1. Общая часть

Ошибки в хирургии и их предупреждение

Я хочу написать не простой отчет, не изло­жение некоторых интересных историй болезни, но хочу осуществить свою заветную мечту: путем правдивого, открытого признания своих ошибок и посредством раскрытия запутанного механизма их избавить своих учеников и начинающих врачей от их повторения.

Н. И. Пирогов

В любом виде деятельности человека возможны те или иные ошибки или упущения. Они могут быть и в работе хирурга при ока­зании хирургической помощи больным. Однако поскольку врач имеет дело с человеком, то его ошибки, и особенно ошибки врача-хирурга, приобретают особую значимость и в отдельных случаях носят трагический характер. Неудивительно, что врачебные ошибки нередко привлекают внимание широкой общественности. Вот почему тщательный, всесторонний и объективный анализ ошибок в хирургии, изучение их причин и особенно изыскание способов их предупрежде­ния имеют огромное значение для дальнейшего улучшения хирурги­ческой помощи населению нашей страны.

Профессиональной ошибкой хирурга мы называем те его действия, которые на любом этапе оказания хирургической помощи нанесли невольно тот или иной ущерб здоровью больного. В этих случаях часто говорят о «добросовестном заблуждении врача», которое ре­шительно исключает какой-либо умысел или противоправные дей­ствия при совершении ошибки. Если же этот ущерб здоровью боль­ного нанесен в результате небрежного, халатного исполнения хирур­гом своих профессиональных обязанностей или (что, впрочем, бы­вает чрезвычайно редко) в результате сознательного нарушения интересов больного, то такие действия хирурга следует относить к преступным, и они подлежат дисциплинарной или судебной ответственности. Одно и то же действие врача с одинаковыми по­следствиями может и должно квалифицироваться по-разному, в зави­симости от конкретных условий, для чего, разумеется, необходимо всестороннее, глубокое и высококомпетентное изучение каждого случая.

Следует отметить, что врачебным и особенно хирургическим ошиб­кам посвящена обширная литература (см. указатель литературы).

На основании литературных данных и собственных наблюдений можно считать, что основными, общими причинами профессиональных ошибок хирургов являются:

7

1. Низкая квалификация и недостаточный профессиональный опыт хирурга, обусловливающие самую многочисленную группу вра­ чебных ошибок.

2. Субъективные причины: игнорирование хирургом общеизвест­ ных правил диагностики, тактики, оперативной техники, организа­ ции хирургической помощи, и других, которые он при своем опыте и квалификации обязан был знать; неполноценное обследование больного, субъективизм в оценке полученных данных; легкость и неосторожность в суждениях и обобщениях; ложное самолюбие и переоценка собственной личности; переутомление, болезненное со­ стояние и т. п.

3. Особенности течения болезни у данного больного: сложность или атипичность клинической картины заболевания, тяжесть общего состояния, аллергия и др.

4. Дефекты в организации хирургической помощи, например недостаточное оснащение медицинских учреждений всем необходи­мым для оказания полноценной хирургической помощи. Так, отсут­ствие в хирургическом учреждении необходимых медикаментов, перевязочных средств, аппаратуры и инструментария не дает возможности обеспечить высокое качество диагностической и лечебной работы.

5. Недостаточное внимание к ошибкам и упущениям в хирургиче­ской деятельности, недостаточное изучение их причин и способов предупреждения.

6. Слабый контроль за состоянием и качеством хирургической помощи со стороны руководителей медицинских учреждений и орга­нов здравоохранения.

7. Действия явно неправомерного характера, в совершении которых врач отдавал себе отчет, или возникшие в результате формаль­ного, халатного, т. е. неврачебного, отношения к больному.

Помимо всего этого в ряде случаев следует учитывать и несовер­шенство современных теоретических и практических знаний.

Среди многочисленных и разнообразных классификаций врачеб­ных и, в частности, хирургических ошибок наиболее рациональной мы считаем классификацию, предложенную Н. И. Краковским и Ю. Я. Грицманом (1959) и предусматривающую ошибки на различных этапах оказания хирургической помощи. Согласно этой классифика­ции следует различать: диагностические ошибки, лечебно-тактиче­ские, лечебно-технические, организационные, ошибки в ведении меди­цинской документации, ошибки поведения медицинского персонала в лечебных учреждениях.

Эта классификация хирургических ошибок помогает в каждом конкретном случае найти основную причину ошибки, установить «слабое» место в работе отдельных хирургов или данного медицин­ского учреждения, сделать конкретные выводы о необходимых меро­приятиях по предупреждению повторных ошибок в работе каждого хирурга или учреждения в целом.

В настоящей книге приводится достаточно подробное рассмотре­ние разнообразных ошибок в хирургической деятельности, дается

8

анализ их причин и конкретных способов предупреждения при раз­личных заболеваниях и операциях на различных этапах оказания хирургической помощи больным. Поэтому здесь кратко остановимся на рассмотрении лишь некоторых общих вопросов.

