Пневмонія

Пневмонія — поліетіологічне вогнищеве інфекційно-запальне захворювання ле­генів із залученням у патологічний процес респіраторних відділів з обов’язковою на­явністю внутрішньоальвеолярної ексудації.

Незважаючи на успішний розвиток сучасної медицини, пневмонія залишається гострою медико-соціальною проблемою. Це пов’язано з високим показником захво­рюваності та смертності внаслідок подібної патології. В Україні щороку на пнев­монію хворіє 200—250 тис. осіб, з них помирає 2—3 %. Пневмонія посідає четверте місце серед причин смерті (після серцево-судинних захворювань, злоякісних ново­утворень, травм та отруєнь).

Етіологія. Пневмонію спричинюють різні збудники: найчастіше бактерії (стреп­тококи, стафілококи, пневмококи, паличка Фрідлєндера, клебсієли, легіонели, про­тей тощо), віруси (збудники грипу, парагрипу, аденовіруси, цитомегаловіруси), грибкові інфекції (аспергіли й актиноміцети). Сприяють захворюванню переохолод­ження або надмірне перегрівання, травма, перевтома, куріння, тривалий стрес, про­фесійні та побутові шкідливості, зловживання алкоголем. Щоб ідентифікувати збуд-

ник пневмонії, досліджують мокротиння, бронхові змиви та трахеобронховий аспі­рат. Етіологічне значення мають ті мікроби, які висіваються у високих концентраціях (10⁶—10⁸).

За клініко-морфологічними ознаками розрізняють негоспітальну пневмонію (па­ренхіматозну, часткову), вогнищеву (бронхопневмонію, часточкову) та інтерсти- ціальну.

Класифікація пневмонії (прийнята на II з’їзді фтизіатрів та пульмонологів Украї­ни і затверджена наказом МОЗ України № 499 (2003 р.)).

Залежно від особливостей інфікування розрізняють пневмонію:

• негоспітальну;

• госпітальну (нозокоміальну);

• аспіраційну;

• пневмонію в осіб з тяжкими дефектами імунітету (імунодефіцитними стана­ми).

Є 4 стадії негоспітальної пневмонії:

• І — нетяжка у хворих віком до 60 років без супутньої патології;

• II — нетяжка у хворих із супутньою патологією або у віці 60 років і старших при можливості амбулаторного лікування;

• III — тяжка, що потребує госпіталізації, але без інтенсивної терапії;

• IV — тяжка, що потребує інтенсивної терапії.

Хворих із внутрішньогоспітальною пневмонією поділяють на 3 групи:

• 1-а (А) — хворі без чинників ризику з легким і помірним ступенем тяжкості пневмонії, що розвивається в будь-який час госпіталізації, або тяжка пневмонія з раннім початком (до 5 діб госпіталізації);

• 2-а (Б) — хворі на пневмонію зі специфічними чинниками ризику з легким або помірним ступенем тяжкості хвороби, що розвивається в будь-який час госпіталізації, аботяжка пневмонія з раннім початком (до 5 діб госпіталізації);

• 3-я (В) — хворі з тяжкою пневмонією за наявності чинників ризику або такою, що розвивається в пізні терміни (понад 5 діб від початку госпіталізації).

Основні клінічні ознаки негоспітальної пневмонії

У перебігу різних видів пневмонії розрізняють такі основні синдроми:

• загальної запальної реакції (озноб, підвищення температури тіла, біль у м’язах та суглобах, запальні зміни в крові — лейкоцитоз зі зсувом формули вліво, збільшена ШОЕ);

• запальних змін легеневої тканини (поява кашлю і мокротиння, зміна частоти дихання, задишка, укорочення перкуторного звуку, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, крепітація, вологі хрипи, рентгенологічні зміни);

• інтоксикаційний (загальна слабкість, біль голови, серцебиття, погіршення апе­титу, спрага);

• змін з боку інших органів і систем організму.

Класичним прикладом негоспітальної пневмонії є клінічно тяжка форма гострої пневмонії, спричиненої пневмококом, яку називали крупозною частковою плевро­пневмонією.

Захворювання починається гострим ознобом, раптовим підвищенням температу­ри тіла до 39—40 °С, появою болю в грудній клітці, який посилюється під час кашлю, чхання. Згодом з’являються кашель — спочатку сухий, а через 1—2 доби з кров’янис­тим (іржавим) харкотинням, біль голови та спрага. Одночасно з’являються герпетич- ний висип на губах та крилах носа. Характерний загальний вигляд хворого: положен­ня лежачи на спині або на ураженому боці, блискучі очі, рум’янець на щоках, суха й гаряча на дотик шкіра, поверхневе і часте дихання, задишка.

