91% Больных получено совпадение машинного и окончательного диагнозов. Клинический

предоперационный диагноз совпал с гистологическим у этой группы больных в 65% случаев

(Ю. Г. Шапошников, 1971).

Результаты иссследования показывают, что использование описанного метода существенно

улучшает распознавание ранних стадий рака желудка.

Диагностическое чревосечение, или так называемая диагностика на операционном столе,

показано больным, у которых клинически имеется подозрение на рак желудка, но это не уда-

ется подтвердить или отвергнуть комплексом современных методов диагностики.

Дифференциальная диагностика. Хронический атрофический гастрит, длительно проте-

кающая язвенная болезнъ, полипы и полипоз желудка являются теми предраковыми заболе-

ваниями, на фоне которых часто развивается рак желудка. Так как клиническая картина ран-

ней стадии рака желудка мало отличается от перечисленных выше предопухолевых заболева-

ний, эти нозологические формы в первую очередь при дифференциальной диагностике долж-

ны быть исключены.

Из других заболеваний, которые могут дать повод к смешению с раком желудка, следует

указать на туберкулез и сифилис желудка.

Туберкулез желудка встречается не чаще, чем в 2— 3% всех вскрытий умерших, страдав-

ших туберкулезом. Поражение желудка возникает при проглатывании мокроты, содержащей

туберкулезные палочки, или при гематогенной или лимфогенной диссеминации процесса,

чаще бывает при тяжелой форме туберкулеза.

Туберкулез желудка может быть в форме язвы, солитарной распадающейся гранулемы, ги-

перпластпческого процесса, часто сопровождается стенозом привратника.

Клиническая картина при всех формах туберкулеза желудка ничего характерного для ту-

беркулеза не представляет и, как правило, до операции не распознается. Данные рентгеноло-

гического исследования легких, анализа мокроты, туберкулиновых проб существенно не по-

могают в диагностике, так как сочетание туберкулеза легких и рака желудка — нередкое яв-

ление.

Сифилис желудка среди других форм висцерального сифилиса встречается относительно

редко. Различают несколько форм сифилиса желудка: хронический сифилитический гастрит и

одиночные или множественные гуммы разной величины. Величина гумм разнообразна: от об-

разования размером с горошину до занимающего почти весь желудок. Гуммы имеют вид то

плоского инфильтрата, то язвы (которая может пене-трировать в соседний орган), то рубцов

неправильной звездчатой формы, изменяющих форму желудка. В ряде случаев сифилис мо-

жет проявляться в фиброзно-склеротической форме, называемой иногда сифилитическим пла-

стическим липитом. Как и при раковом лините, желудок превращается в узкую,. ригидную

трубку. Несмотря на общность клинической картины сифилиса и рака желудка, сифилис же-

лудка имеет ряд характерных особенностей: мужчины поражаются чаще, чем женщины; забо-

левание развивается в более раннем возрасте,. чем рак желудка; желудочные расстройства на-

151

растают медленно (в среднем в течение 2 лет); всегда отмечается ахлор-гидрия (при нормаль-

ной кислотности сифилис желудка должен быть исключен); несоответствие между рентгено-

логической картиной обширного поражения желудка и общим удовлетворительным состоя-

нием больного.

Следует указать, что если у больного, в прошлом болевшего:

сифилисом, появились симптомы поражения желудка, то все" же чаще они обусловлены язвой

или раком. Поэтому не следует длительно проводить пробное противосифилитическое ле-

чение; необходимо предложить больному диагностическое чревосечение.

Пернициозная анемия. Поводом к смешению с раком желудка может быть злокачественное

малокровие со свойственной ему ахлоргидрией и расстройствами пищеварения. Тщательный

анализ крови и рентгенологическое исследование помогают поставить правильный диагноз.

При дифференциальной диагностике рака кардии и кардио-спазма необходимо учитывать

следующие моменты: в отличие от рака кардиоспазм возникает в возрасте 20—40 лет, явления

непроходимости появляются внезапно, одинаково плохо проходит и твердая, и жидкая пища.

Для кардиоспазма характерно течение болезни на протяжении ряда лет.

