Бронхіальна астма

Бронхіальна астма — хронічна рецидивна хвороба дихальних шляхів, характе­ризується гіперреактивністю бронхів до різних подразливих чинників. Обов’язковою клінічною ознакою є напади ядухи.

Бронхіальна астма — серйозна проблема в усьому світі, що загалом призводить до високих показників інвалідності й смерті.

Близько 10 % населення світу хворіє на бронхіальну астму, а в кожного п’ятого її діагностують у пізні стадії.

Захворювання може розвинутися в будь-якому віці, однак у 50 % випадків спос­терігається в осіб віком до 40 років. У дитячому віці частіше хворіють хлопчики, у зрілому віці ця різниця згладжується.

Етіологія. Бронхіальна астма — хвороба з провідним алергійним механізмом і тому алерген, що спричинив сенсибілізацію, вважають за етіологічний чинник захво­рювання.

Алергени, що беруть участь у розвитку бронхіальної астми, поділяють на інфекційні та неінфекційні.

Неінфекційними алергенами є:

• побутові — домашній пил (подушки, перини, матраци, килими, м’які меблі);

• епідермальні — частки шкіри, лупа, волосся та шерсть тварин (собак, котів);

• харчові (молоко, яйця, риба, цитрусові, ягоди, помідори, ананаси, шоколад);

• пилкові — пилок трав, квітів, дерев (амброзія, полин, тюльпан, береза, тополя, вільха);

• професійні (каучук, ртуть, пластмаса);

• медикаментозні (антибіотики, ацетилсаліцилова кислота, (5-адреноблокатори);

• хімічні (лаки, фарби, парфуми).

Інфекційними алергенами є стафілококи, стрептококи, гриби, нейсерії.

Чинники, що спричинюють бронхіальну астму:

• спадкова схильність — у кожного третього хворого. Якщо хворіє один із батьків — імовірність астми у дитини становить 20—30 %, якщо хворі обоє, — імовірність сягає 75 %;

• біологічні дефекти (вроджена або набута гіперактивність бронхів у практично здорових осіб);

• нервово-психічні травми, стреси.

Класифікацію бронхіальної астми затверджено наказом МОЗ України № 449 (2003 р.)

Клініко-інструментальна характеристика тяжкості бронхіальної астми

Стадія тяжкості	Частота нападів	Нічні напади
Інтермітивна	Менше ніж 1 раз на тиждень	Менше ніж 2 рази на місяць
Легка персистувальна	Менше ніж 1 раз на тиждень Більше ніж 1 раз на тиждень Більше ніж 1 раз на добу	Більше ніж 2 рази на місяць
Середньої тяжкості персистувальна	Щоденно	Менше ніж 1 раз на тиждень
Тяжка персистувальна	Постійні часті напади	Часті нічні напади

Основні клінічні ознаки

Клінічною ознакою бронхіальної астми є напад експіраторної задишки внаслідок:

• бронхоспазму;

• набряку слизової оболонки бронхів;

• гіперсекреції слизу.

Виокремлюють три періоди типового нападу бронхіальної астми:

• період передвісників, що виникає за декілька хвилин, годин, а іноді й днів до нападу, характеризується чханням, слизистими виділеннями з носа, нападопо- дібним кашлем з утрудненим відходженням мокротиння, появою задишки;

• період ядухи, що характеризується задишкою експіраторного типу, супровод­жується відчуттям стискання в грудній клітці. Напад ядухи частіше виникає раптово, зазвичай серед ночі або в інший час, під час фізичного навантаження, при вірусній інфекції, курінні, перепадах температури навколишнього середо­вища, сильних емоціях, дії хімічних аерозолів, прийманні НПЗП, ацетилсаліци­лової кислоти, (3-адреноблокаторів. Швидкість видиху менша, ніж швидкість вдиху. Напад супроводжується гіпервентиляцією. Аеродинамічний опір ди­ханню переборюється за участі в акті дихання всіх груп допоміжних м’язів (плечового пояса, грудної клітки, передньої черевної стінки). Хворі під час на­паду зазвичай набувають вимушеного положення з нахилянням тулуба допере- ду, спираючись на руки. Плечі при цьому підняті й зведені, грудна клітка — у положенні максимального видиху. Обличчя набрякле, бліде з ціанотичним відтінком, вкрите холодним потом, з виразом страху і неспокою;

• у період зворотнного розвитку, під час якого зазвичай відходить невелика кількість харкотиння, яке частіше відповідає характеристиці «склоподібне» (густе, в’язке). Загальне нездужання, сонливість, психічна депресія.

