1946; Л. М. Шабад, 1947; Bittner, 1939, и др.). Имеются работы, свидетельствующие о наличии

большого количества фактора молока у самцов, однако рак молочных желез у них не встре-

чается. Если же самцам вводить эстрогены, то у них возникает рак молочных желез (Е. Е. По-

госянц; Shimkin, и др.). Однако наличия фактора молока недостаточно для возникновения ра-

ка молочных желез. Лишь при изменениях эндокринного статуса можно у подопытных жи-

вотных повысить или резко снизить частоту развития опухолей. Фактор молока у других ви-

дов животных и у человека до сих пор не установлен.

Значение фактора наследственности для развития рака молочной железы изучено недоста-

точно. Имеются сообщения о том, что среди близких родственниц больных этот вид злока-

чественных опухолей встречается чаще, чем другие. По данным С. А. Холдина (1962), Е. Б.

Полевой (1975), Winder, McMahon (1962) и др., рак молочных желез встречается иногда у не-

скольких сестер, матери и дочерей и т. д. Причины этих факторов неизвестны. Е. Б. Полевая

сообщает, что дочери женщин,. болевших раком молочной железы, заболевают этим же видом

опухоли в возрасте в среднем на 18 лет моложе, чем матери.

72

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Предопухолевые заболевания, на фоне которых возникает рак,. имеют различный характер и

объединяются под общим названием «мастопатия» или «фиброаденоматоз». Значение масто-

патии в развитии рака особенно четко выявляется в эксперименте. Какими бы факторами ни

вызывался рак молочных желез у подопытных животных (эстрогены, канцерогены, повторные

беременности без лактации, прижигание соска и пр.), возникновению опухолей предшествует

последовательная цепь изменений в железистых дольках. Если в процессе эксперимента изу-

чать состояние молочных желез последовательно, то вначале обнаруживаются гиперплазия

железистых долек, отек и разрастание внутридольковой соединительной ткани, затем разви-

ваются мелкие кисты, наступает расширение одних протоков, сдавление других разрастаю-

щейся соединительной тканью; затем эпителий кист начинает пролиферировать, причем про-

лиферация прогрессирует от простых (многослойная выстилка) до сложных структур (солид-

ные скопления, сосочковые разрастания п др.), которые могут расцениваться как предрако-

вые, и, наконец, выявляются резкая атипия пролиферирующего эпителия (укрупнение ядер,

изменение окраски, полиморфизм, уве -личение числа митозов), прорыв основной мембраны,

врастание эпителия в строму, т. е. малигнизация. Эти последовательные изменения в молоч-

ных железах подопытных животных соответствуют различным морфологическим и клиниче-

ским формам мастопатии (фиброаденоматоза) у женщин. Поэтому мас-топатия в настоящее

время рассматривается как предраковое заболевание. В литературе можно встретить много

терминов, обозначающих различные формы и стадии мастопатии (фиброаденоматоза) : мас-

тальгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Реклю, болезнь Минца, болезнь Шиммельбуша (бо-

лее 30 названий). Наиболее приняты в нашей стране термины «мастопа-тия» и «фиброадено-

матоз».

Клинически различают две формы мастопатии — диффузную и узловую. Такое разделение

удобно, так как при этих формах тактика врача должна быть различной.

Диффузная форма мастопатии — более ранняя стадия заболевания, которое обычно начина-

ется с появления болевых ощущений в молочных железах, наступающих за несколько дней до

начала менструаций. Боли могут иметь различный характер и интенсивность. Иногда они сла-

бые и мало отличаются от обычного предменструального набухания желез, испытываемых

многими здоровыми женщинами. Постепенно болевые ощущения становятся интенсивнее и

постояннее, возникают за неделю и ранее до начала менструаций и исчезают с их появлением.

В ряде случаев боли становятся очень интенсивными, иррадии-руют в руку, лопатку, болез-

ненно любое прикосновение или легкое надавливание на грудь. Больные теряют покой, обра-

щаются к врачам, думают о раке. Эта начальная стадия мастопатии выделяется в особую

группу, именуемую мастальгия (синонимы: мастодиния, мазоплазия, болезненная грудь и т.

д.).

Гистологические изменения при данной форме изучены недостаточно. Есть указания, что

при этой форме заболевания выявляются сосудистые расстройства, набухание железистых до-

лек, отек внутридольковой соединительной ткани. При пальпации желез на первый план вы-

ступают резкая болезненность и незначительное диффузное уплотнение. После начала менст-

руаций все эти явления исчезают. Встречается эта форма у женщин чаще в возрасте моложе

35 лет,

На следующих этапах заболевания болевой синдром становится слабее. Перед менструацией

еще сохраняются легкие боли, болезненность при пальпации ограничивается отдельными уча-

стками одной или обеих желез. При пальпации определяются участки уплотнений, без четких

границ, в виде тяжей, мелкой зернистости, огрубения железистых долек. Эти уплотнения оп-

73

ределяются чаще в верхненаружных квадрантах одной или обеих желез или в разных отделах

одной железы. При надавливании па соски из них появляются выделения различного характе-

ра (типа молозива, прозрачные, зеленоватые, бурые, кровянистые и др.).

