1 Об этих ошибках см. Стр. 175. 10

менение патологическим процессом обычной топографо-анатомической картины, взаимоотношений органов и тканей.

Для предупреждения лечебно-технических ошибок необходимо: 1. Тщательное и детальное изучение хирургической анатомии и опе­ративной хирургии. 2. Предварительное и настойчивое изучение тех­ники различных методов инструментального исследования и осо­бенно оперативных вмешательств на трупах и животных. 3. Тщатель­ное продумывание всех технических подробностей предстоящего оперативного вмешательства. 4. Внимательное выполнение всех тех­нических деталей той или иной операции.

Организационные ошибки. К ним относится весьма большая группа ошибок, о которых подробно говорится в следую­щей главе. Поэтому здесь ограничимся лишь упоминанием некоторых ошибок, например: недостаточное оснащение и оборудование хирур­гических учреждений; отсутствие или неполноценность анестезиоло­гической службы; недостаточная квалификация медицинских кад­ров и неправильная их расстановка; плохой контроль за операционно-перевязочным блоком; отсутствие круглосуточной готовности хирургического стационара к оказанию неотложной хирургической помощи (включая и реанимацию); задержка с осмотром и операцией у больного, нуждающегося в экстренной помощи; организационные дефекты в проведении дооперационной подготовки больного, при про­изводстве самой операции, в ведении послеоперационного периода; дефекты в организации службы крови и многие другие. Уместно от­метить, что особенно нередки ошибки в организации неотложной хи­рургической помощи.

Для предупреждения организационных ошибок необходимо: 1. Изучить и знать современные требования к организации хирургиче­ской помощи и работы в учреждениях хирургического профиля раз­ного масштаба и объема деятельности. 2. Постоянно и настойчиво до­биваться выполнения всех необходимых условий, обеспечивающих нормальную организацию хирургической работы на всех этапах ока­зания хирургической помощи больным.

Ошибки в ведении медицинской докумен­тации. В работе всех врачей, и особенно хирургов, большое вни­мание следует уделить тщательной и полноценной медицинской до­кументации, в частности заполнению амбулаторной карты больного или его истории болезни, которая является основным документом, имеющим большое не только медицинское, но и научное и юридиче­ское значение. Совершенно правы Н. И. Краковский и Ю. Я. Грицман, которые, анализируя врачебные ошибки хирургов, приходят к выводу, что эти ошибки являются нередким следствием крайне по­верхностного отношения хирургов к записям в истории болезни или в операционном журнале.

Справедливо указание этих авторов и на то, что «врач-хирург в ежедневной практической работе постоянно сталкивается с рядом юридических вопросов, которые требуют максимально точной и чет­кой документации. Любая запись в амбулаторной карте или истории

11

болезни всегда может превратиться в судебно-медицинский документ, который в случае конфликта между больным или его родственниками и лечебным учреждением должен помочь подтвердить или опроверг­нуть доводы одной из сторон»1. Нам неоднократно приходилось стал­киваться с разнообразными дефектами медицинской документации у хирургов амбулаторно-поликлинических и стационарных учреж­дений и из-за этого нередко испытывать немалые трудности в уста­новлении истинного положения дел и реабилитации врача при обви­нении его в допущенных ошибках или даже в преступлении.

Одной из нередких ошибок медицинской документации (особенно в условиях оказания неотложной хирургии) является неправильное оформление согласия больного или его родственников на производ­ство операции.

До недавнего времени это согласие оформлялось лишь в виде соответствую­щей записи в истории болезни. Однако, в целях устранения нарушений Поста­новления ВЦИК и СНК РСФСР и установления единообразия в оформлении согласия больных на оперативное вмешательство, Министерство здравоохра­нения СССР в своем служебном письме от 29 июля 1968 г. (№ 06—14/12) пред­ложило всем подведомственным органам и учреждениям:

«1. Принять меры к строгому выполнению всеми врачами лечебно-профилак­тических учреждений пункта 20 Декрета ВЦИК и СНК РСФСР от 1 декабря 1924 г.