Пропасниця триває до 7—12 діб. Зниження температури тіла може бути раптовим, упродовж кількох годин (криз) або діб (лізис). При критичному зниженні температури тіла може спостерігатися гостра судинна недостатність (зниження АТ, почастішання й ослаблення пульсу). За такого стану потрібно вводити кардіотоніки, адреноміметики. Під час огляду грудної клітки спостерігають відставання дихання на ураженому боці. Дихання часте (30—40 за 1 хв), поверхневе. Під час пальпації — посилене голосове тремтіння. Дані перкусії та аускультації різні залежно від стадії захворювання.

УІ стадії перкуторно над ураженою ділянкою — приглушено-тимпанічний звук. Аускультативно на висоті вдиху — початкова крепітація.

У II і III стадії перкуторно — глухий звук, аускультативно — бронхове дихання, яке змінюється на ослаблене везикулярне.

У IV стадії (завершальній) вислуховують приглушений тимпанічний звук, аус­культативно — бронхове дихання, що змінюється на везикулярне, на висоті вдиху — кінцева крепітація і вологі хрипи.

У разі тяжкого перебігу пневмонії спостерігають ураження інших органів і сис­тем. Зокрема, з боку серцево-судинної системи — тахікардія, зниження АТ, ціаноз, в осіб старшого віку та у пацієнтів з ішемічною хворобою серця може змінюватися ЕКГ. З боку ЦНС — збудження, страх, безсоння, часом марення. З боку травного тракту — погіршення або втрата апетиту, спрага, блювання, метеоризм. З боку ни­рок — зменшення кількості сечі, поява в ній білка, підвищення концентрації.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Під час дослідження крові виявляють нейтрофільний лейкоцитоз, зсув лейкоцит- ної формули вліво, збільшення ШОЕ, зменшення кількості або відсутність еозино­філів, зменшення кількості лімфоцитів. Під час біохімічного дослідження крові вияв­ляють підвищений рівень глобулінів, сіалових кислот, серомукоїду, фібрину. Зміню­ється газовий склад крові у бік зниження парціального тиску кисню (Ро₂) в крові.

Рентгенологічні зміни відображують стадію процесу: у стадії припливу — поси­лення легеневого малюнка, зниження прозорості над ураженими ділянками; у стадії спечінкування — інтенсивне гомогенне затемнення, що охоплює сегмент чи цілу час­тку. У стадії зворотного розвитку прозорість легеневого малюнка поступово віднов­люється, проте корінь легені ще довго може залишатися розширеним. На спірограмі фіксується зменшення ЖЄЛ, збільшення хвилинного об’єму дихання. На ЕКГ мож­ливі зниження амплітуди зубців Т, інтервалу S—Т у багатьох відведеннях, поява ви­сокого зубця Р у відведеннях II, III і aVF.

Ускладнення. Пневмонія може супроводжуватися сухим або ексудативним плев­ритом, ускладнюватися абсцесом легені, міокардитом, ендокардитом, інфекційно-

токсичним шоком. Тяжче перебігає негоспітальна пневмонія в дітей віком до 1 року, пацієнтів літнього віку, у хворих на цукровий діабет, з імунодефіцитом, іншою су­путньою патологією.

Вогнищева пневмонія. Запалення локалізується в одній або обох легенях, най­частіше в нижніх відділах. При цьому можна виявити патологічні зміни легеневої тканини на різних стадіях розвитку захворювання, а також гіперемію та набряк сли­зової оболонки бронхів. Вогнищева пневмонія завершується переважно повним роз­смоктуванням вогнища запалення.

