1968). Опухолевые клетки имеют вытянутую веретенообразную форму и гиперхромное ядро

(рис. 132). На отдельных участках опухолевые клетки расположены вокруг скоплений ами-

лоида, создавая видимость фолликулов. Часто встречаются псаммомные клетки. Микроскопи-

ческая диагностика часто трудна и нередко фигурирует ошибочный диагноз нараганглиопар-

пых опухолей. Солидный рак с амилоидозом стромы развивается из клеток С.

Недифференцированный рак (аиапластический) характеризуется полной потерей диф-

ференцировки не только органной, но и оргапоидцой. Основная форма —- мелкоклеточный

рак. Строма опухоли состоит из мелких сосудов, выстланных одним слоем эндотелия и окру-

женных мелкоклеточными инфильтратами. Паренхима представлена различными типами кле-

ток со значительной апаплазией, очагами некроза, кровоизлияний. Отмечается значительная

вариабельность размеров клеток и ядер, а также частое наличие митотических фигур. Эта

форма трудно дифференцируется с саркомой. Она составляет около 6% злокачественных опу-

холей щитовидной железы (Р. М. Пропп, 1977; А. И. Гнатышак, 1962) и отличается быстрым

ростом и резкой злокачественностью.

Плоскоклеточный рак щитовидной железы наблюдается крайне редко. По данным Н. П.

Маслова (1966), отмечен в 1,6% злокачественных опухолей щитовидной железы. Протекает

очень злокачественно. Одни авторы считают, что плоскоклеточный рак возникает из эпителия

щитоязычного протока, другие полагают, что он развивается в результате метаплазии эпите-

лия щитовидной железы. При микроскопическом исследовании наблюдается типичная карти-

на плоскоклеточного рака с ороговением.

Выделяемая некоторыми авторами так называемая метаста-зирующая аденома (А. М.

Вихерт, 1971; Д. И. Головин, 1975), описываемая в прошлом как «костная струма», «тирео-

генный костный метастаз» и др., является разновидностью высокодифференцированной фол-

ликулярной аденокарциномы.

Клиника. При всем многообразии морфологических форм клиническая картина рака щито-

видной железы в начальных стадиях развития крайне скудна. Основным местным симптомом

обычно является увеличение щитовидной железы или появление более плотного участка, ино-

гда в форме опухолевого узла в одной из долей или перешейке. Диагностика в этот период

крайне трудна. Когда развитие злокачественной опухоли наблюдается на фоне ранее сущест-

вовавшего зоба, первым симптомом является более быстрое увеличение щитовидной железы

или появление уплотнений в одном из ее участков. Болевые ощущения малохарактерны.

Большинство доброкачественных опухолей мягки или эластичны, а злокачественные могут

быть более плотными. Однако капиллярный рак может иметь мягкую и эластическую конси-

стенцию. Если опухоль развивается в глубине железы, то при пальпации может создаваться

впечатление диффузного увеличения и уплотнения всей железы или доли.

56

К более поздним симптомам относят ограничение смещаемо-сти опухоли, наблюдаемое при

прорастании капсулы железы и спаянпп с трахеей или мышцами. Этот симптом нередко со-

четается с признаками нарушения функции близлежащих органов, также обычно поздними.

Так, изменение голоса зависит от сдавленпя или прорастания опухолью возвратного нерва.

При ларингоскопическом исследовании, совершенно обязательном у всех больных с опухо-

лями щитовидной железы, это подтверждается нарушением подвижности голосовых складок.

Сдавленно опухолью трахеи или гортани вызывает нарушение дыхания (одышка, свистящее

дыхание, цианоз). При сдавлении или прорастании пищевода наступает дисфагия. К поздним

симптомам следует причислить и венозный застой (набухание шейных вен, появление вен на

передней грудной стенке), наблюдаемый при прорастании или сдавлении крупных вен.

