Жовчнокам’яна хвороба

Жовчнокам ’яна хвороба (холелітіаз) — обмінне захворювання гепатобіліарної системи, характеризується утворенням каменів у печінці, жовчному міхурі або жовч­них протоках. Найчастіше жовчні камені утворюються в жовчному міхурі. Жовчно- кам’яна хвороба є однією з найпоширеніших патологій. Згідно з патологоана- томічними даними, жовчні камені виявляють у 10—20 % осіб молодого віку; після 40-річного віку цей показник сягає 25 %, а після 70 років — 50 %. Останнім часом у багатьох країнах світу намітилася тенденція до підвищення частоти жовчнокам’яної хвороби. Особливо поширена у Швеції (38 %) і Німеччині (20 %). Жінки хворіють на жовчнокам’яну хворобу в 5—6 разів частіше.

Етіологія. На розвиток жовчнокам’яної хвороби впливають різні чинники. В основі виникнення захворювання лежать порушення загального обміну речовин. Певна роль належить також інфекції та застою жовчі. Велике значення мають спад­ковість, особливо по жіночій лінії, а також захворювання, пов’язані з метаболічними розладами: подагра, ожиріння, нирковокам’яна хвороба, атеросклероз, цукровий діабет. Розвиток хвороби спричинює надмірне вживання жирної їжі, страв із борош­на і круп, гіповітаміноз А, малорухомий спосіб життя, вагітність. Жовчнокам’яна хвороба може виникнути внаслідок лікування нікотиновою кислотою, естрогенами, у разі застосування дієти, багатої на поліненасичені жирні кислоти.

У виникненні жовчнокам’яної хвороби певна роль належить інфекції, дискінезії жовчовивідної системи, що призводить до застою і згущення жовчі і всмоктування жовчних кислот.

У класифікації жовчнокам’якоїхвороби виокремлюють дві стадії:

1. — докалькульозна (доклінічна) поділяється на:

• біохімічну (порушення колоїдальної стабільності жовчі — дискразія);

• фізико-хімічну (кристалізація холестерину — дискринія жовчного міхура).

2. — калькульозна (клінічна) поділяється на:

• неускладнену або безсимптомну (камененосійство, диспептична або больова форми);

• ускладнену гострим або хронічним холециститом, холедохолітіазом із жовтя­ницею або без неї, гострим або хронічним панкреатитом, гострим або хронічним холангітом, папілітом, відключеним жовчним міхуром, водянкою жовчного міхура, гострою або хронічною емпіємою жовчного міхура, склеро- зуванням жовчного міхура.

Класифікація жовчнокам’яноїхвороби, адаптована за МКХ-10 (холелітіаз)

• камені жовчного міхура з гострим холециститом;

• камені жовчного міхура з хронічним холециститом;

• камені жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз);

• камені жовчної протоки з холангітом;

• камені жовчної протоки з холециститом;

• камені жовчної протоки без холангіту і холециститу (холедохолітіаз).

Клінічна картина. Прояви жовчнокам’яної хвороби надзвичайно різноманітні і

значною мірою залежать від стадії захворювання. Початкові стадії захворювання за­звичай перебігають безсимптомно. За сприятливих умов хвороба тривалий час може перебігати як камененосійство і може бути діагностованою випадково під час УЗД органів черевної порожнини чи з приводу інших причин. Перебіг маніфестних форм жовчнокам’яної хвороби залежить від кількості та виду жовчних каменів, функціонального стану жовчного міхура, характеру харчування, супутньої патології. За нормальної моторно-евакуаторної функції жовчного міхура, відсутності в ньому запальних змін, щадного харчування захворювання може не проявлятися нападами печінкової кольки.

Частота і тривалість нападів печінкової кольки можуть бути найрізноманітніши­ми — від рідких, короткотривалих, які легко усуваються спазмолітиками, до частих, тривалих, які майже не піддаються медикаментозному лікуванню і залишають тяжкі ускладнення. Напад кольки найчастіше зумовлюють дрібні камені, що переміщують­ся з дна до шийки жовчного міхура або безпосередньо в міхурову протоку. Причи­ною больових відчуттів є спастичні скорочення жовчного міхура, які виникають унаслідок раптового його розтягнення і підвищення в ньому тиску через механічну перепону для відтоку жовчі. Виникнення нападу жовчної кольки можуть спричиню­вати довготривалі нервові і фізичні навантаження, їзда по бездоріжжю, надмірне спо­живання жирної їжі, переохолодження, праця в нахиленому положенні, у жінок — періоди менструації, вагітності. Напад кольки починається раптово на тлі повного здоров’я. На початку нападу біль розлитий, охоплює все праве підребер’я, хворі не­спокійні, не знаходять собі місця. Надалі біль локалізується в проекції жовчного міхура або в ділянці надчерев’я. Біль дуже сильний, ріжучого, колючого, роздираю-

чого характеру, іррадіює догори: у праве плече, шию, щелепу, під праву лопатку, інколи в ділянку серця, імітуючи стенокардію або ж спричинюючи її.