Диагностические ошибки. С сожалением прихо­дится признать, что в силу различных объективных и особенно субъ­ективных причин разнообразные диагностические ошибки в практи­ческой работе хирурга встречаются пока еще не редко. Точный учет этого вида ошибок отсутствует, так как часть их ускользает от реги­страции.

По данным различных авторов, а также и по нашим наблюдениям, частота диагностических ошибок у разных хирургов и в разных ме­дицинских учреждениях колеблется от 2—3% до 10—15 % и более (С. С. Вайль, И. В. Давыдовский, 1941; А. 3. Коздоба, 1940; Н. И. Краковский, 1967; 3. В. Оглоблина, 1947; В. А. Оппель, Т. А. Пан-кова, 1955, и др.).

С улучшением диагностических возможностей, в частности исполь­зование разнообразной специальной аппаратуры (в том числе и электронно-вычислительных машин), количество ошибок при распознава­нии заболеваний, естественно, уменьшается. Однако и до настоя­щего времени эти ошибки, по понятным причинам, должны привле­кать большое внимание, особенно, если учесть, что наибольшее количество ошибочных диагнозов становится не при редко встречаю­щихся заболеваниях, а при банальных, часто встречающихся болез­нях. Практика показывает, что эти ошибки особенно часты при рас­познавании заболеваний органов брюшной полости (особенно — острых), опухолевых процессов, повреждений черепа, начинающе­гося сепсиса, переломов мелких костей конечностей, переломов у детей и др.

Приводим перечень возможных причин, которые могут послу­жить поводом к диагностическим ошибкам: 1. Недоучет жалоб боль­ного, анамнестических данных и профессии. 2. Недостаточное обсле­дование больного. 3. Объективная трудность исследования (тяжелое, бессознательное состояние больного). 4. Недоучет клинических дан­ных. 5. Недооценка или переоценка данных лабораторных, инстру­ментальных и рентгенологических исследований или невозможность их производства. 6. Переоценка или недооценка диагноза консуль­тантов или невозможность проведения консультации или консилиу­мов. 7. Неправильное оформление и построение диагноза. 8. Прочие причины (редкость заболевания и др.). Естественно, что приведенный перечень диагностических ошибок нельзя считать исчерпывающим, и он может быть дополнен другими.

Для предупреждения диагностических ошибок необходимо:

1. Внимательно относиться к любой жалобе больных, крити­чески анализируя и стремясь найти объяснение ей в объективных данных заболевания и в последующем течении болезни.

2. Методически и последовательно собирать анамнез жизни и заболевания, обращая особое внимание на время и последователь-

9

ность появления и развития симптомов, на соответствие анамнести­ческих данных с результатами объективного исследования больного.

3. Методически и последовательно производить объективное кли­ническое исследование больного, используя все доступные вспомо­гательные методы обследования (рентгеновские, лабораторные, ин­струментальные методы и др.), тщательно и критически анализируя полученные данные с учетом динамики заболевания и последующего наблюдения за больным.

4. Во всех неясных и сомнительных случаях прибегать к консуль­тациям более опытных коллег и к врачебным консилиумам.

Лечебно-тактические ошибки. Речь идет об ошибках в хирургической тактике, т. е. о той сумме мероприятий, позволяющей у каждого конкретного больного в данной сложившей­ся обстановке обеспечить успех хирургического лечения.

Следует отметить, что тактические ошибки нередки в хирурги­ческой практике и составляют примерно 20—25% всех хирургиче­ских ошибок (Н. И. Краковский, 1959; Б. М. Хромов, 1963). Сюда относятся такие ошибки, как, например, несвоевременное направле­ние больного к хирургу; неправильное определение показаний к опе­рации или неправильный выбор времени для ее производства; не­правильное определение способа и объема хирургического вмешатель­ства, без учета состояния больного и возможностей хирурга; выбор метода операции, не показанного или не приемлемого для данного больного, и т. п. Одна из довольно типичных и нередких тактических ошибок заключается в том, что при правильном диагнозе имеет мес­то недооценка общего состояния больного.

Для предупреждения лечебно-тактических ошибок необходимо: 1. Знание наиболее рациональных и эффективных современных ме­тодов хирургического лечения и показаний к их применению. 2. Раз­работка в каждом хирургическом учреждении общих, конкретных и частных тактических установок в отношении лечения и, в первую очередь, наиболее частых форм заболеваний. В более редких или сложных случаях лечебная тактика должна определяться наиболее опытными хирургами с широким использованием консультаций и кон­силиумов. 3. Строгое и последовательное выполнение всем персона­лом хирургического учреждения выработанной тактики в отношении лечения каждого конкретного больного.

Лечебно-технические ошибки. Эти ошибки не­редко наблюдаются среди других допускаемых в практической дея­тельности хирургов. Сюда относятся, например, ошибки при инстру­ментальных методах исследования, при выполнении оперативного до­ступа (например, малые разрезы) и при дальнейших манипуляциях на органах и тканях, ошибки при использовании новой хирургиче­ской техники (например, сшивающих аппаратов и др.)1, а также ос­тавление инородных тел в ранах и полостях. Нельзя не отметить, что одной из причин лечебно-технических ошибок является резкое из-