Наконец, могут наблюдаться симптомы, связанные с метастазами злокачественных опухо-

лей щитовидной железы, которые-часто метастазируют как гематогенным (легкие, кости), так

и лимфогенным (узлы по ходу сосудисто-нервного пучка шеи,. надключичной области, средо-

стения) путем.

По секционным данным, метастазы наблюдаются в 89,4%, а по клиническим наблюдени-

ям—в 33,7% (сводная статистика, А. И. Гнатышака, 1962). Большинство авторов определяют

частоту метастазов в 24—40%, но отдельные авторы приводят и» более высокие цифры. По

данным Е. С. Киселевой (1972), метастазы в регионарные лимфатические узлы отмечены у

78% больных: в глубоких яремных узлах на одной стороне шеи — у 60 %, на обеих сторонах

шеи — у 40 %, в околотрахеальных узлах — у 36 %, в средостении — у 14 %, в предгортан-

ных лимфатических узлах — у 6 %.

О частоте метастазов в различные органы свидетельствуют сводные данные, приводимые А.

И. Гнатышаком (1962). Из 680 больных метастазы в лимфатические узлы были отмечены у

203 (29%), в легкие-у 204 (30%), в кости-у 138 (22,9%), в плевру—у 22 (3,2%), в печень—у 52

(7,6%), в почки—у 36 (5%) и в головной мозг — у 20 (2,9%).

Можно указать на некоторую зависимость между морфологической формой опухоли и ха-

рактером метастазирования. Так,, опухоли папиллярного строения метастазируют преимуще-

ственно лимфогенным путем, поражая лимфатические узлы шеи,, надключичной области, а в

более поздних стадиях — средостения. Однако лимфогенное метастазирование (с поражением

регионарных узлов) наблюдается и при солидном, фолликулярном и плоскоклеточном раке.

Гематогенное метастазирование наблюдается при фолликулярном, реже папиллярном раке.

Поражаются главным образом легкие.

Костные метастазы обычно бывают множественными и носят остеолитический характер,

чаще локализуются в костях черепа, таза, в позвоночнике, грудине, ребрах и, реже, в трубча-

тых костях. Разрушение метастазами плоских костей черепа или грудины может вызвать

своеобразные пульсирующие опухоли (В. Н. Шамов, 1934; А. И. Гнатышак, 1962).

Метастазы в легких рентгенологически выглядят или округлыми образованиями или мно-

жественными мелкоочаговыми? тенями, напоминающими миллиарную диссеминацию при ту-

беркулезе — картина милиарного карциноза (С. Я. Мармор-штейн, 1958). Такой тип метаста-

зирования ^наблюдается при папиллярных и фолликулярных формах рака. Несмотря на об-

ширность поражения легочной ткани у многих больных отсутствуют тяжелые нарушения ды-

хания. Подобная рентгенологическая картина нередко вызывает подозрение на туберкуле»

или силикоз, и больных длительно обследуют и лечат по поводу этих заболеваний, хотя в

анамнезе часто есть указания на операцию по поводу заболевания щитовидной железы.

Течение заболевания при злокачественных опухолях щитовидной железы крайне разнооб-

разное. При высокодифференци-роваппых опухолях наблюдается медленное развитие болез-

57

ни, исчисляемое иногда годами ц даже десятилетиями. За этот срок опухоль медленно увели-

чивается, но остается инкапсулированной. Даже цри появлении метастазов в регионарпых

лимфатических узлах (а они иногда выявляются ранее первичной опухоли) процесс протекает

медленно, на протяжении ряда лет <С. А. Холдин, 1962; Р. М. Пропп, 1972; Е. А. Валдина,

1975, и др.). При недифференцированных формах наблюдается быстрое развитие как первич-

ной опухоли, так и метастазов. В этих случаях длительность процесса редко превышает 1—2

года. Эти опухоли чаще дают рецидивы и обширные метастазы.

Наконец, некоторые опухоли занимают по течению промежуточное положение (группа

опухолей средней степени диффе-ренцировки — опухоль Лангханса, солидный рак с амилои-

дозоы

стромы и др.).

