Первичная хирургическая обработка ран

Одним из наиболее частых оперативных вмешательств является первичная хирургическая обработка различных ран, которая имеет целью предупредить развитие раневой инфекции и создать наиболее благоприятные условия для заживления раны. Учитывая особую частоту этой операции, нередкие ошибки, допускаемые при ее выпол­нении, заслуживают исключительного внимания.

В этом отношении прежде всего следует указать на ошибки, возникающие при определении сроков и показаний к первичной хирур­гической обработке ран, так как необоснованный отказ от этой опера­ции в показанных случаях является большой ошибкой, чреватой возникновением целого ряда, иногда весьма опасных, осложнений, удлинением сроков заживления раны и нетрудоспособности боль­ного.

Первичная хирургическая обработка ран должна производиться во всех показанных случаях, независимо от сроков, прошедших после нанесения раны. Разумеется, что чем раньше и совершеннее обработана рана, тем меньше условий для последующего развития инфекции и тем скорее и лучше протекает заживление раны. Известно, что лучшие результаты дает хирургическая обработка, произведен-

179

пая в первые 6—12 часов после ранения. В условиях мирной обста­новки обычно применяется ранняя хирургическая обработка ран с последующим наложением первичных швов при отсутствии проти­вопоказаний.

Ошибочно не учитывать показаний и противопоказаний к первич­ной хирургической обработке ран. Этой обработке подлежат все слу­чайные, т. е. инфицированные раны, за исключением: 1) небольших поверхностных кожных ран; 2) сквозных пулевых ран с узким вход­ным и выходным отверстиями при отсутствии повреждения крупного кровеносного сосуда или внутренних органов; 3) множественных по­верхностных, т. е. не проникающих через апоневроз слепых ран, на­несенных мелкими металлическими осколками.

Временным противопоказанием к производству первичной хирур­гической обработки раны может явиться и тяжелое общее состояние или наличие шока у пострадавшего, что вынуждает отложить на некоторое время производство первичной обработки до улучшения состояния раненого. Решение об отказе от хирургической обработки раны должно приниматься лишь после самого тщательного осмотра раненого, области ранения и исследования самой раны. Особенно опасным является просмотр проникающих ранений с повреждением внутренних органов или крупных сосудов. Следует подчеркнуть, что во всех случаях отказа от хирургической обработки в ранние сроки необходимо дальнейшее и самое пристальное наблюдение за раненым и раной.

Перед хирургической обработкой раны было бы ошибочным не уточнить по возможности характер ранения, наличие повреждения костей, крупных сосудов, нервов и др. В зависимости от характера и масштабов повреждения и будет проведена соответствующая под­готовка и его обработка, которая должна быть одномоментной и по мере возможности исчерпывающей.

Положение больного на операционном столе различное, в зави­симости от локализации ранения.

При выборе обезболивания было бы ошибочным не учи­тывать тяжесть ранения, состояние больного и объем предполагае­мого вмешательства. Если предстоит обработка раны мягких тканей при общем удовлетворительном состоянии больного, то в большин­стве случаев достаточно ограничиться местной анестезией. Если же необходима обработка обширных, множественных или проникаю­щих ранений или же при наличии тяжелых травм, сопровождаю­щихся общими явлениями, то преимущественно показано общее обезболивание. Предпочтение отдается комбинированной общей анестезии или нейролептанальгезии 1. В случаях применения мест­ной анестезии к обычным растворам новокаина целесообразно добав­лять антибиотики. Во избежание инфицирования окружающих тканей не следует в процессе производства местной анестезии прокалывать иглой раневую поверхность.

1 Подробности см, в руководствах по обезболиванию. 180

В технике первичной хирургической обработки ран нередко допу­скается ряд серьезных ошибок, а именно: недостаточная обработка окружности раны и осмотр самой раны, недостаточное или неправиль­ное иссечение нежизнеспособных тканей, неправильное определение возможности наложения первичных швов или применения первичной кожной пластики, отсутствие или недостаточность иммобилизации конечностей.

Правильная техника первичной хирургиче­ской обработки ран должна состоять из следующих основ­ных моментов:

1. Обработка (туалет) окружности раны. Рану прикрывают стерильной марлей, после чего приступают к обработке ее окруж­ ности: сбривание волос (не менее чем 5 —10 см в окружности раны), удаление с поверхности кожи присохших сгустков крови и т. п., обтирание кожи влажными шариками, смоченными в 3—5% раст­ воре мыла или бензином, а затем — сухими шариками, и заключи­ тельное двукратное смазывание йодной настойкой. Если обработка должна производиться под местной анестезией, то последнюю произ­ водят после подготовки операционного поля, которое отграничивают стерильным бельем.