Рак резецированного желудка и рецидивы рака желудка.

Эта проблема привлекает все большее внимание клиницистов (Н. Н. Блохин, 1957; Ю. Е. Бе-

резов, 1961; В. М. Ефетов, 1961; А. М. Суслов, 1961; Е. Г. Фридман, 1963; А. А. Климен-

ков, 1964; McNeer et al., 1950; Hoffman, 1956).

Классификация рака резецированного желудка:

1. Рецидив рака в резецированном желудке или пищеводно-кишечпом анастомозе.

Рецидивы рака в оставшейся части желудка чаще всего являются

•следствием недостаточно высокого уровня резекции из-за недоучета особенностей распро-

странения рака по желудочной стенке за пределы видимой опухоли. По времени развития це-

лесообразно выделять ранние и поздние рецидивы — соответственно до и свыше 5 лет после

резекции желудка. Рецидивы рака желудка наблюдаются у 20—60% больных.

2. Экзогастральный рецидив рака желудка.

Особую группу составляют таи называемые экзогастральные, или перивептрикулярные,

рецидивы, т. е. регионарпые метастазы первично удаленного рака желудка, которые при сво-

ем прогрессивном росте прорастают стенку желудка и анастомоз, давая клинику, характерную

для истинного рецидива рака желудка. Чаще всего эти метастазы локализуются в неудаленной

части малого сальника и забрюшинных лимфатических узлах. По времени развития соответ-

ствуют раннему рецидиву рака желудка.

3. Рецидив рака в культе двенадцатиперстной кишки после резекции желудка в модифика-

ции Бильрот II.

Рецидивы рака в культе двенадцатиперстной кишки целиком зависят

•от инвазии раковых клеток из желудка. Сравнительная редкость сообщений. об этих рециди-

вах можно объяснить трудностью, а порой и невозможностью их прижизненной диагностики.

4. Рак желудка после резекции по поводу язвенной болезни. Наблюдается от 0,1 до 4,9% (С.

А. Зарубин, 1959; Helsingen, llillested, 1956; Ropant, 1961, и др.). Этнологическими факторами

развития рака в резецированном желудке является хронический ахилический гастрит, меха-

нические и химические раздражения области анастомоза с частым развитием анастомозитов.

В среднем развитие рака в резецированном желудке наблюдается через 15—20 лет после пер-

вой резекции. После гастроэнтеростомии опухоль развивается еще позже, через 20—30 лет.

5. Рак желудка после резекции по поводу полипов.

Множественность полипов, частое раковое превращение, сочетание рака и полипов желуд-

ка, рецидивы полипов и развитие рака резецированного желудка — основные этиологические

моменты. Наблюдается у ,8—10% больных.

152

При раке резецированного желудка ранние клинические симптомы отсутствуют, так как в

известной мере замаскированы симптоматикой оперированного желудка. Наличие светлого

промежутка, т. е. периода полного благополучия от момента первой операции до появления

жалоб, является типичным для рака резецированного желудка. Длительность светлого проме-

жутка может варьировать от нескольких месяцев до десятков лет. В случае развития рецидива

длительность светлого промежутка имеет существенное прогностическое значение — чем

длительнее светлый промежуток, тем более ве

роятен успех повторной операции и наоборот. Клинические симптомы рака резецированного

желудка не отличаются от симптомов рака неоперированного желудка. Слабость и утом^ ляе-

мость, похудание, снижение аппетита, тяжесть и боли в. эпигастральной области, а также раз-

витие гипохромной анемии — наиболее типичные признаки всех видов рака резецированного

желудка. При ранних рецидивах рака желудка, в связи с преобладающей локализацией опухо-

ли в области анастомоза, определяющим в клиническом течении является стеноз анастомоза,

что проявляется рвотой пищей, резким истощением и обезвоживанием. При поздних рециди-

вах, а также в случае развития рака после резекции по поводу язвенной болезни или нолипоза,

вследствие частой локализации опухоли в области кардии культи желудка, на первый план

выступает дисфагия, которая характерна только для этой группы больных, и в ряде случаев

может быть ранним признаком.