При раке щитовидной железы нередко наблюдается скрытое течение, когда первоначально

выявляются репюнарные пли отдаленные метастазы. В случаях выявления метастазов в ре-

гионарных зонах, при отсутствии определяемой опухоли в щито-ьиднои железе, возникает

трудный вопрос: является обнаруженный узел (особенно если он одиночный) метастазом или

самостоятельной опухолью добавочной (аберрантной) щитовидной железы?

Вопрос об опухолях аберрантных щитовидных желез, определяемых в боковых треугольни-

ках шеи, остается дискуссионным. Большинство авторов (А. А. Гнатышак, 1962; X. А. Тий-

вель, 1963; Р. М. Пропп, 1977; Р. И. Вагнер, Е. А. Валдина, 1969) приходят к выводу, что опу-

холи боковых аберрантных щитовидных желез являются метастазами скрыто протекающего

рака основной щитовидной железы. Другие исследователи (Н. П. Маслов, 1966; X. А. Айрапе-

тян, 1977) высказываются о возможности существования боковых аберрантных щитовидных

желез и развития из них злокачественных опухолей.

Имеются сообщения о развитии рака из срединных дистопн-рованных тканей щитовидной

железы (Г. В. Фалилеев, Р. М. Пропп, 1973; А. П. Калинин, 1971, и др.). Эти опухоли, назы-

ваемые раками щитоязычного протока, могут возникать в корне языка, но чаще бывают в

стенке срединных кист шеи. Обычно это папиллярные формы рака.

Злокачественные опухоли щитовиднои железы могут возникнуть в детском и юношеском

возрасте. Обычно это высокодифференцированные опухоли, развивающиеся относительно

медленно. В силу этого дети часто попадают к врачу уже с регио-нарными метастазами, кото-

рые иногда принимаются за шейным лимфаденит. Иногда лишь гистологическое исследова-

ние удаленного узла устанавливает истинную природу заболевания.

По мнению некоторых авторов, рак щитовидной железы у детей чаще, чем у взрослых, про-

текает с признаками гипотире-оза. Однако нарушения эутиреоидного состояния при злокаче-

ственных опухолях щитовидной железы наблюдаются очень редко (в 2,6% всех наблюдений).

По клиническому течению злокачественные опухоли щитовидной железы могут быть под-

разделены на четыре стадии (Классификация Комитета по изучению опухолей головы и шеи

1971).

Стадия I. Одиночная опухоль в щитовидной железе без ее деформации и прорастания кап-

сулы и без ограничения смещаемости, при отсутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2а. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие ее

деформацию, но без прорастания капсулы и без ограничения смещаемости опухоли при от-

сутствии регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия 2б. Одиночная или множественные опухоли в щитовидной железе, вызывающие

или не вызывающие ее деформацию, без прорастания капсулы железы и без ограничения

смещаемости, но при наличии смещаемых регионарных метастазов на пораженной стороне и

отсутствии отдаленных метастазов.

58

Стадия 3a. Опухоль, распространенная за пределы капсулы щитовидной железы и связан-

ная с окружающими тканями или сдавливающая соседние органы (парез возвратного нерва,

сдавление трахеи, пищевода и др.) при ограниченной смещаемости железы, но при отсутствии

регионарных и отдаленных метастазов.

Стадия III6. Любые опухоли щитовидной железы, не прорастающие в соседние органы, но

при наличии двусторонних смещаемых метастазов на шее или метастазов на шее на стороне,

противоположной поражению щитовидной железы, или одно- или двусторонних метастазов

на шее, ограниченно подвижных, но при отсутствии отдаленных метастазов.

Стадия IV. Опухоль прорастает в окружающие ткани и органы при полной несмещаемости

щитовидной железы, наличии несмещаемых метастазов на шее или в средостении, либо при

наличии отдаленных метастазов.

