профілактика. Специфічної профілактики пневмонії немає. Серед заходів щодо підвищення неспецифічної резистентності організму — систематичні заняття спор­том, дихальною гімнастикою, повноцінне збалансоване харчування з достатньою кількістю вітамінів та мікроелементів, особливо тих, які містять цитопротектори, — вітаміни А, Е, мікроелемент селен. Для зміцнення імунітету рекомендують препара­ти ехінацеї, ербісол, рибомуніл, IRS-19. Проводять санацію вогнищ хронічної інфек­ції.

Диспансеризація. Хворих, які перенесли неускладнену пневмонію, спостерігає дільничний терапевт. Вони мають відвідувати його через 1—3—6 міс. після випису­вання зі стаціонару. За необхідності призначають консультації фтизіатра й онколога. Рекомендують лікувально-профілактичні заходи (гімнастику, дихальні вправи, ма­саж грудної клітки, за необхідності — фізіотерапевтичні процедури, кліматоте­рапію). Лікування вважається ефективним, якщо відновлюються функціональні та імунологічні показники, не було рецидивів протягом року. Рекомендують курортне лікування в регіонах із сухим і теплим кліматом: Ялті, Гурзуфі, Закарпатті, Ірпені, що на Київщині.

больові відчуття). Ця фаза завершується раптовим прориванням абсцесу в бронх з виділенням великої кількості мокротиння гнійного характеру — перший і основний клінічний симптом у діагностиці легеневого абсцесу. Мокротиння виділяється не окремими порціями, а одночасно — у великій кількості, частіше зранку. Має гниль­ний запах, нерідко містить прожилки крові. Добова кількість може бути різною — від 200 мл до 1—2 л.

Мокротиння має 2—3 шари: нижній шар густий, зелений від гною, верхній — пінистий, каламутний, між ними — водянистий прошарок. Під час мікроскопії вияв­ляють еластичні волокна (симптом деструкції тканини), а також еритроцити, лейко­цити, кристали Тейхманна, клаптики легеневої тканини. Мікрофлора різноманітна: стрептококи, стафілококи, диплококи та ін. Надалі перебіг залежить від низки чин­ників, зокрема стану абсцесу і дренажу порожнини гнояка. Швидкість очищення по­рожнини абсцесу від гнійного вмісту залежить від його локалізації і положення тіла хворого. Якщо абсцес локалізується у верхній частці легенів, створюються сприят­ливі умови для дренування бронха, порожнина добре спорожнюється. У разі форму­вання абсцесу в середніх або нижніх відділах легенів уміст відходить значно повільніше. Щоденне визначення кількості мокротиння дає можливість встановити зв’язок між кількістю мокротиння, загальним станом хворого і температурою тіла. Зменшення кількості виділеного мокротиння позначається на загальному стані хво­рого — знову можуть з’явитися гарячка і пітливість і, що характерно, підвищувати­меться температура тіла.

Після проривання абсцесу в бронх шкіра хворого стає блідою, спостерігають ви­мушене положення, одутлість обличчя, задишку, відставання грудної клітки в акті дихання. У разі центральної локалізації абсцесу перкуторно виявити його складно. Якщо абсцес сформувався ближче до периферії, перкуторно виявляють приглушений легеневий звук із тимпанічним відтінком. За наявності плеврального випоту приглу­шення перкуторного звуку може набувати ступеня стегнової глухості. У ділянці при­глушеного легеневого звуку може вислуховуватися дихання з бронховим відтінком, а після очищення порожнини від гнійного вмісту — амфоричне дихання. Водночас вислуховують вологі хрипи. Пальпаторно — посилення голосового тремтіння.

Після розкриття порожнини абсцесу і виділення гнійного вмісту окрім зменшення кількості мокротиння спостерігають зменшення кількості лейкоцитів у крові. Якщо після проривання абсцесу лейкоцитоз залишається високим, це може свідчити про наявність ускладнення.

Після проривання абсцесу в бронх і виділення густого гнійного мокротиння рент­генологічно на тлі пневмонічного інфільтрату визначають порожнину, частіше круг­лої або овальної форми з горизонтальним рівнем рідини в ній і наявністю над ріди­ною півкола просвітлення, зумовленого наявністю газу в порожнині.

