V4 больных раком желудка субтотальную резекцию можно выполнять по методу Бильрот I.

Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не должен,

так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим

функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синдрома и др.

Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии.

Гастрэктомия. Гастрэктомией следует называть такую

операцию, при которои гистологическое исследование

препарата показывает наличие плоскоклеточного эпите-

лия пищевода по линии верхнего разреза и кишечного —

по линии нижнего разреза (рис. 89). Первая гастрэктомия

была успешно выполнена в 1897 г. Schlatter в клинике

Kronlein. Две подряд успешные гастрэктомии в России

были выполнены в Москве В. М. Зыковым в 1910 г. Гаст-

рэктомия чрезбрюшинным доступом производится при поражении тела желудка, суб-

кардиального отдела, тотальном поражении желудка без перехода на пищевод. При распро-

странении опухоли на пищевод операция выполняется трансторакальным доступом. Разрез в

седьмом или восьмом межреберье слева продолжается на переднюю брюшную стенку с пере-

162

сечением реберных хрящей. Этот доступ обеспечивает ревизию органов брюшной полости и

манипуляции в ней. При чрезбрюшинной гастрэктомии больного укладывают на спину с ва-

ликом, подложенным на уровне мечевидного отростка. Доступ — верхнесрединная лапарото-

мия, которая продолжается слева, обходя пупок.

В ряде случаев показано рассечение или резекция мечевидного отростка.

По вскрытии брюшной полости проводят тщательную ревизию и при отсутствии признаков

иноперабельности выполняют радикальную операцию. Подготовительные этапы к гастрэк-

томии не отличаются от таковых при субтотальной резекции. Мобилизацию желудка произ-

водят так же, как и при субтотальной резекции. После этого пересекают короткие желудочные

артерии ближе к паренхиме селезенки. В ряде случаев гастрэктомию целесообразно начинать

с мобилизации левой доли печени путем пересечения левой венечной связки и выделения пи-

щевода. Левую желудочную артерию перевязывают у места отхождения ее от чревной. После

окончания мобилизации и пересечения всех связок желудка петлю тощей кишки проводят че-

рез окно брыжейкп поперечной ободочной кишки для анастомоза с пищеводом. Пересекают

двенадцатиперстную кишку, ушивают ее по одному из описанных способов. В ряде случаев

прибегают к обратному порядку: сначала пересекают двенадцатиперстную кишку, отсекая от

нее желудок, и после перитонизации культи приступают к перевязке левой желудочной арте-

рии. Самым сложным и ответственным моментом гастрэктомии является наложение анасто-

моза с пищеводом. При формировании анастомоза следует стремиться не только к надежно-

сти швов, но и к обеспечению хорошей функции замыкания (взамен удаленной кардии) в от-

даленные сроки. Среди многочисленных методов соединения пищевода с кишкой, предло-

женных на протяжении столетней истории гастрэктомин, наиболее отвечает современным

требованиям янвагинационный анастомоз, предложенный Ф. Ф. Березки-ным (1940) и усо-

вершенствованный К. П. Цацаниди (1965) в клинике, руководимой В. И. Казанским. Проводя

сравнительную оценку различных пищеводно-кишечных анастомозов в эксперименте и кли-

нике и имея опыт около тысячи таких операций па протяжении 20 лет, клиники ОНЦ АМН

СССР пока не изменили своего мнения: любой тип пищеводно-ки-шечного анастомоза не га-

рантирует от развития недостаточности швов, рефлюкс-эзофагита и рубцового сужения. Од-

нако инвагипационный метод дает минимальное число подобных осложнений.

Анастомозы (вертикальные и горизонтальные), выполненные двухрядным швом в различ-

ных модификациях, дают максимальный процент недостаточности швов. Меньший процент

осложнений при инвагинационном пищесо дно-кишечном анастомозе зависит от того, что при

нем значительно отдален (на 2—3 см) первый ряд швов, проведенный через все слои, от вто-

рого ряда погружпых швов и плоскость соприкосновения мышечной стенки пищевода с се-

розной оболочкой кишки очень •большая, что предохраняет от развития инфекции в зоне ана-

стомоза и вокруг него и обеспечивает максимальную регенерацию. Погруженный в просвет

кишки анастомоз по типу конец в конец создает мощную складку, препятствующую забрасы-

ванию кишечного содержимого в пищевод, как в чернильнице-«непроливайке».