У хворих на бронхіальну астму виявляють позитивні симптоми емфізематозного здуття легенів і обструкції бронхів: випинання надключичних і яремних ямок, участь у диханні міжхребцевих м’язів, коробковий перкуторний звук над легенями під час нападу, зменшення розмірів абсолютної серцевої глухості, жорстке або ослаблене ве­зикулярне дихання з подовженим видихом, сухі хрипи на видиху, тахікардія, дихальна аритмія, акцент II тону над легеневою артерією.

Під час нападу можливий кашель та свистяче дихання («кашльова астма»).

Нерідко під час нападу температура тіла підвищується до субфебрильної, пульс слабкого наповнення, прискорений.

Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні

Діагностика бронхіальної астми не становить особливих труднощів. Важливо визна­чити форму бронхіальної астми та етіологічний чинник захворювання. При бронхіаль­ній астмі атонічної форми етіологічні чинники можна виявити за допомогою шкірних проб з алергенами та визначення рівня імуноглобуліну Е в сироватці крові. Інгаляційні провокаційні проби допомагають встановити специфічну гіперреактивність бронхів. У загальному аналізі крові визначають еозинофілію. Під час дослідження харкотиння ви­являють еозинофіли, спіралі Куршмана та кристали Шарко—Лейдена, під час рентгено­логічного дослідження—ознаки емфіземи, обмеження рухомості діафрагми під час ди­хання. Ребра розміщені горизонтально, міжреброві проміжки широкі. Легеневий малю­нок посилений, поширені і посилені тіні кореня легенів. Важливими під час діагностики є такі функціональні дослідження, як спірографія та пікфлоуметрія, що допомагають контролювати ефективність лікування. За допомогою проби з ^-адреноміметиками ви­являють прихований бронхоспазм, а проба з М-холіноблокаторами встановлює його холінергічний компонент. Прилад індивідуального користування — пікфлоуметр — дає можливість пацієнтові щоденно контролювати стан прохідності бронхів.

Ускладнення. Найзагрозливішим ускладненням бронхіальної астми є астматич­ний статус, який характеризується синдромом гострої дихальної недостатності, що розвивається внаслідок різко вираженої обструкції бронхів і резистентності до стан­дартної терапії.

Виокремлюють 2 форми астматичного статусу.

• анафілактична, яку спостерігають при екзогенній, атонічній формі, характери­зується абсолютною дихальною недостатністю, розвивається повільно, пе­ребігає у 3 стадії:

1. — відносної компенсації;

2. — німої легені (декомпенсації);

3. — астматичної коми.

Бронхіальна астма І стадії характеризується гострим, тяжким нападом ядухи, по­червонінням шкіри, яка швидко стає ціанотичною. В диханні беруть участь до­поміжні м’язи, аускультативно — в легенях сухі хрипи.

Б

97

ронхіальна астма II стадії (декомпенсації) характеризується синдромом німої ле­гені. Стан хворого тяжкий, але свідомість збережена, виражений ціаноз шкіри і сли­зових оболонок, вени шиї набухлі, лице одутле. Дихання шумне, поверхневе і часте, але хрипи не прослуховуються. Нижні краї легенів опущені, екскурсія грудної клітки

410-619

мінімальна, міжреброві проміжки згладжені, виражена тахікардія, пульс слабкого на­повнення, ATспочатку підвищується, а потім знижується. Розвивається абсолютна дихальна недостатність.

У III стадії хворий непритомніє, розвивається гіперкапнічна ацедотична кома з прогресивною гіпоксією, гострою серцево-судинною недостатністю.