2. Полный осмотр раны достигается осторожным раздвиганием ее краев крючками с целью получить полное представление о харак­ тере ранения, направлении раневого канала, степени повреждения ткани и др. При осмотре иногда обнаруживаются перемычки, слепые карманы и полузамкнутые .полости, которые должны быть ликвиди­ рованы. Для широкого доступа к глубоким слоям приходится в не­ которых случаях прибегать к послойному рассечению тканей. Это необходимо также для опорожнения гематомы и устранения напря­ жения тканей. С помощью рассечения раны стремятся по возмож­ ности превратить ее в воронкообразную и зияющую, что бывает особенно необходимо при огнестрельных ранениях.

3. Удаление жидкой крови, кровяных сгустков, различных инород­ ных тел (осколки костей, металла, дерева, обрывки одежды и т. п.) и обрывков тканей. Одновременно с этим производят осмотр краев и стенок раневой полости в отношении их жизнеспособности, при­ чем жизнеспособность, например, мышц определяют по фибрил­ лярным подергиваниям мышечных волокон при захватывании их пинцетом.

4. Иссечение всех явно нежизнеспособных участков раздавленных и размозженных тканей (особенно мышц), а также тканей, обречен­ ных в дальнейшем на омертвение (например, кусочков тканей, вися­ щих на бессосудистой ножке). Иссечение имеет целью отнюдь не превращение случайной, т. е. загрязненной раны в незагрязненную (как это иногда ошибочно думают), а лишь удаление всего явно не­ жизнеспособного, могущего в дальнейшем способствовать развитию инфекции, и создание благоприятных условий для последующей регенерации тканей и заживления ран. Поэтому было бы ошибочным ставить перед собою задачу достичь полного иссечения инфициро-

181

ванных тканей. Иссечение неповрежденных тканей во время хирур­гической обработки является ошибкой.

Техника хирургической обработки состоит в следующем.

Иссечение раны начинают с одного из ее углов, захватив край раны хирургическим пинцетом и производя иссечение кожи, подкож­ной клетчатки и других тканей острым скальпелем. Иссеченные ткани поддерживают пинцетом или зажимом Кохера на весу. Кожные края раны иссекают примерно на 0,2—1 см от ее краев. Размеры иссечения апоневроза также варьируют в зависимости от степени его поврежде­ния. Мышцы иссекают в пределах жизнеспособных участков, отступя на 0,5—2 см от границы повреждения или омертвения. Нежизне­способные мышцы имеют потускневший вид, не кровоточат и не сокра­щаются при раздражении. При обработке костной раны концы отлом­ков кости освежаются путем скусывания костными щипцами, а при сильном загрязнении — путем поднадкостничной резекции на не­сколько миллиметров. Следует удалить лишь совершенно свободные, т. е. не связанные с надкостницей или окружающими мягкими тка­нями осколки кости. Ошибочно удалять незагрязненные и достаточно связанные с надкостницей отломки кости, а также большие осколки, удаление которых грозит в будущем образованием ложного сустава.

При иссечении краев и дна раны следует всячески щадить крупные сосуды и нервы, а также неповрежденные сухожилия. Вообще иссе­чение может и должно производиться лишь в пределах, допустимых анатомическими и топографическими особенностями области ране­ния. При иссечении краев раны ошибочно допускать соприкоснове­ние инфицированных инструментов или тканей с освеженной раневой поверхностью. Поэтому иссекаемые ткани во время иссечения лучше всего поддерживать пинцетами на весу и производить частую смену скальпеля и других инструментов. Все перемычки в ране должны быть рассечены, а карманы ликвидированы с тем, чтобы полость раны была широко открытой. Если это по тем или иным причинам не уда­ется и возможно предполагать скопление крови и тканевой жидкости в полости раны, то в этих случаях было бы ошибкой не наложить одну или даже несколько контрапертур в отлогих местах, которые обеспечили бы дренирование раны или беспрепятственный отток из глубины раны.

После хирургической обработки края и дно раны должны состав­лять жизнеспособные ткани, что определяется внешним их видом и появлением капиллярного кровотечения. Кровоточащие сосуды пере­вязываются, а капиллярное или паренхиматозное кровотечение оста­навливают путем прижатия шариками или салфетками, смоченными в горячем физиологическом растворе (40—41°). При необходимости употребляют гемостатическую губку, биологический антисептиче­ский тампон или другие местные кровоостанавливающие средства. Следует помнить, что тщательный гемостаз является одним из глав­ных условий доброкачественной хирургической обработки ран. Отсутствие полного гемостаза является большой ошибкой, так как кровоизлияние почти всегда инфицируется.