Перед наложением анастомоза необходимо оценить, достаточно ли мобилизован пищевод.

Должны быть пересечены оба блуждающих нерва у стенки пищевода как можно выше. Если

брюшной отдел пищевода короток или выявляется высокая опухолевая инфильтрация пище-

вода, возникает необходимость мобилизации пищевода по Савиных. Для этого, мобилизуют

левую долю печени путем пересечения печеночно-диа-фрагмальной связки и перемещают ее

вправо. Пересекают ножки диафрагмы и впереди от пищевода производят сагиттальную

днафрагмотомию. Диафрагма смещается вверх и обнажается нпжнегрудпой отдел пищевода.

Для анастомоза с пищеводом проведенную позадиободочно петлю тощей кишкп освобожда-

163

ют от брыжейки на расстоянии 3—4 см. Эта часть кишки будет участвовать в ипвагипации

будущего анастомоза. Отделить брыжейку от кишки необходимо для того, чтобы она не сдав-

ливала анастомоз. Кровоснабжение кишки, лишенной брыжейкп на таком протяжении, суще-

ственно не страдает. Кишку пересекают между двумя зажимами. Затем накладывают два

длинных шелковых шва между кишкой и пищеводом на задней стенке, отступя от края кишки

и линии предполагаемого пересечения пищевода на 2—3 см. Эти швы завязывают после ана-

стомозировапия пищевода с кишкой конец в конец. С их помощью осуществляется инвагина-

ция задней стенки анастомоза. После этого послойно пересекают пищевод:

сначала мышечную, а затем слизистую оболочку, отступя от наложенных инвагинационных

швов на 2—3 см. Накладывать зажим на пищевод нецелесообразно, так как он травмирует

рыхлую ткань пищевода. Введенный до операции зонд в пищевод гарантирует от затекания

содержимого пищевода в рану. Далее сшивают 5—6-узловыми шелковыми швами заднюю

стенку пищевода и кишки через все слои. Крайние швы вдевают в длинную режущую иглу,

которую проводят в просвет кишки и выкалывают на ее передней стенке на расстоянии 8—10

см от линии предполагаемого анастомоза. Это так называемые швы-держалки, потягивая за

которые в последующем будет осуществляться инвагинация анастомоза в кишку. Для погру-

жения необходимо выделить пищевод на протяжении 2—3 см. Более высокое выделение

стенки пищевода может нарушить кровоснабжение его в области анастомоза. Далее наклады-

вают 5—б узловых шелковых швов на переднюю стенку пищевода и кишки через все слои,

после чего однорядный пищеводно-кишечный анастомоз должен быть погружен в кишку так,

чтобы был укрыт весь выделенный отдел пищевода. Это создает максимальные условия для

сохранения кровообращения и регенерации. После этого приступают к инвагинации. Потяги-

вая за конец нитей-держалок, кишку надвигают на пищевод и завязывают два первых шва, на-

ложенных ранее на заднюю стенку. Далее накладывают аналогичные швы на боковые и пе-

реднюю стенку анастомоза. Швы следует накладывать в косом направлении с захватом про-

дольного и циркулярного мышечного слоя пищевода. Формируется межкишечный анастомоз

по Ру и анастомозированную с пищеводом петлю тонкой кишки фиксируют отдельными уз-

ловыми швами в окне брыжейки поперечной ободочной кишки на уровне межкишечного ана-

стомоза в косом направлении.