Огромное значение для распознавания рака резецированного желудка или рецидива рака и

анастомозе с пищеводом имеет рентгенологическое исследование. Использование методики

пиелморельефа, двойного контрастиропания позволяет выявить. ранние признаки рака культи

желудка на топ стадии опухолевого процесса, когда повторная операция является ради-

кальной. Эндоскопический метод позволяет не только дополнить данные предыдущего, но и

выполнить биопсию и получить морфологическое подтверждение диагноза. Следует под-

черкнуть, что при малейшем подозрении на рак резециронан-ного желудка больной должен

быть направлен в стационары ) для комплексного обследования,

Лечение. Радикальное хирургическое лечение. Основным видом радикального лечения

рака желудка является хирургический метод.

Для решения вопроса о показания х к операции у больного раком желудка необходимо про-

вести весь комплекс диагностических мероприятий, включающий общеклипический, рентге-

нологический и эндоскопический методы. Общеклиническая оценка состояния больного со-

ставляет основу для правильного и целенаправленного применения многочисленных специ-

альных методов уточненной диагностики. Одним из ведущих является рентгенологический

метод, который позволяет выявить не только локализацию опухолевого процесса и его протя-

женность по желудку, но и вовлечение в процесс привратника или пищевода, определить ана-

томический тип опухоли и состояние соседних с желудком органов. Этот метод дает также

возможность определить степень инфильтрации стенки желудка и состояние перистальтики,

что особенно важно в диагностике инфильтративного рака. Быстрое развитие фиб-

рогастроскопической техники сделало доступным тщательный визуальный осмотр всего же-

лудка; поэтому диагноз рака дол-

жен обязательно базироваться на данных гастроскопии с биопсией. Эта методика позволяет

непосредственно осмотреть опухоль, дополнить данные рентгенологического исследования и

в ряде случаев избежать ошибок. Фиброгастро-с к опия более точно определяет границы рас-

пространения опухоли, анатомический тип ее роста, позволяет оценить состояние слизистой

оболочки желудка вокруг опухоли и, главным образом, в той части, которую хирург собира-

ется оставить. Но иногда только общеклиническое обследование без привлечения дополни-

153

тельных методов позволяет высказаться довольно точно о распространенности опухолевого

процесса.

Появление болей в спине за несколько месяцев до госпитализации должно насторожить

врача в отношении поражения забрюшинных лимфатических узлов или прорастания опухоли

желудка в поджелудочную железу и другие забрюшинные органы. Резкое истощение не все-

гда является признаком безнадежного состояния. Оно может быть связано с небольшой опу-

холью в кардиальном отделе или пищеводе, которая приводит в течение короткого периода

голодания к кахексии. Для решения вопроса о возможности выполнения радикальной опе-

рации у онкологического больного, отягощенного сопутствующими заболеваниями, необхо-

димо прибегать к помощи смежных специалистов — гинекологов, терапевтов, фтизиатров,

анестезиологов и т. д.

Противопоказаниями к радикальному оперативному лечению рака желудка служат асцит,

определяемый клинически, желтуха, обусловленная метастазами в печень, отдаленные мета-

стазы (Вирхова, Шнитцлера, Крукенберга), метастазы в пупок, средостение, легкие и т. д. В

таких случаях целесообразно обсудить показания к паллиативной операции. Наличие пальпи-

руемой малоподвижной опухоли не всегда является основанием для отказа от операции, так

как во время ревизии и мобилизации в ряде случаев удается выделить желудок вместе с опу-

холью и выполнить радикальное вмешательство. При наличии кровоточащей раковой опухо-

ли в отсутствии эффекта от консервативного лечения показано оперативное лечение, оконча-

тельный объем которого выясняется после лапа-ротомии и ревизии. В случае сомнительной

операбельности необходимо оперировать больного, ибо только такая мера позволит правиль-

но оценить состояние больного и избежать ошибки. При наличии признаков неоперабельно-

сти рекомендуется консервативная терапия и только по жизненным показаниям может стать

вопрос о лапаротомии с выполнением минимального паллиативного вмешательства, например

перевязки крупных магистральных сосудов (Б. Е, Петерсон, А. М. Липатов, В. И. Плотников,