2. Установить, что отметка о согласии больного (родителей ребенка, опе­куна) на операцию в плановом порядке производится в листе «Предоперацион­ный эпикриз (показания к операции и обезболиванию)» карты стационарного больного в случае операции в условиях стационара или в амбулаторной карте, если операция производится в амбулаторно-поликлинических условиях. Запись «На операцию согласен (ны)» заверяется подписью больного (родителей ребенка или опекуна).

3. В случае необходимости производства оперативного вмешательства в экстренном, неотложном порядке, лицам моложе 16 лет или душевнобольным отметка о согласии родителей (опекуна) на оперативное вмешательство заве­ряется подписью родителей (опекуна), а устное согласие лиц, старше 16 лет и находящихся в полном сознании, отмечается врачом в листе «предоперационный эпикриз» карты стационарного больного и заверяется подписью врача.

4. Органам здравоохранения после получения донесения врача о срочной операции, произведенной согласно примечанию к пункту 20 Декрета, немедленно принимать меры для экспертной оценки более квалифицированным специали­стом о правомерных действиях врача».

Для предупреждения ошибок в ведении медицинской документа­ции необходимо: 1. Точное знание официальных требований, предъяв­ляемых к медицинской документации. 2. Своевременное и качествен­ное выполнение этих требований. 3. Объективное, т. е. достоверное, ведение всех записей, касающихся каждого больного и основанных на несомненных и подлинных фактах. Всякое исправление в меди­цинских документах должно быть специально оговорено.

Ошибки поведения медицинского персо­нала в лечебных учреждениях. Нередкой, к сожа­лению, ошибкой в работе амбулаторных и стационарных хирургиче-

1 К. И. Краковский и Ю. А. Грицман. Ошибки в хирургиче­ской практике. М., 1959, стр. 124.

12

ских учреждений является незнание или несоблюдение медицинским персоналом правил хирургической деонтологии. Среди ошибок в хи­рургической практике Н. И. Краковский и ряд других авторов на первое место ставят нарушение принципов деонтологии в хирур­гии. Это — правила поведения всего медицинского персонала, на­правленные, в частности, на максимальное оберегание психики боль­ных от всяких вредных воздействий, что, по понятным причинам, имеет особенное значение в практике работы именно хирургических учреждений.

Правила хирургической деонтологии прекрасно описаны выдаю­щимся советским хирургом Н. Н. Петровым (1956) и С. С. Вайлем (1962), а поэтому здесь нет необходимости останавливаться на них. Отметим лишь еще раз, что именно нарушение этих правил является нередкой и грубой ошибкой в поведении персонала хирургических учреждений, ошибкой, чреватой иногда тяжелыми последствиями для течения и исхода заболевания. Здесь уместно обратить особое внимание на необходимость следовать правилам деонтологии, имея дело не только с контингентами взрослых больных, но и с больными детьми, общение медицинского персонала с которыми имеет много специфических особенностей (С. Я. Долецкий, 1965).

Для предупреждения ошибок в поведении персонала хирурги­ческих учреждений необходимо: 1. Проведение идейно-воспитатель­ной работы с персоналом медицинского учреждения. 2. Широкое оз­накомление всего персонала хирургических учреждений (и особенно молодых работников) с правилами хирургической деонтологии, на­правленной на максимальное оберегание психики больного и борьбу за его здоровье. 3. Строгое и неукоснительное выполнение этих пра­вил, в частности — внимательное, чуткое и заботливое отношение к больным и их родственникам. 4. Нормальные, товарищеские взаимо­отношения всего медицинского персонала, основанные на полном взаимоуважении.

Если учесть основные причины ошибок в хирургической практике, то становятся очевидными и возможные общие пути и способы их предупреждения.