182

5. Закрытие раны с помощью швов производится тотчас после первичной обработки раны (первичный шов раны) или в ближайшие дни после первичной обработки (отсроченный первичный или вторич­ные швы). После иссечения раны, т. е. перед ее зашиванием, было бы большой ошибкой не произвести полной смены инструментов, обкла­дывания операционного поля чистым бельем и повторной обработки рук хирурга и его помощников. При ранах с большой зоной повре­ждения тканей было бы ошибочным отказаться от местного примене­ния антибиотиков, например в виде инфильтрации краев и дна раны их растворами. При наложении первичных швов следует начинать с глубоких слоев раны, не допуская образования свободных про­странств, где могла бы скапливаться кровь и раневое отделяемое. Если у хирурга есть основание предполагать благоприятное зажив­ление раны, первичные швы накладываются наглухо. В противном случае (сильное загрязнение раны, недостаточный гемостаз и др.) в углы раны вставляют тонкие дренажи для последующего введения через них в полость раны антибиотиков.

Если радикальность и надежность хирургической обработки ран вызывают сомнения или после нее при сближении краев раны воз­никает значительное натяжение и швы прорезаются, то закрытие раны наглухо является ошибочным. В подобных случаях следует ограничиться наложением лишь редких или наводящих швов, умень­шающих размеры раны. При наличии соответствующих противопо­казаний к наложению первичных швов (сомнения в жизнеспособно­сти оставленных тканей, опасность возникновения инфекционных отложений, особенно в виде анаэробной инфекции и др.) рану остав­ляют открытой, рыхло тампонируют или дренируют и лишь в даль­нейшем, в зависимости от ее клинического течения, решают вопрос о возможности наложения провизорных отсроченных первичных или даже вторичных швов, отказ от применения которых в надлежащих случаях следует считать большой ошибкой.

Первичный отсроченный шов применяется в первые 24—48 часов после ранения при отсутствии инфекционных осложнений в ране и общих нарушений у самого раненого. В этих случаях рана заши­вается полностью или частично. Перед наложением швов раневую поверхность полезно засыпать порошкообразным антибиотиком или, еще лучше, — инфильтрировать края раны раствором антибиотика, а перед наложением последнего шва — ввести в угол раны тонкую («нипельную») дренажную трубку для введения антибиотиков в рану в послеоперационном периоде.

Ранний вторичный шов накладывают на 2—5-е сутки после ране­ния, т. е. уже на инфицированную рану, но до развития грану­ляций. Однако эти швы накладываются лишь при условии сти­хания воспалительного процесса (нормальные температура тела и пульс, отсутствие лейкоцитоза, воспалительных или некротиче­ских явлений в ране и др.). Края раны должны быть достаточно подвижными, чтобы их соединение происходило без особого на­тяжения,

}83

Поздний вторичный шов накладывается в еще более поздние сроки заживления раны, когда в ее полости имеется не только грану­ляционная, но уже и рубцовая ткань, и заживление раны происхо­дит в силу тех или иных причин весьма длительно и медленно. В этих случаях перед наложением швов требуется предварительно произ­вести иссечение краев раны и рубцовой ткани на всю глубину.

Если при ранениях или после хирургической обработки раны де­фект кожи бывает весьма значительным и исключает возможность закрытия раны при помощи наложения швов, то было бы ошибочным не прибегнуть к пластике кожи. Первичная кожная пластика дает хорошие результаты лишь при условии тщательного иссечения по­врежденных тканей, применения антибиотиков и других мер, способ­ствующих приживлению трансплантатов.

6. Наложение иммобилизирующей повязки в зависимости от ха­рактера и локализации ранения. Отказ от иммобилизации в пока­занных случаях является ошибочным. Столь же ошибочным было бы отсутствие надлежащего, тщательного наблюдения за больным после произведенной у него первичной хирургической обработки раны. Это необходимо для того, чтобы при появлении угрожающих признаков раневой инфекции немедленно снять часть или даже все швы и рас­крыть рану для свободного оттока раневого содержимого.

Выше были изложены общие принципы первичной хирургической обработки ран и перечислены основные ошибки, допускаемые при этом. В заключение следует подчеркнуть, что техника этой частой операции может быть довольно разнообразной и даже атипичной в зависимости от характера и локализации ранения. Эти частные детали первичной хирургической обработки ранений различных обла­стей человеческого тела излагаются в руководствах по травматологии и военно-полевой хирургии.