• Метаболічна форма астматичного статусу розвивається поступово на тлі загост­рення бронхіальної астми та прогресивної гіперреактивності бронхів. Причиною розвитку такої форми астматичного статусу є:

• неправильне лікування або безконтрольне приймання адреноміметиків;

• зменшення дози або відміна глюкокортикоїдів;

• надмірне приймання седативних препаратів, які стимулюють утворення в’яз­кого секрету і спричинюють обтурацію бронхів, а також пригнічують кашльо- вий рефлекс.

Іншими ускладненнями бронхіальної астми є:

• легеневе серце (гостре або хронічне перевантаження правих відділів серця внаслідок стійкого підвищення ATу малому колі кровообігу);

• пневмоторакс.

Основні проблеми пацієнта

Наявні: Потенційні:

• напад ядухи; ❖ страх перед повторними нападами

• утруднене дихання з подовженим ви- ядухи, дихом у період між нападами ядухи.

Планування медсестринських втручань

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
Наявні
Напад ядухи	Надати невідкладну допомогу: надати положення ортопное; ні в якому разі не залишати хворого самого, за не­обхідності перемінити постільну білизну; допомогти хворому прийняти один із препаратів (алупент, сальбутамол, беротек, беродуал); дати теофілін, теопек, еуфілін 10 мл 2,4 % роз­чину внутрішньовенно; атропін, метацин, платифілін тощо (за призначен­ням лікаря)
Утруднене дихання з подовженим видихом у період між нападами	Рекомендувати бронхолітичні препарати: ефедрин, теофедрин, інтал, теопек та інгаляції астмопенту, беротеку, сальбутамолу тощо (за призначенням лікаря)

Основні проблеми пацієнта	Медсестринські втручання
	Щоденно проводити дихальну гімнастику Прогулянки на свіжому повітрі Проводити масаж грудної клітки
Потенційні
Можливі повторні напади ядухи 1 і	Рекомендувати: уникати контакту з алергенами, що можуть спричинити напад ядухи; вилучити з харчування продукти з високими алергійними властивостями (рибу, яйця, шоко­лад, цитрусові тощо); провести санацію носоглотки і додаткових пазух носа; своєчасно лікувати ГРВІ, гострий та хронічний бронхіт; загартовувати організм для підвищення опірності до застудних захворювань; не курити, усунути професійні шкідливості Направити пацієнта в алергологічний центр для визначення алергену, що спричинює напад ядухи Рекомендувати пацієнтові санаторно-курортне лікування (Південний берег Криму, соляні шахти в Солотвино)

Л

Мал. 31. Застосування кишенькового інгалятора

ікування. Основним у лікуванні є відновлення або поліпшення функції дихальних шляхів, усунення наслідків алергійної реакції, запобігання розвитку незворотної об­струкції бронхів і смерті. Тому в лікуванні бронхіальної астми провідними можуть стати бронхолітичні, протизапальні, муколітичні й антигістамінні засоби. Більшість лікар­ських засобів, що їх призначають, інгаляційної форми (мал. 31), а це дає можливість мак­симально впливати на розвиток патологічного процесу в бронхах.

Бронхолітики:

• адреноміметики (сальтутамол, фенотерол, фор- мотерол, сальметерол);

• холінолітики (атропін, метацин, платифілін, бромід-атровент);

• метилксантини (еуфілін, теофілін, теопек).

Протизапальні препарати:

• інтал, тайленд, глюкокортикоїди (бекламета- зон, флунізолід, метилпреднізолон, преднізо­лон, тріамцинолон).

Муколітики:

• амброксол (лазолван, мукосольван), бромгек- син.

Антигістамінні:

• супрастин, тавегіл, фенкарол.

Схеми лікування при бронхіальній астмі складено відповідно до ступеня тяжкості з урахуванням функціональних особливостей. За основу покладено принцип: «крок угору, крок униз». Крок угору, якщо контролю над астмою не досягнуто застосуван­ням упродовж місяця призначеної терапії. Крок униз, якщо протягом 3 міс. стан хво­рого стабільний. Перегляд лікування здійснюють кожні 3 міс.