З боку серцево-судинної системи, особливо у період загострення легеневого абс­цесу, спостерігають значну тахікардію. За тривалої інтенсивної інтоксикації можуть бути дистрофічні зміни з наявністю приглушених тонів серця. Під час ЕКГ-дослід­ження виявляють зменшення вольтажу зубців. Порушення функції системи зовніш­нього дихання — у вигляді гіпоксичної гіпоксемії.

З боку органів травлення з’являються симптоми, пов’язані із загальною інтокси­кацією та заковтуванням мокротиння. Часто спостерігають зниження або втрату апе­титу, гастрит або гастроентерит. Інтоксикація нерідко спричинює гепатит. У 19 % ви­падків у гостру фазу легеневого абсцесу виявляють альбумінурію.

Загальний стан значно погіршується у разі виникнення нових абсцесів, які можуть розвиватися у перифокальній зоні.

Для клінічної картини хронічного абсцесу характерні тяжкий загальний стан, ви­ражена інтоксикація, висока температура тіла, значний лейкоцитоз, наростаюча гіпо- хромна анемія. Під час кашлю виділяється велика кількість гнійного мокротиння з гнильним запахом, іноді з домішкою крові. Ушкодження судин супроводжується ма­сивною кровотечею, яка може бути смертельною. Для хронічного абсцесу характерні періоди поліпшення і загострення.

Лікування. Провідна роль у лікуванні гнійних процесів у легенях належить ан­тибіотикам. У разі вживання їх усередину і введення внутрішньом’язово не створю­ється достатня концентрація в уражених тканинах. Значно збільшується ефек­тивність лікування у разі введення антибіотиків безпосередньо у вогнище ураження. Антибіотики призначають у таких дозах, в яких вони здатні справляти бактерицидну або бактеріостатичну дію щодо стійких до них штамів мікробів. Для цього вводять препарати групи пеніциліну, морфоцикліну гідрохлорид, сигмаміцин, метициліну натрієву сіль та ін.

При гнійних процесах, локалізованих у периферичних відділах легенів, за наяв­ності навколо абсцесу масивної зони перифокального запалення, і абсцесах легенів, ускладнених гнійним плевритом, показано внутрішньолегеневе введення антибіо­тиків. При цьому з порожнини абсцесу відсмоктують гній, промивають її розчинами антисептичних препаратів і вводять цефалоспорини, протеолітичні ферменти, глю- кокортикостероїди. Санацію трахеобронхового дерева у хворих з гнійними захворю­ваннями легенів проводять різними методами: через катетер, уведений через ніс, гор­танним шприцом шляхом проколювання трахеї і за допомогою інгаляцій.

Гнійні процеси центральної і периферичної локалізації з недостатньою дренаж­ною функцією або виділенням великої кількості мокротиння є показанням до мікро- трахеостомії. При цьому в дренований бронх уводять антисептичні засоби, протео­літичні ферменти, антибіотики. Для швидкої евакуації гнійного вмісту з порожнини абсцесу використовують метод торакоцентезу. Для введення ліків у грудну порож­нину запропонований метод сегментарної катетеризації шляхом катетеризації супро­відного бронха.

Найефективнішим методом лікування нагноєння легенів, який дає змогу тривало підтримувати високі концентрації антибіотиків у патологічно змінених тканинах, є метод інфузії в легеневу артерію.

Патогенетичне і симптоматичне лікування передбачає активний режим, калорій­не харчування для поповнення білка, який втрачається у разі відходження значної кількості гнійного мокротиння й інтоксикації. Раціон повинен містити достатню кількість вітамінів А, С і групи В. Для поліпшення прохідності бронхів призначають бронхолітичні й антигістамінні засоби.

Якщо є симптом легенево-серцевої недостатності, лікування проводять за прин­ципами терапії декомпенсованого легеневого серця. Показаннями до оперативного лікування є гострий абсцес, ускладнений легеневою кровотечею, гострий абсцес пух­линного походження, хронічний абсцес.

Догляд за хворим з абсцесом легенів повинен відповідати розвитку клінічних симптомів і синдромів.

У перший період — формування абсцесу — стан хворого тяжкий. Догляд у цей період такий самий, як і при захворюванні на пневмонію.

У другий період, який починається з прориву гнояка в бронх, що супровод­жується раптовим значним (повним ротом) виділенням гнійного, деколи смердючого мокротиння. Під час виділення великої кількості мокротиння хворому дають скляну банку (чи плювальницю) для збирання і вимірювання його кількості за добу. Посуд для мокротиння повинен бути чистим і своєчасно замінюватися на новий. Мокротин­ня та посуд обов’язково знезаражують дезінфекційним розчином (хлораміном).