Болезненные уплотнения в молочных железах и выделения из сосков усиливаются в пред-

менструальном периоде и уменьшаются с началом менструаций. Полного размягчения желез

после начала менструаций не наступает. При гистологическом исследовании в этой стадии

заболевания выявляется пестрая картина: гиперплазированные и атрофичные железистые

доль-

ки, расширенные протоки и ацинусы, мелкие кисты, разрастание и огрубение соединительной

ткани, коллагеноз, поля гиалиноза, очаги лимфоидной инфильтрации, участки нормального

строения железы.

Узловая форма мастопатии (локализованный фиброаденоматоз). Эта форма мастопатии

встречается чаще в возрасте старше 30 лет (средний возраст 38 лет). Уплотнения в молочных

железах, более четкие и постоянные по сравнению с диффузной формой, напоминают опу-

холь. Узловые уплотнения более четко определяются при исследовании больной в вертикаль-

ном положении, при пальпации кончиками пальцев и при захвате ткани между пальцами. В

положении больной лежа уплотнения теряют свои контуры, как бы исчезают в окружающих,

диффуз-но уплотненных тканях. При прижатии уплотнения ладонью к грудной стенке оно пе-

рестает определяться (отрицательный симптом Кенига). Не определяется также кожный сим-

птом. Эти признаки являются основными клиническими данными в дифференциальном диаг-

нозе узловой формы мастопатии и рака.

Узловые уплотнения в молочных железах могут быть одиночными или множественными,

выявляться в одной или в обеих железах. Кроме этих уплотнений, сохраняются признаки диф-

фузной мастопатии: грубая дольчатость, зернистость, тяжистость, болезненность вне узла и

выделения из сосков.

Гистологическое исследование молочных желез при узловой форме заболевания определяет

те же изменения, что и при диффузной форме, но в участках уплотнений, пальпируемых как -

опухоль, изменения выражены более резко. Здесь имеются более крупные кисты, видимые

невооруженным глазом, достигающие от нескольких миллиметров до нескольких сантимет-

ров в диаметре. Степень пролиферации эпителия в мастопатических узлах различна. Проли-

ферирующий эпителий становится многослойным, сплошными пластами выполняет кисты и

расширенные протоки или образует в них сосочковые разрастания. Эпителий еще сохраняет

однородный характер. В ряде случаев пролиферация эпителия выражена более резко, появля-

ется некоторая полиморфность, укрупнение ядер, увеличение числа митозов, может наблю-

даться прорыв мембраны и внедрение эпителия в окружающую строму. Такие изменения

классифицируются как облигатный предрак или начало рака. В последние годы эти изменения

обозначаются cancer in situ. Спорный вопрос: является ли эта стадия еще предраком или

должна быть отнесена к истинному раку? Мы, так же как А. П. Баженова, 3. В, Гольберт, счи-

таем эту форму облигатным предраком.

В зависимости от преобладания изменений в соединительной ткани и эпителии гистологи-

чески различают различные формы мастопатии: фиброзную, фиброзно-кистозную и желези-

стую, или дольковую.

В зависимости от степени пролиферации эпителия (при любой из указанных форм) разли-

чают простую и пролиферирующую формы заболевания. Пролиферативная форма мастопатии

относится к предраку, так как при ней наиболее часто наступает малигнизация.

Кроме перечисленных форм мастопатии, встречаются формы,, при которых патологический

процесс локализуется в крупных протоках, располагающихся вблизи соска и за ареолой. В

74

кис-тозно расширенных протоках возникают папилломатозные разрастания эпителия. Так как

эти образования располагаются поверхностно, они легко травмируются при сдавлении, легких

ушибах молочных желез, при этом происходят отрыв сосочко-вых разрастаний и микрокрово-

течения, появляются кровянистые или бурые выделения из сосков.

Описанная форма заболевания в литературе обозначается как кровоточащая молочная желе-

за (Blutende mammae), внутрипротоковая папиллома, болезнь Шимельбуша, болезнь Минца.

Когда папилломы расположены в крупных протоках, непосредственно за соском или арео-

лой, при пальпации молочных желез можно определить уплотнения в виде продолговатого

тяжа или округлого эластичного образования, при надавливании на которые появляются кро-

вянистые капельки всегда из одного и того же выводного протока на соске. Когда папилломы

развиваются в кистах и протоках, расположенных в более глубоких отделах железы, единст-

венным клиническим проявлением заболевания служат кровянистые или обильные серозные

выделения из соска. Лишь тщательная последовательная пальпация может выявить тот уча-

сток, при надавливании на который появляются выделения. В ряде случаев уточнить локали-

зацию патологического процесса помогает маммография. Папилломы протоков и кист могут

малигнизироваться, и их относят к предраку.

