1960; Е. А. Печат-никова, 1967). Для хирурга, оперирующего на желудке, особенно важно

четкое знание особенностей регионарного лимфообращения и лимфооттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная А. В. Мельнико-

вым. Механизм метастазирования и частота вовлечения определенных регионарных барьеров

зависят от анатомического строения лимфатической системы желудка и нммунобиологиче-

ских особенностей больного. Различают три основные типа строения лимфатической систе-

мы: магистральный, рассыпной и смешанный. При магистральном строении метастазпрованпе

идет по более ограниченному руслу к строго определенным лимфатическим узлам. При вет-

вистом и смешанном строении пути метастазирования менее определенны и более разнооб-

разны. В связи с блокадой ближайших узлов наблюдается ретроградное Метастазирование.

Вследствие воспалительного процесса образуются спайки между желудком и соседними ор-

ганами, способствующие образованию новых путей лимфооттока, а, следовательно', и мета-

стазирования. В разных отделах желудка лимфооток имеет некоторые особенности и раковые

опухоли, развивающиеся в разных отделах желудка, имеют также особенности метастазиро-

вания.

Согласно схеме А. В. Мельникова, в желудке можно определить четыре основных бассейна

лимфооттока (рис. 63).

Первый бассейн собирает лимфу от пилороантрального отдела желудка, прилежащего к

большой кривизне. Первым этапом метастазирования являются лимфатические узлы, распо-

ложенные в толще желу-дочпо-ободочнокишечной связки по большой кривизне, близко к

привратнику. Второй этап — лимфатические узлы, расположенные по нижнему краю головки

поджелудочной железы и за привратником. Третьим этапом метастазирования следует счи-

тать лимфатические узлы, расположенные в толще брыжейки тонкой кишки и четвертым —

забргошшшые па-раортальные узлы. Во время радикальной операции возможно удаление

135

лимфатических узлов только I и II этапов. Узлы III и IV этапов практически удалить невоз-

можно и при их поражении радикальная операция невыполнима.

Второй бассейн собирает лимфу от части пилороантральвого отдела, прилежащего к малой

кривизне и отчасти от тела желудка. Рет-ропилорические лимфатические узлы являются пер-

вым этапом метаста-зирования. Второй этап метастазирования — лимфатические узлы в ма-

лом сальнике, в дистальной части малой кривизны, в области привратника и двенадцатипер-

стной кишки и сразу же за привратником. Третий этап — лимфатические узлы, расположен-

ные в толще печеночно-двенад-цатиперстной связки, удалить их во время операции чрезвы-

чайно трудно, а чаще всего невозможно. Четвертым этапом метастазирования следует считать

лимфатические узлы в воротах печени. Во время радикальной операции можно удалить лим-

фатические узлы, относящиеся к I и II этапам метастазирования, что и выполняется при дис-

тальной субтотальной резекции желудка.

Рис. 63. Четыре коллектора лимфатических узлов, в

которых развиваются метастазы при, раке желудка.

Третий бассейн. Является самым большим и основ-

ным руслом лимфооттока. Он наиболее богато снаб-

жен крупными лимфатическими сосудами и узлами.

Самый мощный отводящий сосуд располагается на

малой кривизне, в толще желудочно-поджелудочной

связки, по ходу левых желудочных артерии и вены.

Этот бассейн собирает лимфу от тел» желудка и ма-

лой кривизны, прилегающих отделов передней и зад-

неи-стенок желудка, кардии, медиальной части свода

и абдоминального отдела пищевода. Первый этап ме-

тастазирования — лимфатические узлы, расположен-

ные в виде цепочки по ходу малой кривизны в клет-

чатке-малого сальника. Верхние узлы этой цепочки называются паракардиаль-ными; при раке

кардии они поражаются в первую очередь. Лимфатические узлы по ходу левых желудочных

сосудов в толще желудочно-поджелудочной связки являются вторым этапом метастазирова-

ния. Третий этап — лимфатические узлы по верхнему краю поджелудочной железы. и в об-

ласти ее хвоста. Четвертый этап — лимфатические узлы в параэзо-фагеальной клетчатке вы-

ше и ниже диафрагмы. Необходимо отметить. большие возможности удаления лимфатиче-

ских узлов при проксималь-ной резекции или гастрэктомии, выполняемых трансторакальпым

доступом, при этом доступе возможно удалить параэзофагеальные лимфатиче-ческие узлы.

Четвертый бассейн— резервуар для оттока лимфы от вертикальной части большой кривиз-

ны желудка, прилегающих передней в

задней стенок и значительной части свода желудка. Лимфатические узлы, расположенные в

желудочно-ободочнокишечной связке, являются дтервым этапом метастазирования. Второй

этап — лимфатические узлы по ходу коротких желудочных артерий, третий — в воротах се-

лезенки и четвертым этапом метастазирования А. В. Мельников считал поражение селезенки.

Однако, как справедливо заметил С. А. Холдин, для высоких опухолей большой кривизны и

свода желудка первый 'и второй этапы целесообразно объединить в один — первый. Не сле-

дует считать поражение селезенки четвертым этапом метастазпрования, так как при этом про-

исходит поражение паренхимных, а не лпмфа-тпческих узлов.

Необходимо обратить внимание на особенности метастазирования рака проксималыюго от-

дела желудка с локализацией по большой кривизне и в своде желудка. Они заключаются в

следующем: лимфоотток от дна желудка и селезенки осуществляется через лимфатические

узлы у ворот селезенки и хвоста поджелудочной железы. Эти узлы следует

136

•считать вторым этапом метастазирования. Следующим этапом будут лимфатические узлы,

расположенные ортоградно по ходу селезеночной артерии в направлении к чревной. Четвер-

тым этапом следует признать параэзофагеальные и парааортальпые лимфатические узлы.

Изложенная схема лимфооттока не исключает метастазов в самые различные регионарные

лимфатические узлы. Поэтому во время операции хирург обязан обследовать все возможные

пути метастазирования и только после этого решать вопрос об объеме вмешательства. Рас-

пределение метастазов при всех локализациях рака желудка указывает па необходимость уда-

ления малой кривизны, так как наибольшее число метастазов встречается в лимфатических

узлах, расположенных по ходу ее и в толще желудочно-поджелудочной связки. Независимо от

стадии опухолевого процесса обязательным является удаление желудочпо-поджелудочной

связки с расположенными в ней лимфатическими узлами.

Таким образом, онкологическая операция на желудке по поводу рака в отличие от операции

по поводу язвы желудка характеризуется не только большим объемом вмешательства на са-

мом органе — желудке, но главным образом широтой удаления регионарных лимфатических

узлов единым блоком с желудком. При любом виде радикального вмешательства по поводу

рака желудка обязательно удаление регпонарных лимфатических узлов не только ближайшего

бассейна, но и основного, третьего бассейна оттока, содержащего наиболее мощные узлы и

магистральные лимфатические сосуды.

Отдаленные метастазы при раке желудка возникают лимфо-генно или гематогенно, а также

путем имплантации. Метастазы в отдаленных лимфатических узлах могут развиваться как по

обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других по-

ражаются забрюшинные (па-рааортальные) и медиастинальные лимфатические узлы. Типич-

ным для рака желудка является поражение лимфатических узлов в левой надключичной об-

ласти (метастаз Вирхова) по току лимфы через грудной лимфатический проток. В далеко за-

шедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и

других отдаленных лимфатических узлах (В. В. Серов, 1970).

Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатиче-

ских путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка явля-

ются метастазы в яичниках (метастазы Крукенберга). Некоторые авторы (Ф. И. Пожарийский,