Механический шов пищеводно-кишечного анастомоза. Самым трудным и ответственным

этапом операции при гастрэктомии пли резекции кардии является создание анастомоза. Труд-

ность анастомозирования при этих операциях обусловлена значительной глубиной раны и

узостью угла наклонения оси операционного поля. Высокая летальность при гастрэктомии

чаще всего связана с несостоятельностью швов анастомоза. Это побудило хирургов искать

лучшие операционные доступы и совершенствовать методы анастомозирования. Разрешение

последней проблемы имеет длинную историю. Некоторые виды анастомозов были разработа-

ны экспериментально и не вошли в практику как непригодные. Пластические анастомозы не

получили широкого распространения. Можно считать, что в настоящее время большинство

хирургов применяют обычный двухрядный шов с укрытием анастомоза, кишечной петлей,

отказавшись от сложной техники (рис. 90, 91).

164

Рис. 90. Этапы наложения пищеводно-кишечного анастомоза.

1 — селезенка; 2 — желудок; 3- пищевод; 4 — брыжейка; 5 -диафрагма; 6 — тощая кишка;

7 — пищевод.

Принцип чем проще, тем лучше здесь себя оправдывает. Хочется особо подчеркнуть, что

очень важно при наложении швов анастомоза помнить об особенностях строения стенки

пищевода и питающих его сосудах.

Отдавая дань развитию современной медицинской техники, было бы неправильно не озна-

комить практического врача с аппаратом, позволяющим механически сшивать пищевод с

кишкой при гастрэктомии и с желудком при резекции кардии. С. И. Бабкиным, Т. В. Афанась-

евым, В. С. Касулниым, Т. В. Калининой и др. был сконструирован и изучен в эксперименте

аппарат ПКС, предназначенный для сшивания пшге-вода с кишкой скобками из тапталла или

кобальта. Шов ложится циркулярно в один ряд. Во время прошпвапия циркулярный нож

формирует просвет анастомоза. Аппарат применяется следующим образом (рис. 92). После

гастрэктомии и обработки культи двенадцатиперстной кишки подводят тощую кишку к месту

предполагаемого соустья. На края пищевода накладывают обвивной шов. На одной из петель

в области

будущего межкишечного шва соустья производят продольный разрез длиной 5 см, через ко-

торый в ее просвет вводят корпус аппарата впритык с участком стенки кишки, где должен

быть сформирован анастомоз.

165

Рис. 91. Гастрэктомия закончена.

1—диафрагма; 2—тощая кишка; 3—двенадцатиперстная кишка; 4—пищевод.

Рис. 92. Наложение пищеводно-кишечного анастомоза с помощью аппарата ПКС-25.

А — пищевод; Б —кишка.

В этом месте кишку прокалывают остроконечным скальпелем и через образованное отверстие

вводят шток с головкой. После введения головки в пищ,евод завязывают кисетный шов. Те-

перь головку и корпус аппарата сближают до полного соприкосновения тканей. Сильным сжа-

тием рукоятки до предела производят сшивание. Аппарат извлекают и накладывают межки-

шечное соустье. Пищевод и кишку сшивают дополнительными укрывающими швами.

Подобным же образом накладывают анастомоз пищевода с желудком при резекции кардии

чрезгрудным доступом. Шток вставляют через временно незашитую часть желудка.

В ОНЦ АМН СССР этот аппарат используется с 1960 г. при гастрэктомиях и резекциях кар-

дии.

Увлечение сшивающим аппаратом ПКС в настоящее время прошло. Опыт ОНЦ АМН

СССР, основанный на изучении результатов 200 радикальных операций с применением меха-

нического шва, показал, что этот тип анастомоза снижает число осложнений в ближайшие

дни после операции, но дает целый ряд серьезных осложнений в отдаленные сроки (рубцовые

сужения, рефлюкс-эзофагит), нередко требующих повторных операций.

Гастрэктомия с прямым эзофагодуоденоанастомозом. Еще на заре развития желудочной хи-

рургии некоторые хирурги производили гастрэктомшо с непосредственным соединением пи-

щевода с двенадцатиперстной кишкой (С. II. Федоров, Н. П. Тринклер, Brigham, Richardson,

Macdo-nald, и др.). В СССР первая успешная операция этого типа была выполнена в 1910 г. В.

М. Зыковым.

Интерес к эзофагодуоденостомии постепенно ослаб, что зависело от нечастой возможности

выполнения этой методики, С. С. Юдин, А. В. Мельников, А. Г. Савиных к этой операции от-

носились отрицательно.