Біль супроводжується напруженням м’язів у правому підребер’ї, блюванням і здуттям живота, сповільненням пульсу, підвищенням температури тіла. Больовий на­пад може тривати від кількох хвилин до кількох годин і навіть діб. Біль то вщухає, то знову посилюється. Швидкі скорочення жовчного міхура зумовлюють подальше просування каменя з шийки або протоки жовчного міхура в спільну жовчну протоку. Трапляється, що після послаблення спазму камінь повертається назад у «німу» зо­ну — у просвіт жовчного міхура або на його дно. Напад завершується так само рапто­во, як і починається. Часто його усувають теплом, спазмолітичними засобами. У разі тривалого спазму жовчної протоки, її обтурації каменем може виникати не дуже інтенсивна жовтяниця (механічного, підпечінкового типу). Жовчна колька супровод­жується нудотою і повторним блюванням. Інколи під час нападу виникає гарячка. Додаткові методи обстеження і роль медичної сестри в їх проведенні Під час об’єктивного огляду можна виявити ожиріння, субіктеричність слизових оболонок і шкіри чи механічну жовтяницю типу flavinicterus.Язик сухий, обкладе­ний нальотом, живіт здутий, під час пальпації виявляють напруження передньої че­ревної стінки й болісність м’язів, особливо в ділянці правого підребер’я. Визначають зони шкірної гіперестезії відповідно до зон Захар’їна—Геда: у ділянці проекції жовч­ного міхура, надчерев’я, кута правої лопатки, паравертебрально праворуч від VIII до XI грудних хребців, у точці діафрагмового нерва — болісність під час натискання між ніжками правого груднинно-ключично-соскоподібного м’яза (френікус-симп-

т

Міхуром

протока

Камені к міхуровШ протоці

Нроходяпн череп пю пртоху/комвмі > ричи шхт. енпьмий Ґп.гк <жо*чиу Кі -V > ївкупоренки х«мв*мми міму- р Ж» І р( ггпки тушлпюг інфекційне ■ті ішісмнх жоя‘»м>п» міхур* ііК ірі й ЖМСКНСЖ і нудотою.

гярячжжі. тнойт*

ом, симптом Мюссе—Г еоргієвсько- го).

П

Камінь мк\>~ порте міхуроеу протоку

Жтчтні

міх\р

Жовчні кимті

Камені и шильній жоїчнШ протоці

Закупорся»* каменями цігї іі|ктмпі іумстлюг жпвтвнніпп, тфгкпіію жпячних ііратж (хшівнгп І сильний біль у верхній лишиш жилта. Іакупореиня <китин>ї ііртоки пішшунммюїіажкш спр«чнн*г панкревгтт

ісля стихання болю зменшу­ється м’язове напруження, вдається пропальпувати збільшену, болісну печінку, а часом і жовчний міхур. У хворих часто виявляють позитивні симптоми Ортнера, Кера, Мерфі.

Результати дослідження крові свідчать про підвищений вміст хо­лестерину, лейкоцитів, збільшення ШОЕ. Під час дуоденального зонду­вання, проведеного після нападу, ви­являють найдрібніші камінці, велику кількість кристалів холестерину в жовчі, зміна її літогенних властивос­тей (мал. 58).

У

Мал. 58. Жовчні камені

період між нападами пацієнти можуть скаржитися на відчуття тяж­кості в ділянці надчерев’я чи в право­му підребер’ї, диспептичні явища

Фіброїни

пишиш

новий а кишів

Жовч

ПГ-РФОРОВЛІШ» ЖОВЧНІІІІ МІХУР

М

(від незначних до дуже виражених), метеоризм, непереносимість жирної їжі, нудоту, відрижку повітрям, розла­ди випорожнень.

Найбільше значення в діагностиці калькульозної стадії жовчнокам’яної хвороби має холецисто- або холеграфія (на знімку виявляють конкременти) і ультразвукова діагностика. Діагнос­тичними критеріями докалькульозної стадії жовчнокам’яної хвороби є підви­щення літогенних властивостей жовчі

ал. 59. Ускладнення жовчнокам’яної хвороби

(низький рівень у жовчі жовчних кислот за нормальних показників холестерину або ж високий рівень холестерину за нормального вмісту жовчних кислот), наявність у ній ве­ликої кількості елементів, які випали в осад, зокрема кристаликів холестерину, кальцію білірубінату, жовчних солей, мікролітів. Особливо важливе значення має наявність у міхуровій жовчі мікролітів — мікроскопічних попередників жовчних каменів.

Ускладнення (мал. 59). Серед ускладнень жовчнокам’яної хвороби виокремлю­ють перфорацію жовчного міхура, розвиток зовнішніх або внутрішніх міхурово- кишкових нориць, а часом і жовчного перитоніту. Тривале перебування каменів у жовчному міхурі зазвичай супроводжується холангітом. Це може призвести до вто­ринного біліарного цирозу печінки, а часом і до раку жовчного міхура. Одним з ускладнень жовчнокам’яної хвороби є склерозований жовчний міхур.

Перебіг жовчнокам’яної хвороби найрізноманітніший. Найчастіше хворих тур­бують повторні напади жовчної кольки, які виникають один за одним через певні проміжки часу. Можливий вихід дрібних каменів у просвіт кишок. Перебіг жовчно­кам’яної хвороби може ускладнюватися різними інфекційними процесами, холецис­титом, холангітом. Найчастішим ускладненням є гострий панкреатит (12—60 %).

При обтурації шийки жовчного міхура каменем розвивається водянка міхура, ви­никає різкий больовий напад, після чого через певний час вдається пропальпувати значно збільшений еластичний, неболісний жовчний міхур. Якщо приєднується інфекція, розвивається емпієма жовчного міхура, і стан хворого різко погіршується: з’являється озноб, гарячка, відновлюється біль у правому підребер’ї, у крові — ней- трофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ.

У разі обтурації жовчної протоки каменем виникає жовтяниця (за механічним типом).