• разі повільного розвитку астматичного статусу надають невідкладну допомогу.

6. стадії:

• еуфілін 15 мл 2,4 % розчин на ізотонічному розчині натрію хлориду внутріш­ньовенно краплинно;

• глюкокортикостероїди: преднізолон по 60 мг кожні 3—4 год внутрішньовенно струминно або краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду або 5 % роз­чині глюкози до виведення із загрозливого стану;

• 5 % розчин глюкози внутрішньовенно краплинно, розчини Рінгера, реополі- глюкіну;

• інгаляції і киснево-повітряні суміші;

• 10 % розчин натрію йодиду, амброксол (лазолван) внутрішньом’язово для по­ліпшення відходження харкотиння;

• 150—200 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату внутрішньовенно повільно (для корекції ацидозу).

У II стадії:

• гормональні препарати внутрішньовенно; дозу збільшують у 1,5—2 рази;

• еуфілін внутрішньовенно повільно на ізотонічному розчині натрію хлориду (повторне введення);

• внутрішньовенно краплинно (для усунення ацидозу) 200 мл 4 % розчину натрію гідрокарбонату.

УIII стадії:

• хворого переводять на штучну вентиляцію легенів в умовах реанімаційного відділення;

• уведення гормональних препаратів: преднізолон по 120—150 мг повторно або гідрокортизон по 250 мг;

• корекція показників кислотно-основного стану (КОС).

Після виведення хворого з астматичного статусу призначають планову глюкокор- тикоїдну терапію у поєднанні з іншими препаратами: преднізолон по 20—30 мг на добу або дексаметазон по 12—16 мг на добу.

Прогноз. Перебіг і прогноз бронхіальної астми залежать від віку хворого (коли виникла хвороба). У дітей і підлітків є сприятливі перспективи щодо розвитку стійкої ремісії впродовж 3—10 років. Гірший прогноз у пацієнтів при зниженому ОФВ, гіпереозинофілії. Несприятливий прогноз у хворих на астму, які курять. Зазвичай хворі на бронхіальну астму відмовляються від цієї звички на відміну від хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Перебіг астми залежить також від ступеня вира- женості гіперреактивності бронхів.

Є 6 критеріїв ризику смерті при бронхіальній астмі:

• тяжкий перебіг захворювання, яке почалося в дитинстві, часті рецидиви та госпіталізації;

• недавнє перебування у стаціонарі та астматичний статус в анамнезі;

• ціаноз, гіперкапнія і тахікардія, які не усуваються після завершення інтенсив­ної терапії, супутня тяжка інфекція дихальних органів;

• у минулому застосування штучної вентиляції легенів;

• супутній хронічний бронхіт;

• виражена мінливість обструкції бронхів, значне посилення її на світанку, недо­оцінювання тяжкого перебігу астми і зловживання адреноміметиками.

До смерті може призвести також розвиток гіперчутливості до ліків, застосування ацетилсаліцилової кислоти і НПЗП, приймання неселективних (3-адреноміметиків.

Профілактика. Є первинна і вторинна профілактика бронхіальної астми. Мета первинної профілактики — запобігання захворюванню. Для цього застосовують ком­плекс індивідуальних і соціальних заходів, спрямованих на уникнення захворювання (пропаганда здорового способу життя, загартування), поліпшення житлових умов, раннє та ефективне лікування риніту, синуситу, поліпів слизової оболонки носа, бронхіту, боротьба з антропогенним і техногенним забрудненням довкілля. Важли­вим заходом вторинної профілактики астми є рання діагностика і своєчасна безпе­рервна базова терапія.

Диспансеризація. Спостерігає за хворими на бронхіальну астму дільничний те­рапевт під контролем пульмонолога й алерголога. Частота відвідувань лікувального закладу залежить від перебігу хвороби (при тяжкому перебігу гормонозалежної бронхіальної астми — 1 раз на З тиж.). У решті випадків хворий відвідує лікаря кожні З міс. Періодично (2 рази на рік) його оглядають оториноларинголог і стоматолог. У разі приймання глюкокортикоїдів 1 раз на рік проводять гастроскопію.