Фиброаденомы молочных желез. Некоторые патологи относят фиброаденомы к доброка-

чественным опухолям, другие — к узловым дисгормональным пролифератам. М. Ф. Глазунов

считал, что фиброаденомы не имеют капсулы, а то, что принимают за капсулу, является уча-

стком уплотнившейся окружающей соединительной ткани железы, среди которой эпители-

альные элементы погибли от давления разрастающейся фиброадеиомой. Заболевание встреча-

ется в более молодом возрасте, чем мастопатия, чаще у женщин моложе 30 лет, иногда у мо-

лодых девушек.

Фиброаденомы могут быть одиночными или множественными, располагаться в одной или

обеих железах, часто они сочетаются с мастопатией. При пальпации фиброаденомы определя-

ются как четко очерченный плотный округлый узел с гладкой поверхностью, свободно пере-

мещающийся в ткани железы при давлении на него. Реже фиброадепомы имеют крупнобугри-

стую поверхность. Консистенция их различна, но они всегда плотнее мастопатических узлов.

Кожа над узлами фиброаденом остается неизмененной.

Размеры фиброаденом различны: от очень маленьких, иногда определяемых лишь при мик-

роскопических исследованиях, до образований диаметром в несколько сантиметров. В неко-

торых случаях фиброаденомы растут быстро, достигают больших размеров, занимая большую

часть молочной железы, деформируя ее; при этом они хорошо видны в виде выступающего

опухолевого узла.

Гистологически различают несколько форм фиброаденомы:

интраканаликулярные -— с преобладанием разрастаний соединительной ткани, среди ко-

торой располагаются сдавленные протоки в виде эпителиальных ветвистых тяжей;

периканликулярные — с параллельным разрастанием соединительной ткани и эпителия, ко-

торый образует железистые трубочки, при этом выявляются расширенные протоки и кисты,

как при мастопатии;

листовидные (филлоидные) формы, которые растут быстро, достигают больших, иногда ги-

гантских размеров. На разрезе они имеют слоистое строение, напоминая листы сложенной

книги. При гистологическом исследовании выявляются разрастания соединительной ткани,

богатой клеточными элементами, железистые ходы и кисты, выстланные пролиферирующим

эпителием, участки иитраканаликулярных и периканаликулярных фиброаденом.

75

В тех случаях, когда фиброаденомы бедны стромой и в их структуре преобладает разраста-

ние железистого эпителия, она имеют название аденом. Для аденом характерны менее четкие

контуры, при пальпации они значительно мягче фиброаде-ном.

Фиброаденомы малигнизируются реже мастопатии — всего в 1—1,5% случаев. Возможно,

это связано с тем, что, обнаруживая плотный узелок в молочной железе, больные сразу идут к

врачу и легко соглашаются на операцию.

Лечение мастопатии. Развитие мастопатии часто происходит на фоне хронических воспа-

лительных процессов в половых органах и сопровождается функциональными расстройства-

ми нервной системы. Поэтому следует выявить фон, на котором развилось заболевание, и

проводить соответствующее лечение обнаруженных заболеваний гениталий, печени, функ-

циональных расстройств нервной системы, укреплять общее состояние. В ряде случаев про-

ведения этих мероприятий достаточно для исчезновения симптомов диффузной мастопатии.

При начальных стадиях мастопатии типа мастальгии под наблюдением опытного онколога

допустимо применение легких физиотерапевтических процедур: электрофореза йодида калия

или новокаина, ретромаммарной новокаиновой блокады. В этих случаях больным следует

дать советы о необходимости нормализовать половую жизнь, родить ребенка и кормить гру-

дью н& менее года. Однако эти лечебные мероприятия могут назначать лишь специалисты с

большим личным опытом.

При далеко зашедших стадиях диффузной мастопатии и в тех случаях, когда перечислен-

ные мероприятия не оказывают терапевтического эффекта, рекомендуется проведение лекар-

ственной или гормональной терапии.

Лечение витаминами проводится с целью улучшения функции печени, принимающей уча-

стие в инактивации избытка эстрогенов, который может наблюдаться при мастопатии. Реко-

мендуется применение витаминов A,В1 и Е в виде стандартных препаратов внутрь или в инъ-

екциях в течение 1—2 мес, иногда повторно.

Лечение микродозами йодида калия направлено на нормализацию лютеиновой функции

яичников, нередко сниженную при мастопатии в связи с наличием персистирующих фолли-

кулов,. фолликулярных кист яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор

йодида калия внутрь по 1—2 чайных ложки раз в день, длительно, до года. В период менст-

руации препарат не принимают. После отмены препарата в случае рецидива заболевания ле-

чение повторяют.

Лечение андрогенами направлено на снижение эстрогеннои активности яичников в тех слу-

чаях, когда она оказывается повышенной. Назначают тестостерона пропионат, инъекции про-

изводят через день внутримышечно в дозе 25 мг (0,5 мл 5% раствора). Лечение следует про-

водить на протяжении нескольких межменструальных периодов до получения стойкого тера-

певтического эффекта. Можно применять метилтестостероы пли метиландростендиол в таб-

летках (под язык) по 25 мг ежедневно (2 таблетки 2—3 раза в день — метилтестостерона пли