В предупреждении возможных ошибок в хирургической практике особое место должны занимать разнообразные мероприятия по повы­шению квалификации хирургов. Постоянная забота о повышении квалификации медицинского персонала хирургического отделения больницы или поликлиники является одной из основных обязанно­стей заведующих этими отделениями и главных врачей лечебных уч­реждений. На каждый год в отделении должен составляться кален­дарный план мероприятий по повышению квалификации и идейно-политического воспитания всех сотрудников, выполнение которого необходимо строго контролировать.

Было бы ошибкой ограничить воспитание и подготовку медицин­ских кадров лишь повышением их квалификации в области специаль­ных вопросов. Большое значение имеет идейно-политическое воспи­тание и образование медицинских кадров, что осуществляется чаще

13

всего в сети партийно-политического просвещения. В этом отноше­нии большую роль должны играть партийные, комсомольские и проф­союзные организации лечебных учреждений. Способствуя выработке качеств советского врача, идейно-воспитательная работа, помимо всего прочего, ликвидирует те субъективные причины, которые могут быть источником всевозможных хирургических ошибок, а именно: самоуверенность, зазнайство, ложное самолюбие, невнимательное отношение к больным, небрежность, халатность и т. п.

Повышению квалификации врачебных кадров должны способст­вовать их периодическая аттестация и переаттестация в соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР № 590 от 5/XI 1964 г.

Говоря о повышении квалификации врачебных кадров хирургиче­ских отделений, следует обратить особое внимание на их научно-исследовательскую работу (журнальные статьи, диссертации). В этом отношении прежде всего следует решительно возражать против довольно распространенного и ошибочного мнения о том, что науч­ной работой можно якобы заниматься лишь в клинике или институ­тах. Можно было бы привести множество примеров, опровергающих это ложное мнение. Сошлемся лишь на то, что такие выдающиеся представители отечественной хирургии, как-то: К. В. Волков, Я. О. Гальперин, П. И. Дьяконов, В. С. Левит, А. А. Троянов, С. И. Спа­сокукоцкий, В. В. Успенский, В. В. Шелков, С. С. Юдин и другие, начинали свою научную работу в очень скромных условиях сель­ских, уездных, земских больниц (В. Ч. Бржеский и др.).

Большое воспитательное и предупредительное значение имеет своевременное выявление ошибок, допущенных в хирургической работе, с последующим их детальным разбором на заседаниях клинико-анатомических конференций и лечебно-контрольных комиссий меди­цинских учреждений и отделов здравоохранения. Такие разборы, которые, разумеется, не следует превращать в судилище, являются большой школой. Уместно вспомнить высказывание Н. И. Пирогова. Придавая огромное значение разборам ошибок в совершенствовании лечения больных, он писал: «Я считаю священной обязанностью доб­росовестного преподавателя немедленно обнародовать свои ошибки и их последствия, для предостережения и назидания других, еще менее опытных, от подобных заблуждений». Такие разборы обогащают хирургов знанием возможных ошибок, опасностей и осложнений, предостерегают их от повторения уже сделанных ошибок, т. е. повы­шают квалификацию врачей и способствуют улучшению хирургиче­ской помощи населению.

Можно утверждать, что в тех лечебных учреждениях, где заседа­ния лечебно-контрольных комиссий и клинико-анатомических кон­ференций хорошо организованы, поставлены на принципиальную высоту, не носят характер формальных мероприятий, — там и ле­чебная работа обычно стоит на высоком уровне. Там же, где обсужде­ние ошибок не пользуется почетом и носит формальный характер, — допускается немало серьезных погрешностей в лечении больных.

14

Большое значение в деле предупреждения различных ошибок в хирургии имеет рациональная организация всей хирургической ра­боты и хирургической помощи населению, а также оснащение меди­цинских учреждений современной аппаратурой и инструментарием, предназначенных для диагностических и лечебных целей.

Наконец, в предупреждении различных ошибок в хирургической работе большое значение имеет систематический и квалифицирован­ный контроль за состоянием и качеством хирургической помощи как со стороны руководителей соответствующих лечебных учреждений, так и со стороны органов здравоохранения, особенно в лице их глав­ных специалистов (хирургов, травматологов и др.).