При клинически неопределяемом очаге опухоли в щитовидной железе, но наличии регио-

нарных или отдаленных метастазов стадия определяется категорией распространения метаста-

зов.

В 1966 г. предложена Международная классификация рака щитовидной железы по системе

TMN. Распространенность процесса устанавливается клинически, рентгенологически, а также

инструментальным и радиоизотопным исследованием.

ТО — опухоль не прощупывается.

Tl — одиночная опухоль в толще железы. Нет ограничения смещаемости или деформации

или дефекта при скеннировании пальпаторно нормальной железы.

Т2 — множественные опухоли или одиночная, вызывающая деформацию железы. Нет огра-

ничения смещаемости.

ТЗ — опухоль, выходящая за пределы железы, с нарушением смещаемости или инфильтра-

цией окружающих структур.

NO — шейные лимфатические узлы не прощупываются.

N1 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на стороне поражения.

N2 — увеличенные, подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне или дву-

сторонние.

N3 — несмещаемые лимфатические узлы.

МО — отдаленных метастазов нет.

Ml — имеются отдаленные метастазы.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Установить рак щитовидной железы в начальный

период развития' опухоли часто трудно. Ошибки диагностики достигают 7,5% (А. П. Тышки-

лова), а по данным Cattel и Fische, лишь в 40— 50% диагноз ставился до операции. В силу

этого обнаружение узла на передней поверхности шеи, соответственно расположению щито-

видной железы, смещающегося при глотательных движениях, должно всегда вызывать подоз-

рение на злокачественную опухоль щитовидной железы. При выявлении увеличенных лимфа-

тических узлов на шее или в надключичных областях также необходимо тщательно исследо-

вать щитовидную железу,

Диагностика опухолей щитовидной железы основывается как на клинических данных —

изучении анамнеза, осмотре и пальпации, так и дополнительных методах исследования. Важ-

ную роль играет цитологическое исследование пунктатов из опухоли (П. И. Никитина, 1972;

Р. М. Пропп, 1977). Правильность цитологических заключений при злокачественных опухо-

лях щитовидной железы достигает 80—88%. Особенно ценна возможность по цитологиче-

скому исследованию судить о морфологическом типе опухоли (Н. И. Никитина, 1972; А. С.

Петрова, А. В. Веселевич, 1976, и др.). Последнее важно для планирования методов лечения.

59

Известную помощь в диагностике может оказать пневмоти-реоидография: в клетчатку шеи,

подфасппальное пространство вводят 250—300 мл газа (кислорода) через прокол по средней

линии на уровне перстневидного хряща.

Введенный газ окутывает щитовидную железу. Последующая рентгенография (включая то-

мографию) выявляет размер и очертания щитовидной железы, ее спаяние с окружающими

тканями (рис. 133). Для злокачественных опухолей характерно спаяние с окружающими тка-

нями (отсутствие прослойки газа) и бугристость щитовидной железы.

При раке щитовидной железы необходимо рентгенологическое исследование органов груд-

ной клетки и пищевода для выявления смещения или сдавления трахеи и пищевода, мета-

стазов в легких и средостении. Также обязательна и ларингоскопия для выяснения состояния

голосовых складок (паралич возвратного нерва). Это нужно не столько для диагноза, сколько

для установления распространенности процесса.

Важным дополнительным методом является радиоизотопная диагностика, проводимая с 131I.

Обычно при злокачественных опухолях щитовидной железы методом сканирования выявля-

ются «дефекты» или «холодные зоны» (отсутствие накопления изотопа). Относительная

ценность этого метода сг>я-зана с тем, что доброкачественные опухоли и кисты дают такую

же картину.

Особенно важно исследование с радиоактивным йодом для выявления отдаленных метастазов

больных, ранее подвергавшихся лечению по поводу опухолей щитовидной железы.

Известную помощь в диагностике может оказать артериография щитовидных сосудов, осо-

бенно для выявления «скрытого» рака щитовидной железы (Р. М. Пропп, Г. А. Ку-чинский,