Дуже важливо забезпечити хворому достатній доступ свіжого повітря. За не­обхідності проводити оксигенотерапію. Постійно стежити за гігієною хворого (догляд за шкірою, білизною тощо). У період поліпшення загального стану у хворих з’являється апетит. Істотне значення має харчування хворого. Харчовий раціон повинен містити достатню кількість білка, оскільки багато його втрачається з мокротинням. Необхідні м’ясні та рибні страви, вітаміни групи В, D, великі дози аскорбінової кислоти.

Медична сестра забезпечує виконання призначень лікаря, заохочує хворих до вживання лікарських засобів. Стежить також за можливими побічними ефектами лікування (диспептичні розлади, алергійні реакції).

Медична сестра повинна знати, що хворі з абсцесом легенів потребують особливо уважного догляду. Таких хворих ізолюють в окрему палату, тому що їхнє мокротиння і саме дихання з неприємним гнильним запахом негативно впливають на оточуючих. Хворі повинні часто і ретельно полоскати ротову порожнину слабким розчином калію перманганату (одне зернятко на 0,5 л теплої перевареної води) або 2 % розчином натрію гідрокарбонату. Палату необхідно ретельно провітрювати кілька разів на день.

Біля ліжка хворого завжди повинна бути плювальниця з дезінфекційним розчи­ном (креозоту, хлораміну) і герметичною накривкою. Іноді, якщо гнійний процес пе­ребігає довго з явищами хронічної інтоксикації, може виникнути таке ускладнення, як амілоїдоз нирок. Як наслідок, змінюється колір і вигляд сечі, про що потрібно обо­в’язково повідомити лікаря.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Проблема.Застій мокротиння в бронхах Причина.Порушення дренажної функції бронхів Мета.Забезпечення оптималь­ного дренажу уражених бронхів	Для кращого очищення абсцесу створюють по­стуральний дренаж (дренажне положення бронхів) 2—3 рази на добу до 30 хв Медична сестра допомагає хворому набути та­кого положення тіла, яке б викликало кашель та ефективне виділення гнійного мокротиння

Основні проблеми пацієнта

Медсестринські втручання

Хворий із положення на спині без подушки по­ступово повертається на 360°. Після кожного повороту на 45° він робить глибокий вдих. Таке обертання повторюють 3—5 разів. Хворий по­винен добре відкашлятись, потім знову змінити положення тулуба, значно нахилившись вправо або вліво Можна також спробувати вибрати інше поло­ження для відходження мокротиння: спочатку хворий стоїть, а потім перегинається через спинку стільця, упираючись руками в сидіння Під час дренажу медсестра уважно стежить за станом хворого (можливі кровохаркання і леге­нева кровотеча). У зв’язку із перерозподілом крові (з нижньої частини тіла до верхньої) мо­жуть з’явитися біль голови, біль у ділянці серця. У разі виникнення цих симптомів дренаж при­пиняють, інформують лікаря, проводять заходи щодо виявленого ускладнення

Ускладнення. Тяжким ускладненням абсцесу легені є кровотеча, яка за інтен­сивністю може бути різною — від легкої до масивної, смертельної.

Прогноз. Більшість абсцесів піддаються терапевтичному консервативному ліку­ванню. Через 4—5 тиж. хворі повністю одужують. Якщо після 2 міс. не відбувається рубцювання абсцесу, він вважається хронічним. У такому разі вдаються до хірургічного лікування.

Профілактика. У профілактиці гострого легеневого нагноєння особлива роль на­лежить ефективному лікуванню гострої пневмонії, особливо у період епідемії грипу. Велике значення має ліквідація вогнища інфекції.

Диспансерне спостерігання. Після стаціонару хворого ставлять на диспансер­ний облік. Проводять обов’язкове рентгенологічне дослідження, термометрію, аналіз сечі та крові. Рекомендують тривалий час перебувати на повітрі в суху погоду, відмо­витися від куріння, уникати переохолодження, проводити загальні заходи щодо за­гартування організму. Сприятливо діє санаторно-курортне лікування на узбережжі Південного берега Криму, а також у сухій гірській місцевості.