Н. II. Блохип разработал метод эзофагодуодепоанастомоза (рис. 93—97), заключающийся в

следующем. После выделения желудка производят мобилизацию двенадцатиперстной;

кишки, для чего надсекают брюшину по ее горизонтальной и нисходящей части и путем тупо-

го разделения брюшины создают максимальную подвижность горизонтальной части двенад-

цатиперстной кишки. Мобилизуют и брюшной отдел пищевода. После иссечения желудка

концы пищевода и двенадцатиперстной кишки должны свободно накладываться друг па друга

166

на 3—4 см. Если этого не достигнуто, следует отказаться от эзофагодуоденоанастомоза и на-

ложить соустья между пищеводом и тощей кишкой.

Формирование эзофагодуодепоанастомоза производят следующим образом. Через мышеч-

ный слой пищевода и серозно-мышечный слой двенадцатиперстной кишки при их сближении

накладывают непрерывный шелковый шов крупными стежками. Они идут параллельно краю

пересеченного органа, при этом каждый новый вкол делают как можно ближе к месту преды-

дущего выкола. При такой технике сшивания каждый шов имеет форму трапеции, так что при

подтягивании концов нити происходит одновременно смыкание соединенных стенок и неко-

торое их растяжение.

Натягивая нить, накладывают циркулярно внутренний кет-гутовый шов на всю толщу пи-

щевода и двенадцатиперстной кишки. Теперь остается наложить непрерывный шов на перед-

нюю стенку анастомоза по описанной выше технике. Следует помнить, что, если первый шов

начинался с пищевода и заканчивался на кишке, то второй шов необходимо начать на кишке п

кончить на пищеводе. Концы нитей переднего и заднего шва надо натянуть, при этом сразу же

уходит, вворачи-ваясь внутрь, линия шва слизистой оболочки, одновременно. концы органов

плотно сближаются и вместе с тем расширяют просвет анастомоза. Концы нитей по обе сто-

роны анастомоза связывают друг с другом. При необходимости накладывают несколько до-

полнительных узловых швов.

Как показал опыт, непрерывный шелковый шов надежно соединяет стенки органов, преду-

преждая развитие рубцового сужения анастомоза.

Рис. 93. Шов Н.Н. Блохина наложен на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

Рис. 94. Внутренний шов пищевода и двенадцатиперстной кишки.

Рис. 95. Передний шов.

Рис. 96. Задний шов затянут.

Рис. 97. Анастомоз закончен.

Кроме того, он упрощает технику, а следовательно, ускоряет операцию.

167

В клинике ОНЦ АМН СССР гастрэктомия с прямым эзофа-годуоденоапастомозом при раке

желудка по методу Н. Н. Бло-хина была выполнена у 66 больных, причем у части из них было

значительное распространение процесса, о чем свидетельствует выполнение комбинирован-

ных операций у 25 больных: у 10 больных была дополнительно резецирована поджелудочная

железа, у 2— левая доля печени, у 4 — поперечная ободочная кишка, у 8 — брыжейка попе-

речной ободочной кишки и у одной больной — оба яичника в связи с наличием в них метаста-

зов. После операции умерли 13 больных (19%). Основной причиной летальности была несо-

стоятельность швов анастомоза (11 больных). Прожили 5 лет и более 10 больных, из них 4

прожили 8 лет.

Гастрэктомия с эзофагодуоденоанастомозом проводится в ОНЦ АМН СССР при строго ог-

раниченных показаниях, операция выполняется брюшным доступом; в большинстве случаев

без рассечения диафрагмы, но с соблюдением всех онкологических принципов удаления же-

лудка по поводу рака.