Під час огляду виявляють нерізко виражену гіперемію обличчя, ціаноз губ, часте (до ЗО—40 за 1 хв) дихання. Якщо патологічне вогнище невелике і розташоване гли­боко, перкуторних змін не спостерігають. При зливній пневмонії під час перкусії — приглушення перкуторного звуку (або повна глухість), аускультативно — жорстке дихання, дещо ослаблене, сухі та вологі хрипи в місці ураження. Пульс частий — до 100 за 1 хв.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

У крові лейкоцитоз, зсув лейкоцитної формули вліво, збільшена ШОЕ. Мокро­тиння слизисто-гнійне, спочатку в’язке, потім рідинне, містить багато лейкоцитів, циліндричного епітелію, бактеріальну мікрофлору. Під час біохімічного досліджен­ня виявляють підвищення рівня сіалових кислот, глобулінів, С-реактивного протеїну, фібрину, серомукоїду, тобто показників гострої фази запалення. На рентгенограмі — вогнища запальної інфільтрації (затемнення), окремі з них зливаються, утворюючи негомогенні затемнення без чітких контурів, корені легенів розширені у зв’язку зі збільшенням лімфатичних вузлів.

Прогноз при вогнищевій пневмонії зазвичай сприятливий, але в разі зниженої опірності, тяжкої супутньої патології можуть розвиватися ускладнення: абсцеси, ек­судативний плеврит, серцево-легенева недостатність.

Внутрішньолікарняна, або нозокоміальна, пневмонія — інфекційне ураження ле­генів, яке виникає і розвивається під час перебування пацієнта в стаціонарі з приводу іншого захворювання через 48 (рання) діб і пізніше (пізня); становить 15—20 % усіх нозокоміальних інфекцій, смертність сягає 50—70 %. Виникає така пневмонія вна­слідок внутрішньолікарняного інфікування: під час інтубації трахеї, штучної венти­ляції легенів, оперативних втручань, хірургічних, стоматологічних, урологічних, гінекологічних маніпуляцій. При цьому хворі, ослаблені через основне захворюван­ня, з приводу якого вони були госпіталізовані, інфікуються нозокоміальною інфек­цією, що майже не є патогенною для здорових осіб. В етіології внутрішньолікарняної пневмонії домінують золотистий стафілокок, грамнегативна флора (протей, клеб- сієла, синьогнійна паличка), ентеробактерії, кишкова та грибкова флора. Джерелом інфікування можуть бути навколишнє середовище — повітря, вода, бактеріоносій- ство медичного персоналу, медичний інструментарій та устаткування, лікарняне сміття.

За підозри про наявність нозокоміальної пневмонії потрібно: визначити тяжкість захворювання, ідентифікувати чинники ризику, установити наявність і поширення легеневих інфільтратів, висіяти кров на стерильність, секрет дихальних шляхів,

аоінити тяжкість функціональних порушень і потребу в кисневій терапії, провести шзевральну пункцію — отриманий ексудат висіяти і дослідити його мікроскопічно.

Тяжкість нозокоміальної пневмонії визначають з урахуванням таких критеріїв:

• застосування інтенсивної терапії;

• дихальна недостатність і потреба в кисневій терапії;

• швидке прогресування рентгенологічних змін, мультилобарна пневмонія, утворення порожнин у пневмонійних інфільтратах;

• тяжкий сепсис із дисфункцією органів, гіпотензія.

Для поліпшення діагностики нозокоміальної пневмонії важливим є використання таких методів визначення збудника, як дослідження матеріалу бронхоальвеолярного лаважу і біохімічне дослідження вмісту бронхів, отриманого при ендотрахеальній аспірації.

Ускладнення. Ексудативний плеврит, абсцедування, гостра судинна недостат­ність, гостра серцево-легенева недостатність, інфекційно-токсичний шок, які можуть бути загрозливими для життя хворого.

Інфекційно-токсичний шоквиникає в 10 % хворих на пневмонію і у 12 % може бути причиною смерті хворого. Частіше виникає при тяжкому перебігу захворюван­ня як наслідок гострої токсичної судинної недостатності з розладами мікроцирку- ляції.

Гостра судинна недостатністьособливо часто характерна для осіб літнього віку, хворих із запаленням легенів. Важливою ознакою є зниження AT, особливо мінімального. При цьому виникає загальна слабість, посилюється задишка, обличчя і кінцівки стають блідо-ціанотичними, шкіра вкривається холодним потом, пульс ни­ткоподібний, вени спадаються. Усі ці ознаки свідчать про зниження судинного тону­су, яке може завершитися колапсом. Колапс часто виникає перед кризом або під час самого кризу — унаслідок критичного зниження температури тіла.

Прогноз. При нозокоміальній пневмонії прогноз серйозний і при тяжкому ток­сичному перебігу, особливо в реанімаційних відділеннях, смертність сягає 40—50 %. Особлива форма вірусної грипозної геморагічної пневмонії навіть на тлі антибіоти- котерапії завершується смертю.