Гастрэктомия по Савиных. Операцию начинают с мобилизации левой доли печени, для чего

пересекают печс-ночно-диафрагмальную связку. После этого между двумя лигатурами нож-

ницами рассекают нижнюю диафрагмальную пену и на небольшом участке диафрагму. Через

образовавшееся отверстие заводят указательный палец, которым отслаивают и отодвигают

перикард. После этого диафрагму рассекают дополнительно на 6—8 см, пересекают обе диа-

фрагмальные ножки и оба блуждающих нерва. Благодаря широкой диафрагмо-круротомии

образованное в диафрагме отверстие вполне достаточно для мобилизации нижней трети пи-

щевода п наложения соустья в средостении. Освобождение желудка начинают с большой

кривизны, вначале в области дна перевязывают короткие сосуды, затем освобождают всю

большую кривизну с большим сальником, как было описано выше. Далее производят мобили-

зацию двенадцатиперстной кишки, ее пересечет к-' и закрытие. После перевязки левой желу-

дочной артерии у ге отхождепия от чревной артерии желудок опорожняют отсосем и поме-

щают под левый купол диафрагмы, чем создают лучший простор для формирования соустья.

Провпзорно выше и ниже предполагаемого анастомоза пищевод перевязывают марлевыми

полосками. Петлю тощей кишки для анастомоза проводят через отверстие в брыжейке попе-

речной ободочной кишки. На участке, предназначенном для апа-стомозирования, делают по-

перечный разрез через все слон и тут же его зашивают непрерывным швом. На кишку н пра-

вую боковую поверхность пищевода накладывают первый ряд швов, после чего рассекают

пищевод и снимают шов, наложенный ранее для предотвращения вытекания кишечного со-

держимого. Затем накладывают второй ряд швов на стенку пищевода и кишки. Переднюю

стенку анастомоза также сшивают двухрядным швом. Линию швов анастомоза прикрывают

приводящей петлей, фиксированной швами к пищеводу и диафрагме. При высоком сечении

пищевода эзофагоеюноапасто-моз А. Г. Савиных помещал в средостение без добавочного ук-

рытия. Межкишечным соустьем закапчиваются основные этапы гастрэктомии по этому мето-

ду.

Экстирпация резецированного желудка. При раке резецированного желудка выбор опера-

тивного доступа диктуется теми же соображениями, что н при раке неопсриро-ванпого же-

лудка. Применяют два основных доступа: чрезбрто-шинпый показан при опухолях без пере-

хода на абдоминальный отдел пищевода, комбинированный начинается с лапаро-томии, реви-

зии, мобилизации остатка резецированного желудка с анастомозом и пищевода. Затем выпол-

няют торакотомию, мобилизацию нижнегрудного отдела пищевода, удаление препарата и

формирование пищеводно-кишечного анастомоза. Чисто чресплевральный доступ при этих

операциях применяется редко пз-за трудности выяснения операбельности в связи с обширным

168

спаечным процессом. В ряде случаев при чрезбрю-шпнттом доступе и переходе опухоли на

пищевод операция мо-жег быть выполнена по методу А. Г. Савиных.

По вскрытии брюшной полости сразу же возникают значительные трудности, так как об-

ширные рубцовые сращения париетальной брюшины с сальником, поперечной ободочной

кишкой и печенью создают условия, при которых проникновение в свободную брюшную по-

лость сопряжено с определенными сложностями, а порой и опасностью. Для предотвращения

повреждения полого органа, возникновения кровотечения не следует вскрывать брюшину

там, где она наиболее рубцово изменена. С этой целью конец после рассечения отсепаровы-

вают в стороны, обнажают передний листок апоневроза прямых мышц живота и рассекают

его в продольном направлении, тупо расслаивают мышцу и, манипулируя тугим тупфером,

обнажают париетальную брюшину.

После того, как обнаружен участок брюшины, свободный от сращений, вскрывают брюш-

ную полость. Далее частично тупым путем отделяют припаянные петли кишок до тех пор, по-

ка весь конгломерат не окажется свободным от париетальной брюшины, со всех сторон. И

только после этого появляется возможность ревизии органов брюшной полости, при которой

необходимо основное внимание обратить на два момента:

распространенность опухолевого процесса (наличие метастазов и прорастания опухоли в ок-

ружающие органы) и технические детали первой операции. Повторные операции на желудке

после резекции по Бильрот I технически наиболее просты, в отличие от резекции по Бильрот